В настоящее время микробная флора рассматривается как важнейший «орган» гомеостаза организма, оказывающий влияние на физиологию и морфогенез человека. Микробиота рта, в которой представлено более 700 видов различных микроорганизмов, представляет собой важную часть микробиоты человека [1, 2]. Видовой и количественный состав микрофлоры рта достаточно постоянен. Однако существует ряд условий, при которых состав микробного сообщества может изменяться, вызывая дисбаланс. Изменения микробиоты рта всегда вторичны и наблюдаются при заболеваниях слизистой оболочки рта [3], хроническом генерализованном пародонтите [4], множественном кариесе и его осложнениях [5], плохой гигиене рта, адентии [6], наличии ортопедических и ортодонтических [7] конструкций и др. Кроме того, важную роль в развитии дисбаланса микробной флоры отводят соматической патологии [8], стрессу [9], характеру питания, вредным привычкам [10], воздействию неблагоприятных экологических факторов, применению антибактериальных препаратов, гормонотерапии, химиотерапии [11] и др.

Среди факторов, влияющих на успех лечения многих стоматологических заболеваний, важнейшее место занимает гигиенический уход за ртом. В настоящее время помимо зубной пасты для ежедневного ухода за ртом широко используют ополаскиватели [12]. В состав многих ополаскивателей входят активные компоненты, оказывающие специфическое действие на твердые ткани зубов, слизистую оболочку рта и пародонт, а также широко распространенные антисептики в различных концентрациях, например, хлоргексидина биглюконат, цетилпиридин хлорид и триклозан [13]. Эти средства обладают выраженной антимикробной активностью, однако их длительное и бесконтрольное использование приводит к подавлению не только патогенной, но и сапрофитной микрофлоры, что может способствовать развитию дисбиоза, резистентности к данным антисептикам [14—16] и, кроме того, выработке резистентности к антибиотикам [17], таким образом снижается эффективность лечения и оказывается негативное влияние на процессы заживления.

В последние годы появился специально разработанный инновационный ополаскиватель для рта (производитель «Schulke&Mayr», Германия), содержащий антисептик октенидина дигидрохлорид (ОКТ) в концентрации 0,1%, что позволяет использовать его в качестве средства для гигиенического ухода за ртом [18]. В настоящее время этот ополаскиватель не имеет аналогов, ОКТ в отличие от хлоргексидина, бензалкония хлорида и мирамистина принадлежит к другому классу химических веществ — биспиридинаминам. ОКТ — катион-активное химическое соединение, в своей молекуле содержит два катион-активных центра, не взаимодействующих друг с другом благодаря тому, что они разделены длинной алифатической гидрокарбоновой цепью (10 групп CH₂; рис. 1) [19]. Данная структурная особенность объясняет чрезвычайно высокую и продолжительную биоцидную активность, которая связана с взаимодействием ОКТ со структурами стенок бактериальных клеток и клеточных мембран патогенов, что приводит к их разрушению и гибели [20]. ОКТ имеет широкий спектр активности, эффективен против бактерий, вирусов, простейших и грибов [21—26], не всасывается через слизистую оболочку рта, не проникает в кровеносное русло, оказывает остаточное действие, может применяться как у взрослых, так и у детей [27].

Рис. 1. Химическая формула октенидина дигидрохлорида.

Цель исследования — изучение влияния ополаскивателя для рта с ОКТ на микробиом рта.

Материал и методы

Исследования по оценке эффективности действия на микробиом рта ополаскивателя с ОКТ проводили на кафедре терапевтической стоматологии ФГБОУ ДПО РМАНПО МЗ РФ в два этапа.

На первом этапе в исследовании приняли участие 20 стоматологов (1-я группа) в возрасте от 25 до 65 лет с санированной полостью рта, без патологии слизистой оболочки рта, без выраженных соматических заболеваний. Микробиологическое исследование проводили трижды. Первое исследование проводили утром натощак (исходное исследование). Последующие исследования осуществляли через 3 и 24 ч после однократного полоскания рта раствором с ОКТ — 15 мл в течение 30 с.

На втором этапе исследования была сформирована 2-я группа из 20 человек в возрасте 35—65 лет. В эту группу были включены только те обследуемые, у которых в первоначальном посеве были выявлены изменения микробиоты рта (наличие и увеличение титра Staphylococcus aureus, Enterococcus faecalis, Candida albicans, Enterobacteriae). Ополаскиватель с ОКТ в этой группе применяли в домашних условиях, полоскали рот после чистки зубов в течение 7 дней утром и вечером по 15 мл раствора в течение 2 мин. Микробиологическое исследование проводили трижды. Первое — до начала применения ополаскивателя утром натощак (исходное исследование). Повторное исследование осуществляли через 7 дней после ежедневного двукратного полоскания. Третье исследование проводили через 7 дней после отмены ополаскивателя, т.е. через 14 дней с начала исследования.

Материалом для исследования служила ротовая жидкость, полученная путем смыва со слизистой оболочки рта 10 мл фосфатного буферного раствора. Идентификацию выделенных штаммов осуществляли по общепринятой методике с применением автоматического баканализатора WalkAway («Siemens», США).

Количественные показатели основных представителей микробиоты рта были следующими (норма): Streptococcus spp. 10^6—7 КОЕ/см³; Lactobacillus spp. 10^3—4 КОЕ/см³; Staphylococcus aureus 0, Staphylococcus epidermidis 10² КОЕ/см³; Enterococcus spp. 10^3—4 КОЕ/см³; Enterobacteriae 0; дрожжеподобные грибы рода Candida 10² КОЕ/см³; Haemophillus spp. 10^5—6 КОЕ/см³; Neisseria spp. 10^5—6 КОЕ/см³; другие условно-патогенные бактерии 0.

В исследовании оценивали соотношение между нормальной микробной флорой рта и микрофлорой, которую расценивали как патогенную или нетипичную для рта. Результаты выражали в степени выраженности дисбиотических изменений по классификации В.В. Хазановой (1996) [28], в которой различают 4 степени тяжести дисбактериоза.

Классификация дисбактериоза рта по В.В. Хазановой (1996)

Для оценки субъективных ощущений при использовании ополаскивателя для рта с ОКТ была разработана анкета, в которой участники исследования отмечали органолептические свойства ополаскивателя (табл. 1).

Таблица 1. Анкета по оценке органолептических свойств ополаскивателя с ОКТ

Результаты

В 1-ю группу были включены 20 стоматологов в возрасте 25—65 лет, из них 18 человек без выраженной соматической патологии, в анамнезе у 2 человек — компенсированные заболевания желудочно-кишечного тракта и сердечно-сосудистой системы. При осмотре полость рта у всех санирована, у 3 искусственные металлокерамические коронки, у 1 — ортопедические конструкции с опорой на имплантаты; отмечались заболевания пародонта в стадии ремиссии, заболеваний слизистой оболочки рта не выявлено. У всех обследуемых отмечали хороший уровень гигиены.

При исходном исследовании состояние нормобиоза отмечено только у 10% (2 человека), в большинстве случаев отмечен дисбиотический сдвиг — 50% (10 человек), дисбактериоз I—II степени тяжести — у 30% (6 человек) и дисбактериоз II—III степени — у 10% (2 человека; рис. 2). Следует подчеркнуть, что при этом никто из обследуемых не предъявлял жалоб. У лиц в возрасте 25—30 лет (10 человек) выявлено состояние нормобиоза (2 человека) и дисбиотический сдвиг (8 человек) за счет наличия S. aureus и снижения количества нормофлоры, в частности, Lactobacillus spp. У лиц в возрасте 35—65 лет (10 человек) отмечали более выраженные изменения микробиоты рта — дисбактериозы различной степени тяжести за счет отсутствия Lactobacillus spp., наличия S. aureus, Enterobacteriae и C. albicans.

Рис. 2. Состояние биоценоза рта в 1-й группе до и после полоскания раствором с ОКТ.

Через 3 ч после однократного полоскания раствором с ОКТ число лиц с состоянием нормобиоза увеличилось до 30%, дисбиотический сдвиг был определен у 40, число участников исследования с дисбактериозом I—II степени тяжести уменьшилось до 20%.

Через 24 ч после полоскания состояние нормобиоза было отмечено уже у 40%, дисбактериоз I—II степени тяжести не определялся, а число пациентов с дисбиотическим сдвигом составило 50%. Число пациентов с более тяжелой формой дисбактериоза II—III степени тяжести на протяжении суток не изменялось (см. рис. 2).

Результаты исследования микробиоты рта у пациентов 1-й группы до и после полоскания раствором с ОКТ представлены на рис. 3 и в табл. 2.

Рис. 3. Микробиота рта у пациентов 1-й группы до и после полоскания раствором с ОКТ (n=20).

Таблица 2. Частота выделения микроорганизмов рта у пациентов 1-й группы до и после полоскания раствором с ОКТ

Так, в 1-й группе после однократного полоскания рта раствором с ОКТ микробиота рта восстанавливается. Отмечается тенденция к увеличению количества Lactobacillus spp., St. epidermidis, Haemophillus spp. Количество St. epidermidis восстановилось до нормы в 100% случаев. Количество Streptococcus spp., Neisseria spp. через 3 ч сокращается, но через сутки практически полностью восстанавливается. Следует отметить недостаточное количество Lactobacillus spp. (менее 10² КОЕ/см³ или полное отсутствие) у всех обследованных до применения ополаскивателя с ОКТ и увеличение их количества через сутки после применения. Отмечается эффективность в отношении S. aureus, число пациентов, у которых он был выделен, через 24 ч уменьшилось в 2 раза. Кроме того, отмечается эффективность раствора с ОКТ в отношении грибов рода Candida: через 3 ч число пациентов, у которых они были выявлены, сократилось в 2 раза, однако через сутки титр C. albicans восстанавливался.

Установлено, что после однократного полоскания рта раствором с ОКТ общее количество выделенных микроорганизмов снижается: если до применения полоскания было выделено 86 штаммов, то через 3 ч — всего 48. Через 24 ч после полоскания количество выделенных микроорганизмов практически восстановилось до первоначального. Это может быть связано не только с механическим удалением микроорганизмов во время полоскания рта, но и с антимикробным действием ополаскивателя с ОКТ. Частота выделения отдельных представителей микробиоты значительно колебалась. Если до начала исследования количество Streptococcus spp. составило 20,9%, Lactobacillus spp. — 2,3% от числа выделенных штаммов, то через сутки их количество возросло до 33,3 и 50% соответственно, что, безусловно, является положительным фактором. Отмечено снижение уровня выделения S. aureus с 18,6 до 10%. Что касается воздействия полоскания на грибы рода Candida, то оно было менее выражено, и через сутки их количество восстановилось до исходного. В целом отмечена положительная динамика микробиоты рта после однократного применения ополаскивателя с ОКТ (см. табл. 2).

Исследование показало, что в отсутствие жалоб и субъективных ощущений у большинства обследуемых были определены изменения состояния микробиоты рта со значительным уменьшением количества представителей нормальной микрофлоры и увеличением количества патогенных видов микроорганизмов. Изменения показателей нормобиоза более выражены у пациентов в возрасте от 35 до 65 лет и носят характер дисбактериоза. Однократное полоскание раствором с ОКТ не приводит к подавлению нормальной микрофлоры рта и улучшает состояние биоценоза рта. Однако восстановление через сутки титра C. albicans предполагает разработку рекомендаций по более длительному применению полоскания как по времени ополаскивания рта, так и по частоте его применения.

На втором этапе исследования была сформирована 2-я группа из 20 человек в возрасте 35—65 лет, у которых в первоначальном посеве были выявлены изменения микробиоты рта (наличие и увеличение титра S. aureus до 10⁴, E. faecalis, C. albicans 10²—10³, Enterobacteriae). Только у 3 человек отмечены жалобы на чувство жжения, неприятный привкус и запах изо рта, остальные 17 жалоб не предъявляли. В анамнезе у 2 человек имелись компенсированные заболевания желудочно-кишечного тракта и сердечно-сосудистой системы, остальные участники исследования были без выраженной соматической патологии. Во время исследования никакие лекарственные препараты обследуемые не принимали. При осмотре: полость рта у всех санирована, у 5 имелись искусственные металлокерамические коронки, у 1 — ортопедические конструкции с опорой на имплантаты; отмечали заболевания пародонта в стадии ремиссии, патологических элементов на слизистой оболочке рта не было выявлено. У всех обследуемых отмечен хороший уровень гигиены.

При исходном исследовании у 50% обследованных был диагностирован дисбактериоз I—II степени тяжести, у 8 человек дисбиотический сдвиг и у 2 — дисбактериоз III степени тяжести (рис. 4).

Рис. 4. Состояние биоценоза во 2-й группе до и после полоскания раствором с ОКТ.

После 7-дневного применения ополаскивателя с ОКТ состояние биоценоза рта улучшилось у большинства пациентов: у 10 (50%) отмечался нормобиоз, в эту группу перешли 7 человек с исходным дисбиотическим сдвигом и 3 человека из группы с дисбактериозом I—II степени. Значительно (с 50 до 15%) уменьшилось число пациентов с дисбактериозом I—II степени тяжести. Дисбактериоз II—III степени тяжести не определялся.

На 14-й день (7-й день после отмены ополаскивателя) дисбактериоз II—III степени тяжести не выявлен. У 5 (25%) человек диагностирован дисбактериоз I—II степени тяжести. Число пациентов с нормобиозом снизилось на 10% (см. рис. 4).

В целом отмечалось улучшение состояния микробиоценоза рта по микробиологическим показателям. Результаты исследования динамики микробиоты рта у пациентов 2-й группы до и после полоскания раствором с ОКТ представлены на рис. 5 и в табл. 3.

Рис. 5. Микробиота рта у пациентов 2-й группы до и после полоскания раствором с ОКТ (n=20).

Таблица 3. Частота выделения микроорганизмов рта у пациентов 2-й группы до и после полоскания раствором с ОКТ

У пациентов 2-й группы после 7-дневного курса применения ополаскивателя с ОКТ выявлено полное исчезновение патогенных видов микроорганизмов: S. aureus, грибов рода Candida и Enterobacteriae. Отмечалось сокращение общего количества нормальной микрофлоры, в то же время установлено повышение частоты выделения Lactobacillus spp., что, безусловно, является важным и позитивным моментом (см. рис. 5). Все пациенты с первоначальными жалобами отметили улучшение состояния, уменьшение чувства жжения и постороннего привкуса, исчезновение неприятного запаха изо рта, появление чувства свежести во рту. Через 14 дней отмечено некоторое восстановление патогенных видов (S. aureus, грибов рода Candida), но показатели были почти в 2 раза меньше, чем при исходном исследовании (см. рис. 5). Количество Lactobacillus spp. осталось прежним, почти полностью восстановилась нормальная микрофлора. Никто из пациентов не предъявлял жалоб, отмечалось улучшение состояния.

После 7-дневного применения ополаскивателя общее количество микроорганизмов снизилось до 66 штаммов. К 14-му дню наблюдения количество микроорганизмов увеличилось на ¹/₃, но было меньше, чем при исходном исследовании. Отмечались положительная динамика восстановления и сохранения нормофлоры, а также исчезновение представителей семейства энтеробактерий, патогенного стафилококка и грибов рода Candida (см. табл. 3). Исследование через 7 дней после завершения курса применения ополаскивателя с ОКТ свидетельствуют о частичном восстановлении содержания S. aureus и C. albicans. Однако их доля была значительно ниже, чем при первичном исследовании (рис. 6).

Рис. 6. Частота выделения Staphylococcus aureus, Lactobacillus spp., Enterobacteriae и грибов рода Candida у пациентов 2-й группы до и после полоскания раствором с ОКТ (n=20)

В ходе исследования были изучены и оценены органолептические показатели ополаскивателя с ОКТ после однократного применения в 1-й группе и в течение 7-дневного полоскания во 2-й группе. Ополаскиватель с ОКТ представляет собой прозрачную бесцветную жидкость, имеет выраженный вкус и запах перечной мяты. Все участники исследования отметили приятный мятный вкус и чувство свежести во рту сразу после использования ополаскивателя. Результаты, полученные при обработке данных анкет по оценке органолептических свойств, представлены в табл. 4.

Таблица 4. Результаты анкетирования по оценке органолептических свойств ополаскивателя с ОКТ (n=40)

Все пациенты 1-й группы при однократной процедуре не испытывали неприятных ощущений во время полоскания рта. Во 2-й группе чувство жжения испытывали 10 человек. Жжение ощущалось в различных участках слизистой оболочки рта: на спинке и боковых поверхностях языка, щеках, в подъязычной области. Жжение было непродолжительным и в течение нескольких секунд после окончания полоскания самостоятельно проходило. У 4 человек из 2-й группы после вечернего полоскания ощущалась горечь во рту ночью и утром после пробуждения. Можно предположить, что это связано с уменьшением количества слюны в связи с возрастными изменениями в слюнных железах и наличием соматической патологии.

Заключение

Результаты исследования свидетельствуют о более высокой частоте изменений микробиоты рта, чем это принято считать. Изменения нормобиоза более выражены у пациентов в возрасте 35—65 лет. Значительное увеличение количества патогенных микроорганизмов часто не сопровождается субъективными ощущениями или жалобами. В исследовании наглядно показана эффективность применения ополаскивателя для рта с октенидина дигидрохлоридом, в том числе для нормализации микробиоты рта. Однократное применение ополаскивателя приводит к снижению высеваемости количества патогенных видов микроорганизмов, таких как Staphylococcus aureus, Candida albicans, Enterobacteriae. Семидневный курс применения ополаскивателя с октенидина дигидрохлоридом способствовал улучшению ситуации во рту, что выражалось не только в снижении высеваемости патогенных и нетипичных для рта видов микроорганизмов, но и в снижении частоты определения состояния дисбактериоза I—III степени тяжести и переходом его в более легкую степень. Важным фактором является отсутствие у ополаскивателя негативного воздействия на нормальную микробную флору рта. Нами отмечено восстановление нормофлоры, в частности, Lactobacillus spp., у пациентов, у которых при исходном исследовании они не были обнаружены. Это может быть связано с угнетением роста патогенных видов микроорганизмов, которые занимают экологические ниши лактобактерий и стрептококков. Полученные результаты позволяют рекомендовать использование ополаскивателя с октенидина дигидрохлоридом для широкого применения в стоматологической практике при лечении различных патологических состояний рта, включая кандидоз и дисбактериоз.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Сабанцева Е.Г., Авраменко Е.А.

Сбор и обработка материала — Сабанцева Е.Г., Дмитриева Н.А., Авраменко Е.А., Иванова Е.В., Ежова Е.Г., Почивалин В.П.

Написание текста — Сабанцева Е.Г., Дмитриева Н.А., Авраменко Е.А.

Редактирование — Сабанцева Е.Г., Авраменко Е.А.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.