Хронический генерализованный пародонтит (ХГП) является многофакторным заболеванием, при котором неадекватное взаимодействие между иммунным ответом хозяина и различными группами микроорганизмов приводит к разрушению тканей, поддерживающих зуб [1—5].

В связи с этим при лечении воспалительных заболеваний пародонта необходимо использование антибактериальной, иммуномодулирующей и противовоспалительной терапии. В настоящее время в качестве антибактериального средства доказана эффективность использования метронидазола, активное действие которого проявляется против анаэробных бактерий, принимающих активное участие в возникновении пародонтита. В последние годы на рынке появился препарат «Эплан» на основе гликолана, обладающий противовоспалительной, антимикробной, обезболивающей активностью. Доказан его ранозаживляющий, бактерицидный, дегидратирующий и регенераторный эффект [2, 6—9]. В связи с этим мы предложили использование данного препарата в местном лечении ХГП.

Особое внимание при лечении ХГП заслуживает назначение препаратов общего действия. Проведенные исследования доказывают эффективность применения различных кальцийсодержащих препаратов, что связано с коррекцией нарушений гомеостаза костной ткани при пародонтите. Обнаружена связь между пародонтитом и системным остеопорозом [3, 6, 10, 11]. На сегодняшний день актуальным является использование препарата на основе алендроната, одного из наиболее эффективных и подробно изученных антирезорбтивных лекарственных средств из группы бисфосфонатов, в сочетании с альфакальцидолом, представителем препаратов витамина D, в лечении системного остеопороза [4, 11]. В связи с вышеизложенным мы посчитали целесообразным включить данные препараты в схему лечения ХГП. Вместе с тем для определения показаний к назначению обоснованной комплексной этиопатогенетической индивидуальной терапии агрессивных форм пародонтита необходимо проведение дополнительных диагностических мероприятий, в том числе исследование динамики маркеров метаболизма костной ткани.

В связи с этим целью нашего исследования явилось изучение динамики показателей метаболизма костной ткани в процессе лечения ХГП.

Материал и методы

Работа выполнена на базе стоматологической поликлиники, университетской клиники, кафедры терапевтической стоматологии, кафедры фармацевтической химии и фармакогнозии Приволжского исследовательского медицинского университета.

Нами было обследовано 78 человек в возрасте от 27 до 55 лет, 10 из которых были практически здоровы и составили контрольную группу. Остальным 68 пациентам с ХГП средней и тяжелой степени тяжести был составлен комплексный план лечения, включающий консультацию стоматолога-ортопеда, стоматолога-хирурга, эндокринолога, травматолога-ортопеда, гинеколога. Диагноз ставился на основании классификации МКБ-10. На терапевтическом приеме проводили профессиональную гигиену полости рта, обработку пародонтальных карманов с использованием ультразвуковой системы Vector, промывание 0,05% раствором «Хлоргексидина». Для рациональной гигиены все пациенты использовали зубную пасту Пародонтакс Комплексная защита. В зависимости от медикаментозной терапии пациенты были разделены на 4 группы по 17 человек в каждой:

1-я группа: в пародонтальные карманы закладывали кашицу, состоящую из 250 мг метронидазола и 1 мл дистиллированной воды. Общее лечение включало назначение препарата «Кальцемин» в дозировке по 1 таблетке 2 раза в день в течение 3 мес.

2-я группа: в пародонтальные карманы закладывали кашицу, состоящую из 250 мг метронидазола с 5—7 каплями препарата «Эплан». Общее лечение включало назначение препарата «Кальцемин» в течение 3 мес.

3-я группа: в пародонтальные карманы закладывали кашицу, состоящую из 250 мг метронидазола и 1 мл дистиллированной воды. Общее лечение включало назначание алендроната (по 1 таблетке 70 мг 1 раз в неделю) и альфакальцидола (по 1 капсуле 1 мкг ежедневно) в течение 3 мес.

4-я группа: в пародонтальные карманы закладывали кашицу, состоящую из 250 мг метронидазола с 5—7 каплями препарата «Эплан». Общее лечение включало назначение алендроната (по 1 таблетке 70 мг 1 раз в неделю) и альфакальцидола (по 1 капсуле 1 мкг ежедневно) в течение 3 мес.

Все группы были сопоставимы по полу, возрасту, анамнестическим данным, первичному стоматологическому статусу, наличию соматических заболеваний.

На участие в исследование было получено информированное согласие всех пациентов. Критерии исключения из исследования: наличие тяжелой соматической патологии (целиакия, сахарный диабет, заболевания почек и печени) в стадии декомпенсации, иммунодефицитные состояния, острые инфекционные заболевания, онкологические заболевания, беременность, лактация, постменопауза, алкогольная и наркотическая зависимость, курение, отказ от участия в исследовании.

Для оценки эффективности терапии оценивалась клиническая картина и проводилось биохимическое исследование ротовой жидкости до лечения, на 3-й и 7-й день лечения, через 1, 3, 6 и 12 мес после лечения, а также лабораторные показатели крови до лечения и через 1, 3, 6 и 12 мес после лечения.

Для оценки клинической картины использовали: индекс гигиены (ИГР-У, J. Green, J. Vermillion, 1964), папиллярно-маргинально-альвеолярный индекс (PMA) в модификации C. Parma (1960), измерение глубины пародонтальных карманов. Биохимическое исследование ротовой жидкости включало определение активности щелочной фосфатазы (ЩФ), кальция общего, фосфора, которое проводили фотометрическим методом. Лабораторное исследование крови включало определение неорганического фосфора с использованием прибора «Miura One» (I.S.E. group, Италия), набор реактивов «Фосфор-Ново»; определение общего кальция фотометрическим методом; определение ионизированного кальция методом проточного ион-селективного электрода; определение активности ЩФ в сыворотке крови, которое проводили кинетическим методом с использованием набора «Щелочная фосфатаза — Новожидкая форма», а также определения уровня остеокальцина на анализаторе IMMULITE 2000.

Обработка данных производилась с помощью статистического пакета STADIA, а также статистического пакета надстройки Microsoft Excel (2010 г.). Различия между сравниваемыми выборками считали достоверными при p≤0,05.

Результаты и обсуждение

Неудовлетворительная гигиена рта была обнаружена у 98% пациентов с ХГП до лечения (ИГР-У=3,00 (2,33–3,33) балла), что является одним из основных факторов развития данной патологии. Лечебные мероприятия привели к снижению индекса гигиены во всех группах (p<0,001), однако в группах, где применялся «Эплан», показатели ИГР-У через 1 мес лечения были достоверно ниже, чем в других группах (p<0,001), и сохранялись на таком уровне на протяжении всего периода исследования.

Анализ клинической картины обследуемых выявил наилучшие результаты в четвертой группе пациентов. Уже на следующий день после начала лечения отмечалось снижение кровоточивости десен и болевых ощущений.

У пациентов 2-й и 4-й групп через 3 дня регистрировалось заметное снижение индекса РМА (с 63,1±1,9 до 30,5±1,7 и с 65,6±1,7 до 33,3±1,6 соответственно), тогда как в 1-й и 3-й группах отмечалась лишь небольшая тенденция к уменьшению данного показателя (рис. 1). К 7-му дню лечения индекс РМА значительно снизился и в этих группах, однако оставался достоверно выше (p<0,01), чем во 2-й и 4-й группах, причем в 4-й группе значения данного показателя приблизились к контрольным (15,3±1,7 и 11,6±1,2, соответственно) и сохранялись на этом уровне в течение всего срока наблюдения. Это свидетельствует о более быстром снижении воспаления в тканях пародонта при использовании препарата «Эплан» по сравнению с традиционной схемой лечения, а также более длительной ремиссии при использовании препарата «Эплан» на фоне применения алендроната и альфакальцидола.

Рис. 1. Динамика индекса РМА на различных сроках лечения пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом.

Первичное биохимическое исследование ротовой жидкости у пациентов с ХГП выявило повышение уровня кальция общего, фосфора неорганического и ЩФ по сравнению с контрольной группой (p<0,001). Во все сроки наблюдения регистрировались разнонаправленные сдвиги уровня изучаемых показателей. В результате сочетанной терапии препаратами на основе гликолана, алендроната и альфакальциола наблюдались наиболее выраженные изменения, при которых через 12 мес наблюдения биохимические показатели ротовой жидкости соответствовали контрольным значениям, что свидетельствовало о наилучшем результате при лечении пациентов с ХГП.

При исследовании активности ЩФ ротовой жидкости было отмечено ее повышение во всех группах пациентов с ХГП до лечения по сравнению с контрольной группой (рис. 2), что связано, по-видимому, с наличием воспаления и активными деструктивными процессами в тканях пародонта.

Рис. 2. Динамика уровня щелочной фосфатазы в ротовой жидкости на различных сроках лечения у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом.

Результаты изменения ЩФ ротовой жидкости представлены на рис. 2, где можно проследить достоверное (p<0,001) снижение данного показателя уже через 7 дней во 2-й и 4-й группах (12,9±0,31 и 10,6±0,27 соответственно), что связано с местным воздействием «Эплана», которое привело к более быстрому стиханию воспалительных процессов. Дальнейшее повышение уровня ЩФ через 3 мес, вероятно, связано с активизацией местного иммунитета, усилением деятельности остеобластов и восстановлением костной ткани, поскольку клинически в этот период было зарегистрировано снижение воспаления в тканях пародонта (рис. 1). Через 12 мес в 4-й группе зарегистрировано достоверное (p<0,001) снижение данного показателя (16,5±0,32) и приближение его к контрольным значениям (15,3±0,87), тогда как в других группах уровень ЩФ был достоверно выше (p<0,001).

Содержание кальция и фосфора в крови у пациентов с ХГП находилось в пределах нормы, однако уровень общего кальция был достоверно ниже (p<0,001), чем в контроле, а показатели ионизированного кальция и фосфора — достоверно выше (p<0,001). Повышение общего кальция регистрировалось на всех сроках наблюдения во всех группах, но через 6 мес в 3-й и 4-й группах его уровень не отличался от контрольных значений (1,26±0,024 для 3-й группы и 1,24±0,017 для 4-й группы), тогда как в других группах оставался ниже контроля (p<0,001) в течение всего периода исследования. Уровень ионизированного кальция повысился во всех группах через 1 мес лечения, а через 3 мес концентрация кальция и фосфора снизилась, при этом в группах, где применялся алендронат и альфакальцидол значения ионизированного кальция не отличались от контроля через 6 мес (p>0,05), а фосфора — через 12 мес.

Изменение активности ЩФ крови в различные сроки наблюдения представлены на рис. 3, на котором заметно, что первоначальный уровень данного показателя во всех группах пациентов с пародонтитом достоверно выше по сравнению с контрольной группой.

Рис. 3. Динамика уровня щелочной фосфатазы в крови на различных сроках лечения пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом.

За все время наблюдения в 1-й и 2-й группах не было выявлено достоверной динамики данного показателя. В 3-й и 4-й группах через 3 мес лечения было зарегистрировано достоверное повышение (p<0,01) активности ЩФ крови (259±4,38 и 263±3,91 соответственно), а через 6 мес ее достоверное снижение (p<0,001) и приближение к контрольным значениям, такая картина сохранилась и через 12 мес лечения.

Результаты исследования, представленные на рис. 4, указывают на повышение (p<0,001) уровня остеокальцина до лечения во всех группах пациентов по сравнению с контролем.

Рис. 4. Динамика уровня остеокальцина в крови на различных сроках лечения пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом.

Увеличенный уровень ЩФ и остеокальцина в крови пациентов с пародонтитом до лечения по сравнению с контрольной группой свидетельствует об активном костном метаболизме, при котором, однако, снижена скорость минерализации костной ткани (рис. 3, 4).

Через 3 мес лечения уровень остеокальцина достоверно увеличился в 3-й и 4-й группах (49,3±6,12 и 47,3±4,87 соответственно), а в 1-й и 2-й группах отмечалась тенденция к его росту. Таким образом, результаты исследования продемонстрировали увеличение показателей костеобразования через 3 мес лечения, в период активизации остеобластов на фоне применения препаратов алендронат и альфакальцидол.

Через 12 мес уровень остеокальцина в 3-й и 4-й группах достиг уровня контрольных значений (21,8±5,23 и 19,8±6,16 для 3-й и 4-й групп, соответственно и 18,6±5,58 для контрольной группы), что достоверно (p<0,01) ниже, чем в 1-й и 2-й группах (31,2±5,17 и 26,6±4,86 соответственно). Это свидетельствует, очевидно, о нормализации процессов костеобразования и минерализации на фоне лечения с применением алендроната и альфакальцидола.

Таким образом, в процессе исследования в основной группе уже на 3-й день лечения отмечалось клиническое улучшение, через 3 мес наблюдения была зарегистрирована активизация процессов остеогенеза и минерализации костной ткани, а через 12 мес нормализация уровня маркеров метаболизма кости, что связано с местным применением препарата «Эплан» и назначением препарата на основе алендроната и альфакальцидола.

Заключение

Медикаментозная терапия пародонтита с использованием препарата «Эплан» и препаратов на основе алендроната и альфакальцидола способствует системной минерализации костной ткани, более раннему снижению воспалительных процессов в тканях пародонта, длительной и стойкой ремиссии заболевания.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.