Оформление медицинской карты стоматологического больного (МКСБ) является основным критерием качества медицинской помощи в соответствии с приказом Минздрава России от 10.05.17 №203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи», поэтому заполнению первичной медицинской документации уделяется особое внимание. Федеральным законом от 21.11.11 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (п. 4, ст. 22) закреплено право любого гражданина России на получение в доступной форме информации, содержащейся в медицинской карте. В рамках экспертиз качества медицинской помощи и при осуществлении судебно-медицинских экспертиз (СМЭ) обязательной оценке подлежит добросовестность отношения врача-стоматолога к своим должностным обязанностям по оформлению МКСБ установленного образца, а при судебных разбирательствах карта становится важнейшим доказательством по делу [1].

По мнению правозащитных организаций, дефекты заполнения медицинских карт можно интерпретировать как нарушение важнейших прав пациента на получение достоверной информации и возможности проведения независимой медицинской экспертизы [2].

Однако квалифицированное оформление МКСБ — инструмент защиты не только пациента, но и врача. Исследования показывают увеличение числа дел, касающихся некачественной стоматологической помощи за 2013—2017 гг. в 3,2 раза [3] и формирование ситуации, когда в делах стоматологической направленности удовлетворяется 60% исковых требований пациентов (по данным за 2013—2017 гг.) [4]. При этом в делах, связанных со стоматологической хирургической помощью (СХП), в 2013—2017 гг. определены самые высокие назначаемые судом выплаты по отношению к стоимости услуги, поскольку они в 92 раза превышали стоимость хирургического лечения [5]. Все эти факты обосновывают необходимость дальнейшей проработки вопросов, связанных с ведением первичной медицинской документации.

Цель исследования — определение статуса медицинской карты стоматологического больного как доказательной базы при судебно-медицинских экспертизах.

Материал и методы

Исследование качества заполнения МКСБ на амбулаторном хирургическом приеме проводилось в 2017—2019 гг. в медицинских организациях разных форм собственности в городах России (Самара, Нижний Новгород, Москва) и республике Абхазия (Сухуми) по специально разработанной анкете, учитывающей полноту записей и их соответствие нормативным требованиям [6]. Всего анализу подвергнуто 1530 МКСБ.

Для определения значимости нарушений при оформлении МКСБ проведен анализ 117 СМЭ ГБУЗ Москвы «Бюро судебно-медицинской экспертизы Департамента здравоохранения города Москвы» и ФГБУ «Российского центра судебно-медицинской экспертизы» Минздрава России за 2013—2017 гг.

Определение рисков и последствий некачественного заполнения МКСБ стоматологами-хирургами проведено по материалам 1314 судебных дел, касающихся некачественного оказания стоматологической помощи за 2013—2017 гг., расчеты проведены по 432 делам, в которых имелись претензии к качеству оказания СХП.

Результаты и обсуждение

Анализ качества ведения медицинской документации на амбулаторном хирургическом приеме показал вариабельность показателей по регионам и медицинским организациям. В табл. 1 приводятся средние данные по всем регионам, которые демонстрируют, в каком процентном соотношении заполняются различные разделы МКСБ, с точки зрения возможности обоснования тактики врача.

Таблица 1. Сведения о результатах заполнения МКСБ медицинских организаций РФ разной форм собственности

Определено, что ни одна из позиций, кроме общей информации о пациенте, не была заполнена в 100% случаев. Такой важный пункт, как «жалобы пациента» были заполнены только в 73,0±1,13% случаев. Внешний осмотр описывался в 23—27% медицинских карт. Клинические методы обследования (перкуссия, пальпация, зондирование) применялись в 33,4±1,20% случаев. Диагноз был указан только в 93,2±0,64% карт, что в остальных случаях явилось грубейшим нарушением нормативных требований. В 10,9±0,80% записей отсутствовала подпись лечащего врача.

Определение влияния качества ведения МКСБ на возможность осуществления СМЭ и реализацию механизмов защиты врачей-стоматологов при обвинениях в совершении преступлений в профессиональной сфере проводилось с анализом количественного и качественного состава вопросов для врачей-экспертов. Наиболее часто встречались вопросы о соблюдении стандартов и клинических рекомендаций (p=0,81), наличии дефектов и недостатков лечения (p=0,69) и наличии причинно-следственной связи между наступившими неблагоприятными последствиями и лечением (p=0,57).

Для формирования аргументированных ответов на вопросы о соблюдении стандартов и наличии нарушений при оказании СХП необходимы данные, подтверждающие правильность поставленного диагноза, т.е. сведения об анамнезе и осмотре пациента, результаты дополнительных методов обследования. Кроме того, врачи-эксперты должны соотнести поставленный врачом диагноз с записями о лечении. Как отмечалось ранее, диагноз был указан не во всех медицинских картах, а 12,4±0,84% поставленных диагнозов не соответствовали МКБ-10. Современные принципы лечения стоматологических заболеваний требуют от врача системного подхода [7]. Из результатов исследования мы видим, что комплексный план лечения был составлен только у 22,1±1,06% пациентов. Практически после любого хирургического вмешательства пациенту необходимы послеоперационные назначения, которые в исследуемой группе были описаны лишь в 15,6±0,93% МКСБ. Это крайне низкий показатель, так как при возникновении осложнения у пациента после операции, в отсутствие послеоперационного лечения эксперт может расценить это как нарушение при оказании СХП.

Для выявления причинно-следственной связи между СХП и наступившими неблагоприятными последствиями всегда проводится анализ записей, определяющих преемственность оказания стоматологической помощи. Так, при хирургическом лечении только у 77,8±1,06% пациентов исследуемой группы был описан ход операции, а в 12,3±0,83% случаях внесены в МКСБ рекомендации по дальнейшему лечению и реабилитации (см. табл. 1). При формулировании ответов на вопросы суда эксперт будет вынужден отметить недостатки проведенного лечения.

В ходе исследования была определена группа вопросов, которые предполагают детальный анализ МКСБ:

— оценить правильность диагностики и планирования лечения (p=0,39);

— определить соответствие плана лечения состоянию пациента на момент начала лечения (p=0,31);

— оценить состояние пациента перед началом лечения (p=0,23);

— определить наличие причин, препятствовавших лечению (p=0,20);

— определить, какое именно лечение проводилось (p=0,16).

Таким образом, соблюдение нормативных требований при оформлении МКСБ может сделать ее действенным механизмом защиты врача-стоматолога, позволяющим оценить качество обследования, обоснованность диагноза и плана лечения, клиническое мышление врача, условия, осложнявшие процесс оказания стоматологической помощи, соблюдение алгоритма лечения, преемственность и сроки, качество послеоперационного ведения пациентов.

Анализ рисков судебных разбирательств при оказании СХП проводился по 432 гражданским делам, выбранным из общей совокупности 1314 дел, связанных с некачественным оказанием стоматологической помощи в 2013—2017 гг., и принятым за 100%. При этом в половине случаев (222 дела) рассматривалась работа только стоматологов-хирургов, во второй половине (210 дел) изучалась одновременно работа стоматологов-хирургов и врачей-стоматологов иных специальностей (терапевтов, ортопедов, ортодонтов). Следует учитывать, что проведение СМЭ с оценкой работы одновременно нескольких специалистов повышает требования к качеству ведения МКСБ.

Анализ исковых заявлений показал, что жалобы на качество проведения операций по удалению простых, сложных, ретинированных, дистопированных, сверхкомплектных зубов превалировали над всеми остальными и составили 56,24% (53,00 + 2,78 + 0,46%) от общего числа дел по СХП (табл. 2). При этом 40,28±2,36% случаев связаны с оказанием хирургической помощи по дентальной имплантации. Таким образом, остальные услуги составляют в сумме менее 4% и менее 1% каждая.

Таблица 2. Распределение претензий пациентов по виду медицинской услуги при оказании СХП

Примечание. СХП — стоматологическая хирургическая помощь.

Основные жалобы, ставшие причинами обращения пациентов в судебные инстанции, представлены в табл. 3 и 4, их число не совпадает с числом дел, так как в одном исковом заявлении могли содержаться претензии к нескольким параметрам СХП.

Таблица 3. Структура жалоб, содержащихся в исковых претензиях к качеству хирургического лечения (исключая СХП по дентальной имплантации)

Примечание. СХП — хирургическая стоматологическая помощь; ВНЧС — височно-нижнечелюстной сустав.

Таблица 4. Структура жалоб, содержащихся в претензиях к качеству СХП с использованием дентальных имплантатов

Примечание. СХП — стоматологическая хирургическая помощь; ВНЧС — височно-нижнечелюстной сустав.

Несмотря на то что некачественное ведение МКСБ стало одним из оснований обращения пациентов в суд только в 2,88±0,82% случаев, оценить обоснованность жалоб организационного характера (35,97±2,35% от всех жалоб при оказании традиционной СХП), претензий к качеству планирования лечения и юридической составляющей СХП с использованием методов дентальной имплантации (22,27±1,12 и 4,29±0,73% соответственно) не представляется возможным в условиях отсутствия надлежащего ведения МКСБ. Не вызывает сомнений, что наиболее многочисленные, ставшие основанием обращений пациентов в суд жалобы на нарушение технологий и методик лечения (44,37±2,43% — для традиционной СХП и 29,82±0,84% — для дентальной имплантации) требуют самого пристального изучения МКСБ.

При этом проведенный анализ позволяет сделать вывод, что качественное и полное оформление МКСБ не выявлено практически ни в одном случае в исследуемой выборке медицинской документации по всем городам, участвующим в исследовании. Обнаружено отсутствие единого подхода к описанию первичного осмотра пациента, к оформлению всех разделов медицинской документации. Согласно российской нормативной правовой базе основным критерием оценки качества проведенного лечения является правильность ведения медицинской документации. Следовательно, большое количество ошибок и недочетов в заполнении карт может быть рассмотрено как неполное обследование пациента и, как результат, некачественно проведенное лечение.

Заключение

Таким образом, качественное ведение медицинской карты стоматологического больного, предназначенной для учета, хранения, обобщения и анализа всего комплекса данных лечебно-диагностического процесса пациента в хронологическом порядке, является непременным условием объективной оценки качества оказания стоматологической помощи в полном объеме. Ненадлежащее оформление медицинской карты стоматологического больного может серьезно ограничить, а в некоторых случаях исключить ее из доказательств, учитываемых судом, ограничить права пациента и врача-стоматолога, поскольку в делах, связанных с некачественным оказанием стоматологической хирургической помощи, именно медицинская карта стоматологического больного служит основным письменным и/или вещественным доказательством в судебном процессе.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.