Наиболее частым трансверзальным нарушением, с которым приходится сталкиваться клиницистам, является проблема сужения зубных рядов и челюстей. В ортодонтии этот вопрос решается путем расширения зубных рядов. Для этого приходится использовать несъемные ортодонтические аппараты. При этом происходит вестибулярное смещение/отклонение боковых зубов. Ресурсы ортодонтического расширения определяются возможностями перестройки (пластичности) пародонта. В детском и подростковом возрасте эти возможности велики. У взрослых пациентов существенно расширяются показания к аппаратурно-хирургическому лечению. Обычно оперативное вмешательство проводится двумя способами:

— хирургически ассоциированное расширение неба [1];

— сегментная остеотомия верхней челюсти [2].

В первом случае щадящая срединная остеотомия предваряет дозированную дистракцию верхней челюсти. Расширению подвергаются боковые сегменты верхней челюсти. При тяжелых деформациях, когда помимо сужения верхней челюсти имеются и другие окклюзионные нарушения, для полной коррекции требуется второй хирургический этап.

Во втором случае расширение челюсти и ее пространственные перемещения проводятся одновременно. Такая операция более сложна, травматична, а реабилитация более длительна.

В настоящее время дискуссия вокруг стабильности расширения верхней челюсти каждым из способов является одной из наиболее интересных тем как в научной литературе, так и во время проведения крупных ортодонтических и хирургических форумов. Это объясняется противоречивостью данных, получаемых разными исследователями.

Как видно из изложенного, основной точкой приложения хирургических воздействий для решения данной задачи является верхняя челюсть.

Первые упоминания об идее коррекции трансверзальных окклюзионных нарушений за счет вмешательства на нижней челюсти, встреченные нами в литературе, датируются 1967 г. [3]. В последующем к этой идее возвращались разные авторы, но в основном это были описания отдельных клинических наблюдений [3, 4]. Мы обнаружили одну работу, обобщающую трехлетний опыт проведения операции у 16 пациентов, датированную 2015 г. [5].

В 2005 г. W. Arnett [2] — активный сторонник проведения сегментации на верхней челюсти для устранения ее сужения — поделился своим опытом в коррекции трансверзальных нарушений путем срединной остеотомии нижней челюсти. Смысл предложения состоит в выполнении срединной остеотомии — распила, выполняемого реципрокной пилой по средней линии нижней челюсти, и сближении сегментов в дистальных отделах. Это позволяет провести коррекцию трансверзального несоответствия (рис. 1). При этом в переднем отделе по нижнему краю подбородка достигается расхождение фрагментов — раскрытие щели остеотомии (рис. 2).

Рис. 1. Схема операции тройной остеотомии нижней челюсти.

Рис. 2. «Модельная» хирургия — моделирование конструктивного прикуса на гипсовых моделях челюстей: симулированы остеотомии нижней челюсти ретромолярно с двух сторон и по средней линии.

Достигнуты множественные окклюзионные контакты.

Материал и методы

По нашим данным, частота выполнения срединной остеотомии нижней челюсти в сочетании с ретромолярной остеотомией составляет 25%. Операция всегда начиналась с вмешательства (остеотомия и остеосинтез) в подбородочном отделе. Затем проводилась остеотомия в боковых участках. После выполнения остеосинтеза в ретромолярных отделах мы выкручивали шурупы и, контролируя пассивность сопоставления фрагментов, устанавливали шурупы повторно. В большинстве случаев отверстия первичного и повторного сверления не совпадали. Мы считаем это важнейшим фактором достижения корректных стабильных окклюзионных взаимоотношений в будущем — пассивность фиксации.

Не фиксировать фрагменты после срединного распила, по нашему мнению, категорически нельзя — в ходе проведения ретромолярной остеотомии при открывании/закрывании рта неминуемо будет рваться слизистая оболочка в переднем отделе, что ухудшит условия для заживления раны.

Техника операции. Доступом по нижнему своду преддверия выполняют поднадкостничную отслойку подбородочного отдела нижней челюсти до нижнего края. Распатором Причарда осуществляют отслойку прикрепленной десны в области уздечки нижней губы до вершины межзубного сосочка. Остеотомия может быть выполнена в двух вариантах: линейный распил строго по средней линии или ступенеобразный распил (рис. 3).

Рис. 3. Z-образная срединная остеотомия нижней челюсти: фрагменты адаптированы по окклюзионным контактам с использованием позиционера — 4, 5, выполнен остеосинтез двумя параллельными пластинами — 6.

Первый вариант прост и малотравматичен (рис. 4, а), второй — более сложен, но он позволяет получить больший контакт костных поверхностей, что улучшает условия для заживления кости и стабильности взаимного положения фрагментов (рис. 4, б).

Рис. 4. Контрольная ортопантомограмма.

а — в область диастаза в подбородочном отделе установлены костные блоки, взятые из ретромолярной области; б — Z-образный распил позволяет добиться большей стабилизации положения фрагментов относительно друг друга.

Остеосинтез в соответствии с распределением напряжений сжатия по Champi [4] должен проводиться двумя параллельными мини-пластинами: одна — на уровне нижнего края тела челюсти, вторая — на уровне верхушек корней зубов.

Ушивание раны начинают с наложения погружных швов на подслизистую основу.

В случае значительного несоответствия протяженности переднего отдела нижнего зубного ряда и альвеолярной дуги техника операции может быть изменена. При избытке места в зубном ряду (что характерно для микродентии и макрогнатии) выполняют остэктомию сегмента челюсти в области диастемы: двумя параллельными распилами ограничивают резицируемый фрагмент кости.

Клинический случай 1. Пациент Ф.А., 26 лет, направлен ортодонтом для консультации по поводу проведения реконструктивной операции ввиду выраженного мезиального прикуса. Согласован общий план лечения: проведено перераспределение зубов по зубному ряду — создана одна большая диастема (рис. 5).

Рис. 5. Общий план лечения: перераспределение зубов по зубного ряду — создана одна большая диастема.

Под эндотрахеальным наркозом выполнена симулированная одномоментная операция: двусторонняя ретромолярная остеотомия нижней челюсти и срединная остэктомия, скользящая гениопластика (выдвижение; рис. 6). Получен хороший эстетический и функциональный результат.

Рис. 6. Симулированная операция под эндотрахеальным наркозом.

а — двусторонняя ретромолярная остеотомия нижней челюсти и срединная остэктомия, скользящая гениопластика (выдвижение); б — удаление костного фрагмента симфиза; в — на завершающем этапе ортодонтической коррекции получены надежные множественные окклюзионные контакты: зубные ряды консолидированы (7 мес после операции).

Ортодонтическая поддержка при планировании такого вмешательства предполагает смещение боковых зубов в латеральном направлении с созданием одной большой диастемы. Во время операции осуществляют сближение боковых сегментов либо за счет протягивания дуги в пазах брекетов, либо путем распиливания дуги по средней линии и фиксации брекетов на центральных резцах жидкотекучим композитом в новом положении.

Клинический случай 2. Пациентка Р.А., 25 лет, направлена ортодонтом после ортодонтической подготовки для проведения реконструктивной операции ввиду выраженного мезиального прикуса (рис. 7, а, б).

Рис. 7. Мезиальная окклюзия у пациентки Р.А., 25 лет.

а, б — после ортодонтической подготовки для проведения реконструктивной операции; в—г — получен хороший эстетический результат, ортодонтический результат стабилен (ретенция 6 мес).

Проведена двучелюстная остеотомия: выдвижение верхней и дистализация нижней челюстей. Для коррекции чрезмерной декомпенсации нижнего зубного ряда по трансверзали выполнена срединная остеотомия нижней челюсти: боковым фрагментам придан наклон в язычном направлении. Созданы надежные окклюзионные контакты (рис. 7, в—г).

В послеоперационном периоде мы всегда использовали межчелюстные скелетные эластики, фиксируемые за винты-фиксаторы. Эластики (диаметр — 4,8 мм, усилие — 3/16 унции) не исключают возможность открывания рта, но ограничивают его амплитуду. Распределение нагрузки на скелетную опору позволяет избежать дестабилизации пародонта.

Результаты и обсуждение

Во всех случаях проведения операции срединной остеотомии/остэктомии нами получены хорошие стабильные результаты. Мы полагаем, что не последнюю роль в получении такого стабильного результата имеют торсионные силы, воздействующие на боковые фрагменты и наклоняющие боковые зубы язычно. Таким образом, физиологически смещение фрагментов присходит в желаемом направлении.

Сроки реабилитации (ношения эластиков) были удлинены нами на 1—2 нед по сравнению с традиционной двусторонней ретромолярной остеотомией по Dal Pont (5—6 нед против 4 нед). Учитывая наличие дополнительной линии остеотомии (причем остеотомии в наиболее неблагоприятном с точки зрения регенерации участке — в области симфиза), мы «профилактически» удлиняли период ограничения амплитуды движений нижней челюсти.

Вопрос стабильности в научной литературе традиционно связывают с так называемой «жесткостью» остеосинтеза. Как отмечалось ранее, в большинстве случаев мы проводили остеосинтез двумя параллельными мини-пластинами. В двух случаях были использованы реконструктивные пластины (толщина 3,2 мм, диаметр шурупов 2,7 мм). Такой остеосинтез также оказался надежным [5].

В литературе нам встретились исследования по использованию для фиксации фрагментов двух стягивающих шурупов, расположенных параллельно в подбородочком отделе [6]. У нас нет собственного опыта выполнения такого вида синтеза, но представляется, что дискуссия по этому вопросу сродни полемике W. Arnett, придерживающегося принципа пассивной фиксации двумя параллельными мини-пластинами при ретромолярной остеотомии, с приверженцами жесткой бикортикальной фиксации [2]. Однако с одним серьезным отличием: стягивающий шуруп рассчитан на создание компрессии в области остеотомии. В связи с этим стабильная фиксация фрагментов с диастазом невозможна. При этом, как показали наши наблюдения, именно такое движение, как правило, осуществляется при срединной остеотомии. Отказ от использования стягивающих шурупов — это наша принципиальная позиция.

В тех случаях, когда пациенту требовалась не только срединная остеотомия/-эктомия, но и костно-пластическая гениопластика, мы начинали операцию с горизонтального распила для перемещения подборочного фрагмента. После этого выполняли вертикальную остеотомию и осуществляли фиксацию половин нижней челюсти в заданном положении. После этого выполняли остеосинтез мобилизованного нижнего края подборочного отдела.

В тех случаях, когда сопоставление фрагментов было не очень плотным, синтез включал две параллельные мини-пластины, расположенные горизонтально, и два бикортикальных шурупа, ориентированных вертикально.

При плотном соприкосновении костных поверхностей и надежной их стабилизации мы применяли облегченный вариант фиксации — 1 мини-пластина и 4 семнадцатимиллиметровых бикортикальных шурупа, фиксирующих подбородочный фрагмент (по два в каждую половину челюсти). По сути, подбородочный фрагмент выступал в качестве импровизированной пластины, фиксированной четырьмя шурупами (рис. 8) [7—9].

Рис. 8.Синтез двумя параллельными мини-пластинами.

а, б — 1 мини-пластина и 4 семнадцатимиллиметровых бикортикальных шурупа, фиксирующих подбородочный фрагмент.

Важный вопрос — состояние пародонта в зоне остеотомии по средней линии. Проведение распила в непосредственной близости от корней зубов и повреждение верхушки межзубной перегородки потенциально могли бы послужить причиной возникновения локализованного пародонтита и рецессий в области центральных резцов. Эти опасения даже послужили поводом для разработки рекомендаций по специальной ортодонтической подготовке нижнего зубного ряда к срединной остеотомии [6, 10, 11]. Смысл рекомендации состоит в фиксации брекетов с гиперкоррекцией по ангуляции, что приводит к большему латеральному отклонению корней центральных резцов. Это облегчает остеотомию и уменьшает риск повреждения корней. Мы в своей практике не прибегали к этому приему. Обязательное условие, ставившееся нами перед ортодонтом — устранение конвергенции корней зубов. В настоящее время при использовании реципрокных пил нет необходимости в увеличении межзубного расстояния более физиологических параметров.

Еще один аспект, способный существенно влиять в будущем на распространении срединной остеотомии как метода лечения трансверзальных нарушений — проявление дисфункции височно-нижнечелюстного сустава (ДВНЧС) и прогрессирование артроза (кондилярной резорбции) в послеоперационном периоде. Мы не сталкивались с такой проблемой в нашей выборке. Более того, мы полагаем, что при проведении дополнительного распила нижней челюсти вероятность возникновения внутрисуставных нарушений уменьшается. Это связано с тем, что распиленная по средней линии нижняя челюсть становится, с точки зрения биомеханики, более «эластичной». Такая конструкция в меньшей мере способна вызывать компрессию элементов сустава со всеми вытекающими из этого последствиями.

В одном случае мы наблюдали замедленную консолидацию фрагментов, что было обнаружено после изготовления временной мостовидной конструкции (пациенту проводилась хирургически-протетическая схема реабилитации). Это потребовало ревизии зоны вмешательства и создания нового кровяного сгустка. По прошествии 2 мес, когда было достоверно установлено отсутствие подвижности, пациенту проведено окончательное протезирование. Особенность этого клинического случая состояла в том, что перемещение фрагментов в конструктивные окклюзионные взаимоотношения сопровождалось расхождением костных фрагментов. Возникший диастаз заполнялся свободно пересаженными костными фрагментами, взятыми из компактной пластинки ретромолярной области. Очевидно, что такие пациенты нуждаются в более пристальном внимании.

Заключение

Срединная остеотомия/-эктомия нижней челюсти является эффективным методом коррекции трансверзальных нарушений.

Эта операция показана в следующих случаях:

— при одно- или двустороннем перекрестном прикусе;

— при расширенном нижнем зубном ряде;

— при несоответствии протяженности нижних зубной и альвеолярной дуг (нижняя макрогнатия, микродентия, сверхкомплектные зубы, выраженная диастема);

— при асимметричных деформациях тела нижней челюсти.

Важное условие — срединная остеотомия должна дополняться остеотомиями в боковых отделах. В стандартной ситуации это двусторонняя ретромолярная остеотомия.

Обязательным условием для проведения такой операции является достаточный периметр переднего сегмента верхнего зубного ряда (от клыка до клыка). Это необходимо для сохранения должной глубины сагиттального и вертикального резцового перекрытия в конструктивном прикусе, что служит важнейшим фактором стабильности получаемого результата. Для этого зачастую на предоперационном этапе в переднем отделе требуется установка раскрывающих пружин (обычно между боковым резцом и клыком) для создания трем. После операции пружины убираются и происходит закрытие (или уменьшение) трем до создания плотных режуще-бугорковых окклюзионных контактов.

В случае необходимости из одного доступа могут быть симультанно выполнены срединная остеотомия и скользящая гениопластика.

Техника нижнечелюстной сегментации в отличие от сегментарной остеотомии верхней челюсти проще, реабилитация быстрее, а результаты стабильнее.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.