Во время лечения кариеса зубов и его осложнений врачи-стоматологии могут сталкиваться со сложностями в получении высоких показателей эффективности обезболивания [1—5]. Основными требованиями к применяемым способам местного обезболивания является высокая эффективность при минимальном объеме вводимого препарата. Все большую популярность приобретают так называемые пародонтальные способы обезболивания — интралигаментарная и модифицированная пародонтальная анестезии (ИЛА и МПА, соответственно). Интрасептальную анестезию трудно отнести к популярной среди стоматологов — сложный анатомический доступ в области моляров, необходимость наличия специальной иглы для проведения транскортикальной инъекции создают определенные трудности в применении этого метода.

Использование ИЛА также предусматривает наличие специального оборудования и учет противопоказаний, к которым относятся патология пародонта и эндокардит в анамнезе [6, 7].

МПА представляет собой создание депо местноанестезирующего раствора в области зубодесневого сосочка [8, 9]. Однако следует учитывать, что введение местнообезболивающих препаратов в ткани пародонта приравнивается к внутрисосудистому введению [10—11], несмотря на малый объем вводимого препарата и низкого риска развития токсической реакции. Довольно высоким (50—97%) остается показатель бактериемии при проведении пародонтальных способов обезболивания [10, 13—15].

Также следует принять во внимание, что использование местнообезболивающих препаратов на основе 4% артикаина, обладающего выраженной диффузионной способностью, позволяет использовать пародонтальные способы анестезии в качестве основных способов при лечении кариеса и его осложнений [16, 17], а также при подготовке зубов к ортопедическому лечению [18].

В научном сообществе последние десятилетия активно обсуждается вопрос об используемой концентрации эпинефрина в препаратах 4% артикаина в пользу препаратов с меньшей концентрацией без ущерба для эффективности местной анестезии.

Цель исследования — анализ критериев прогнозирования эффективности и безопасности применения пародонтальных способов обезболивания при лечении кариеса зубов.

Материал и методы

В исследовании приняли участие 78 пациентов: 41 женщина и 37 мужчин в возрасте от 25 до 56 лет с диагнозом «кариес дентина». До начала исследования всем пациентам проводили сбор анамнеза с помощью автоматизированной программы. В исследовании принимали участие пациенты с кариесом дентина без патологии пародонта и без выраженной общесоматической патологии с низким уровнем ситуативной тревожности по шкале Спилбергера—Ханина, подписавшие информированное согласие на участие в исследовании. Критериями невключения были: пациенты, не достигшие совершеннолетия и старше 56 лет, наличие у пациентов высокого уровня интенсивности кариеса с неудовлетворительным уровнем гигиены полости рта, а также с необходимостью лечения заболеваний пародонта. Критерии исключения составили: общесоматическая патология в стадии декомпенсации, бактериальный эндокардит в анамнезе, инфаркт миокарда и инсульт, беременность. Обезболивание проводили с помощью ИЛА и МПА 4% раствором артикаина с различными концентрациями эпинефрина. Для определения эффективности и безопасности планируемого обезболивания был использован способ оценки местной инъекционной анестезии пульпы зуба (патент на изобретение №2579420 от 10.04.16), включающий в себя определение электровозбудимости пульпы зуба (аппарат «ИВН-01 Пульптест-ПРО», Россия) и метод лазерной допплеровской флуометрии (аппарат ЛАКК-02 НПП «ЛАЗМА», Россия). Регистрировали показатели до анестезии, через 5, 10, 15, 30, 60 мин после анестезии, а также через сутки и 7 сут.

В зависимости от способа местной анестезии все пациенты были распределены на две группы: в первой группе применяли ИЛА, состоящую во введении 0,06—0,18 мл раствора в периодонтальную щель зуба. Во второй группе применялась модифицированная пародонтальная анестезия [9].

В исследование были включены препараты: 4% раствор артикаина без вазоконстриктора («Артикаин», ЗАО «Бинергия»), с содержанием эпинефрина 1:100 000 («Артикаин с адреналином форте», ЗАО «Бинергия»), с содержанием эпинефрина 1:200 000 («Артикаин с адреналином», ЗАО «Бинергия») и с концентрацией 1:400 000, который получали путем комбинации двух зарегистрированных на территории РФ карпулированных препаратов: 4% раствора артикаина без вазоконстриктора («Артикаин», ЗАО «Бинергия») и 4% раствора артикаина с вазоконстриктором 1:200 000 («Артикаин с адреналином» ЗАО «Бинергия») в равном объеме.

Безопасность используемой анестезии определяли непрерывным контролем показателей гемодинамики пациента: АД, ЧСС, сатурации крови кислородом (монитор «ARMED») до анестезии и в течение 60 мин после. Через сутки и через неделю у пациента проводили однократное измерение указанных показателей. Лечение пациентов проводилось после исследования.

Результаты

Средние исходные значения функциональных показателей пульпы исследуемых зубов составили: электровозбудимость — 7,21±0,42 мкА; микроциркуляция — 2,67,±0,04 Пм. В нашем исследовании изменение показателя микроциркуляции выражалось в относительных единицах — в процентах снижения от начального значения.

Динамика показателей электровозбудимости пульпы зубов при использовании 4% раствора артикаина без эпинефрина показала, что увеличение до максимальных значений происходит с 1-й по 5-ю минуту исследования: 73,44±2,31 мкА (p<0,05) при применении ИЛА и 78,18±3,17 мкА (p<0,05) при МПА. Показатели микроциркуляции снижались на 20,30% при ИЛА и на 28,24% при МПА. Возвращение функциональных показателей пульпы к начальным значениям происходит к 60-й минуте исследования.

Статистически значимых изменений показателей артериального давления, насыщения крови кислородом, частоты сердечных сокращений при применении 4% раствора артикаина без эпинефрина не выявлено.

Динамика электровозбудимости пульпы зубов при проведении обезболивания 4% раствором артикаина с концентрацией эпинефрина 1:400 000 показала увеличение показателей и достижение максимальных значений с 1-й по 5-ю минуту исследования: до 78,03±3,03 мкА (p<0,05) при ИЛА и до 92,01±2,92 мкА (p<0,05) при МПА. Показатели микроциркуляции снижались и достигали своего минимума в те же временные интервалы и соответствовали 27,24% при ИЛА и 53,63% при МПА. Безопасность проводимого обезболивания подтверждается как отсутствием изменений показателей гемодинамики пациента, так и восстановительными процессами в пульпе исследуемых зубов к первым суткам у всех пациентов, принимавших участие в исследовании. Планируемая анестезия характеризуется как эффективная с 1-й по 10-ю мин при всех исследуемых способах анестезии.

При проведении обезболивания 4% артикаином с эпинефрином 1:200 000 показатели электровозбудимости пульпы зубов достигали максимальных значений, превышающих 100 мкА, с 1-й по 5-ю минуту исследования как при ИЛА, так и при МПА. Показатели микроциркуляции снижались и достигали своего минимума в те же временные интервалы и соответствовали 54,14% при ИЛА и 61,15% при МПА. Планируемая анестезия характеризуется как эффективная с 1 по 20 мин при МПА и с 1 по 30 мин для ИЛА. Безопасность их использования подтверждается как результатами мониторирования гемодинамики пациента (отсутствие статистически значимых изменений), так и восстановительными процессами в пульпе исследуемых зубов к седьмым суткам для всех участников исследования.

При проведении обезболивания 4% артикаином с эпинефрином 1:100 000 данные показатели электровозбудимости пульпы зубов также увеличивались и достигали максимальных значений, превышающих 100 мкА, с 1-й по 5-ю минуту исследования при ИЛА и МПА. Показатели микроциркуляции снижались и достигали своего минимума в те же временные интервалы и составили 69,29% при ИЛА и 73,56% при МПА, соответственно. Тенденция к восстановительным процессам в пульпе зуба определяется с 60-й минуты исследования. Полного возвращения к исходным показателям микроциркуляции пульпы исследуемых зубов с кариесом дентина к конечной точке исследований (седьмым суткам) не происходило как при использовании ИЛА (в 44,44% случаев), так и при проведении МПА (27,77% случаев), показатель микроциркуляции оставался сниженным от 1,14 до 3,83%, соответственно.

Статистически значимых изменений показателей артериального давления, насыщения крови кислородом, частоты сердечных сокращений при применении 4% артикаина с эпинефрином 1:100 000 выявлено не было.

Выводы

Анализ критериев прогнозирования эффективности и безопасности исследуемых пародонтальных способов (МПА и ИЛА) местного обезболивания при лечении кариеса зубов показал высокую эффективность и безопасность анестезии при всех исследуемых способах с использованием 4% артикаина с эпинефрином 1:200 000. Повышение концентрации эпинефрина в препарате 4% артикаина до 1:100 000 не приводит к повышению эффективности анестезии, лишь увеличивает длительность обезболивания с сохраняющимся снижением показателей микроциркуляции пульпы исследуемых зубов до 7 сут. Из исследуемых пародонтальных способов МПА наиболее проста в исполнении, не требует специализированного оснащения и может быть рекомендована к использованию в амбулаторной стоматологической практике при лечении зубов по поводу кариеса и его осложнений.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.