Безболезненное лечение пациентов, страдающих острым пульпитом, является одной из актуальных проблем в стоматологии [1]. По данным литературы, наиболее сложная задача для стоматологов-терапевтов — это достижение эффективной анестезии пульпы зуба, с чем связан большой процент неудач — от 30 до 80% [2, 3]. Отсутствие глубокой пульпарной анестезии приводит также к повышению тревожности пациента [4]. Низкая эффективность местной анестезии в такой клинической ситуации может быть связана как с противовоспалительными медиаторами, которые активируют периферические ноцицепторы, так и с повышенной активностью потенциал-зависимых натриевых каналов, что вызывает снижение чувствительности нервов к растворам местных анестетиков [5, 6]. В связи с этим существует большая потребность в различных способах повышения эффективности местного обезболивания, в том числе с помощью фармакологических препаратов, применяемых перорально и воздействующих на медиаторы воспаления. Одним из возможных путей решения этой задачи стало проведение превентивной анальгезии нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП) [7]. Эти анальгетики могут ингибировать выработку медиаторов воспаления, что оказывает значительное влияние на достижение эффективного местного обезболивания при острых пульпитах [8, 9]. Однако вопрос о том, является ли превентивная анальгезия НПВП эффективной, остается спорным. Клинические исследования, проводимые по этой тематике, представляют совершенно противоречивые результаты. В некоторых из них говорится, что применение НПВН в качестве превентивного анальгетика имело высокую эффективность [10, 11], а другие исследования продемонстрировали отсутствие положительного эффекта [12, 13].

Была показана эффективность использования новой диспергируемой формы препарата Кеторол Экспресс для устранения болевого синдрома после травматичных стоматологических вмешательств [14]. При этом продемонстрирована хорошая переносимость препарата, высокая скорость наступления и длительность обезболивающего эффекта, поэтому мы сочли целесообразным сформулировать цель нашего исследования как обоснование применения нестероидного противовоспалительного препарата Кеторол Экспресс в качестве превентивной анальгезии для повышения эффективности местной анестезии при лечении острых пульпитов на верхней и нижней челюстях.

Материал и методы

Российское многоцентровое рандомизированное двойное слепое исследование проводилось на базе государственных учреждений Москвы и Московской области с участием 128 человек, из них 76 (59,4%) женщин и 52 (40,6%) мужчин в возрасте от 18 до 50 лет. Средний возраст пациентов составил 37,4 лет. Критериями включения в исследование стали: совершеннолетние пациенты до 50 лет с диагнозом «К04.1 (острый пульпит)» без выраженной общесоматической патологии, подписавшие информированное добровольное согласие на участие в исследовании, отрицавшие прием НПВП за последние сутки, с низким уровнем ситуативной тревожности по шкале Спилбергера—Ханина. Критерии невключения: дети до 18 лет, пациенты с показателями АД выше 140/90 мм рт.ст., отказ от участия в исследовании, высокий уровень тревожности по шкале Спилберга—Ханина. Критерии исключения: пациенты, указавшие на непереносимость препарата Кеторол Экспресс, с общесоматической патологией в стадии декомпенсации, перенесшие инфаркт миокарда и инсульт, беременные женщины.

В зависимости от способа обезболивания пациенты были разделены на две группы. В 1-й группе (63 человека) за 15 мин до стоматологического вмешательства пациентам в качестве превентивной анальгезии назначали препарат Кеторол Экспресс в дозировке 20 мг и затем проводили местное обезболивание 4% раствором артикаина с эпинефрином 1:200 000. В данной группе 32 человека имели пульпит моляров верхней челюсти (группа 1А), 31 — нижней челюсти (группа 1Б). Во 2-й группе (65 человек) пациентам для обезболивания применяли только местную анестезию, 33 пациентам — на верхней (группа 2А) и 32 — на нижней челюсти (группа 2Б). В качестве препарата для местного обезболивания применяли 4% раствор артикаина с эпинефрином 1:200 000. Способ введения: для обезболивания моляров верхней челюсти — инфильтрационный, объем препарата 0,9—1,2 мл; для моляров нижней челюсти — проводниковый у нижнечелюстного отверстия, объем препарата 1,5—1,7 мл. Для повышения эффективности обезболивания в качестве дополнительных способов при лечении моляров верхней челюсти применяли внутрипульпарную анестезию в объеме 0,1—0,2 мл, а при лечении моляров на нижней челюсти — модифицированную пародонтальную анестезию в объеме 0,2—0,3 мл и внутрипульпарную анестезию в объеме 0,1—0,2 мл [15].

Оценку эффективности обезболивания проводили с помощью визуально-аналоговой шкалы, в результатах которой учитывается как мнение пациента, так и мнение врача (патент на изобретение №2645657) [16]. Также учитывали необходимость применения дополнительных способов местного обезболивания.

Всем пациентам до и после исследования проводилось измерение показателей артериального давления с помощью автоматизированного измерителя артериального давления и частоты пульса AND TM-2655P (Япония, регистрационное удостоверение №33703-12 от 26.06.12), что позволяло объективизировать оценку общего самочувствия пациента после обезболивания. Результаты исследований вносились в компьютеризированную деперсонифицированную базу для статистической обработки результатов с помощью программы IBM SPSS Statistic ver.24.

Результаты и обсуждение

В группе исследования 1А эффективность комбинированного обезболивания по мнению пациента составила 95±1,15%, по мнению врача — 96±1,13%, разницы во мнениях не выявлено, дополнительных способов анестезии не применяли.

Средний показатель систолического артериального давления (САД) до исследования в группе 1А составил — 129,67 [118; 138], диастолического (ДАД) — 82,78 [76; 87], частота сердечных сокращений (ЧСС) — 71,23 [68; 75]. После исследования показатели составляли: САД — 128,85 [123; 134], ДАД — 82,11 [78; 85], ЧСС — 72,32 [69; 74] (рис. 1). После анестезии и лечения пациенты оценивали общее самочувствие на 9,12 балла, врачи — на 9,51 балла.

В группе исследования 1Б после применения превентивной анальгезии и проводникового способа анестезии у нижнечелюстного отверстия эффективность обезболивания по мнению пациента составила 81±1,11%, по мнению врача — 83±1,32%. Однако у 11 (35,48%) пациентов этой подгруппы существовала необходимость внутрипульпарного введения местного анестетика, которая повысила эффективность анестезии до 93±1,23% по мнению пациента и до 95±1,01% по мнению врача. Средние показатели артериального давления до исследования составили: САД — 128,11 [121; 135], ДАД — 81,64 [76; 84], ЧСС — 86,54 [75; 89], после исследования: САД — 129,12 [125; 135], ДАД — 81,37 [78; 86], ЧСС — 83,14 [74; 87] (рис. 1). Пациенты оценивали общее самочувствие на 8,97 баллов, врачи — на 9,11 баллов.

В группе исследования 2А для обезболивания пульпы верхнечелюстных моляров у 9 (27,3%) пациентов эффективность обезболивания составила по мнению пациента 85±1,04%, а по мнению врача — 90±2,01%. Однако у 24 (72,7%) пациентов эффективность обезболивания составила, по их мнению, 71±1,31%, врач был согласен и оценил эффективность как 73±1,22%. Для безболезненного выполнения эндодонтического протокола существовала необходимость во внутрипульпарном введении анестетика, что привело к повышению эффективности до 85±1,21% по мнению пациента и до 93±1,11% по мнению врача. Показатели артериального давления до исследования в этой группе составили: САД — 131,45 [124; 136], ДАД — 81,98 [75; 84], ЧСС — 74,65 [72; 80], после исследования: САД — 128,15 [123; 132], ДАД — 79,88 [72; 83], ЧСС — 68,95 [64; 75] (рис. 1). Общее самочувствие пациенты оценивали на 8,52 балла, врачи — на 9,03 балла (рис. 2).

Рис. 1. Показатели артериального давления у пациентов во всех группах исследований.

Рис. 2. Оценка общего самочувствия пациентом и врачом по визуально-аналоговой шкале ВАШ после обезболивания и лечения.

В группе исследования 2Б при использовании проводникового способа обезболивания у нижнечелюстного отверстия при клинических признаках наступившей анестезии адекватное обезболивание при вмешательствах на пульпе зубов достигалось только с использованием дополнительных способов введения препарата. Эффективность обезболивания у 17 (53,13%) из 32 пациентов составила по их мнению 62±1,11%, а по мнению врача — 63±0,54%. Безболезненное вскрытие пульпы осуществить было невозможно, дополнительное введение местного анестетика модифицированным пародонтальным способом повысило эффективность до 73±1,34% по мнению пациента и 79±1,04% по мнению врача. Безболезненное выполнение эндодонтического протокола предусматривало внутрипульпарный способ введения препарата, и только после многоступенчатой анестезии с использованием двух дополнительных способов эффективность обезболивания повышалась по мнению пациента до 92±1,45% и до 96±0,3% по мнению врача. У 15 (46,87%) пациентов эффективность проводникового способа обезболивания составила 75±1,05% по мнению пациента и 79±1,01% по мнению врача, что позволяло вскрыть полость зуба. Но безболезненное лечение было возможно с использованием внутрипульпарной анестезии, в таких случаях эффективность анестезии составила 93±1,02% по мнению пациента и 96±0,11% по мнению врача. Показатели артериального давления в группе 2Б до исследования составили: САД — 128,77 [123; 136], ДАД — 79,18 [74; 83], ЧСС — 71,23 [69; 74], после исследования: САД — 131,77 [127; 134], ДАД — 78,32 [75; 81], ЧСС — 80,13 [78; 83] (рис. 1). Общее самочувствие пациенты оценивали на 8,41 балла, врачи — на 8,71 балла.

Результаты эффективности анестезии во всех группах исследования представлены в таблице.

Оценка эффективности используемого местного обезболивания по визуально-аналоговой шкале (ВАШ), %

Заключение

Проведенное исследование показало эффективность превентивной анальгезии препаратом Кеторол Экспресс в дозировке 20 мг (2 таблетки по 10 мг) за 15 мин до местной анестезии 4% артикаином с эпинефрином 1:200 000 пациентам с диагнозом «острый пульпит моляров верхней и нижней челюстей». Было показано, что комбинированное обезболивание позволяет при лечении острого пульпита моляров на верхней челюсти исключить, а при лечении острого пульпита моляров на нижней челюсти — значительно сократить дополнительные способы введения анестетика. Пациенты отмечали хорошее самочувствие и достаточную эффективность местной анестезии, мнение пациента и мнение врача почти полностью совпадали.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interests.