Государственная политика в сфере здравоохранения в ближайшие годы будет осуществляться в соответствии с Концепцией долгосрочного социально-экономического развития Российской Федерации на период до 2030 г. [1]. Одним из важнейших макроэкономических показателей экономики страны является валовой внутренний продукт (ВВП), который отражает стоимость всех товаров и услуг, произведенных и оказанных на территории РФ. В соответствии с инновационным сценарием Концепции экономического развития РФ расходы на здравоохранение должны возрасти до 6,1% ВВП к 2020 г. и до 7,1% ВВП к 2030 г. [2, 3]. Одна из задач государственной политики — совершенствование системы обязательного медицинского страхования (ОМС), функционирующей на основе страховых принципов. В связи с тем, что оказание медицинской помощи при заболеваниях зубов и полости рта входит в базовую программу ОМС, установление реальных финансовых средств, необходимых на предоставление стоматологических услуг, представляет крайне актуальную проблему [4—6]. Цель государственной программы ОМС — не только обеспечение доступности стоматологической помощи, но и повышение эффективности медицинских услуг, объемы, виды, сроки оказания и качество которых должны соответствовать уровню заболеваемости, потребностям и ожиданиям населения, а также передовым достижениям науки [7, 8]. Приоритетными показателями планирования и реализации программы ОМС и обеспечения качества стоматологических услуг являются условные единицы трудоемкости (УЕТ) врачей по профилю стоматология и затраты на финансирование системы ОМС.

Цель исследования — оценка финансовых возможностей реализации программы ОМС по разделу «Стоматология» на основе стоимости УЕТ.

Материал и методы

Нами проведены статистическая обработка и анализ изменений объемов, видов и стоимости стоматологических услуг, оказываемых по программе ОМС в России в 2013—2018 гг. Источником информации послужили отчеты о результатах деятельности Федерального фонда ОМС, Федеральной службы государственной статистики (Росстата) и материалы государственных статистических годовых отчетов Министерства здравоохранения Российской Федерации за 2013—2018 гг.: «Сведения о работе медицинских организаций в сфере ОМС в Российской Федерации», форма №14-МЕД (ОМС) и форма №30 «Сведения о медицинской организации».

Результаты

Определено, что расходы федерального бюджета на здравоохранение в РФ имеют тенденцию к незначительному росту, что подтверждается увеличением в динамике доли ВВП на здравоохранение с 3,4% в 2013 г. до 4,1% в 2018 г. [1, 9] (рис. 1). Общие государственные расходы на здравоохранение в РФ с 2013 г. возросли на 1190 млрд руб., или на 33,92%.

Рис. 1. Динамика государственных расходов на здравоохранение в 2013—2018 гг. в России.

По данным Организации экономического сотрудничества и развития — ОЭРС (Organisation for Economic Cooperation and Development, OECD), входящие в ее структуру страны тратят на государственную медицину >4% ВВП [10]. В частности, расходы на здравоохранение в Норвегии, Финляндии, Германии, Австрии, Японии составляли в 2014 г. чуть менее 9% от ВВП, в Швеции и Нидерландах — >10%, в Польше, Венгрии, Болгарии — от 4 до 5%. В США потратили на эти цели около 8,3% ВВП в 2014 г. и 14,3% — в 2018 г. [9].

В РФ отмечается не только рост доли ВВП на здравоохранение, но и постоянный ежегодный рост расходов на реализацию территориальных программ государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью (ТПГГ). Так, в 2018 г. объемы выделенных средств увеличились в 1,45 раза по сравнению с расходами в 2013 г. и составили 2,065 трлн руб. Однако из всех средств, предусмотренных на программу ОМС, на финансирование стоматологических услуг затрачивается не более 4%, причем в динамике наблюдается стойкая тенденция к снижению данного показателя (рис. 2).

Рис. 2. Доля расходов на оказание стоматологических услуг по программе ОМС в общих расходах программы ОМС, в %.

Стоматологические услуги относятся к ресурсоемким и дорогостоящим видам лечебно-профилактической помощи. В абсолютных значениях объем финансирования с 2013 по 2018 г. увеличился на 16,347 млрд руб., а темпы роста составили 31,3% (табл. 1).

Таблица 1. Динамика расходов на реализацию программы ОМС, включая раздел «Стоматология»

Примечание. ТПГГ — территориальные программы государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью.

Результаты исследования свидетельствуют, что, несмотря на постоянное увеличение финансирования стоматологических услуг, предоставляемых по программе ОМС, в абсолютных показателях наблюдается отставание их роста от темпов инфляции и показателей роста финансирования ТПГГ в общем здравоохранении. За изучаемый период расходы на ТПГГ в здравоохранении РФ увеличились в 1,7 раза, а на финансирование стоматологических услуг в рамках ОМС — только в 1,3 раза. На рис. 3 продемонстрирована динамика темпов прироста финансирования ТПГГ и расходов на стоматологические услуги, которые отстают от первых показателей по всем годам исследования.

Рис. 3. Динамика темпов прироста финансирования территориальных программ госгарантий и финансирования стоматологических услуг, млрд руб.

Методологической основой при формировании объемов финансирования ТПГГ служат средние нормативы объема медицинской помощи и нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, регламентируемые базовой ПГГ. Планирование видов, объемов и стоимости гарантируемых государством стоматологических услуг проводится не только по посещениям и обращениям, но и с учетом УЕТ в 1 посещении.

В приложении 3 (табл. 3.2) Информационного письма Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 22.12.11 №20-2/10/1-8234 имеются сведения о том, что «одно посещение к стоматологу включает не менее 4 УЕТ». Однако письмом Минздрава России и Федерального фонда ОМС от 22.12.16 «О методических рекомендациях по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования» регламентировано, что для планирования объема финансовых средств на оплату стоматологической помощи в амбулаторных условиях учитывается средняя кратность УЕТ в одном посещении, которая по Российской Федерации составляет 3,9. Согласно Письму Минздрава России и Федерального фонда ОМС от 12.12.19 №11-7/и/2-11779; №17033/26-2/и «О методических рекомендациях по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования», в 2020 г. одно посещение включает 4,2 УЕТ.

В соответствии с пунктом 5.5. Номенклатуры работ и услуг в здравоохранении за 1 УЕТ принимается 10 мин рабочего времени. В 2016 г. на Федеральном уровне приказом Минздрава России от 19.12.16 №973н «Типовые отраслевые нормы времени на выполнение работ, связанных с посещением одним пациентом врача-кардиолога, врача-эндокринолога, врача-стоматолога-терапевта» установлены нормы времени на одно посещение пациентом стоматолога-терапевта в связи с заболеванием, которые составляют 44 мин, необходимые для выполнения в амбулаторных условиях трудовых действий по оказанию медицинской помощи (в том числе затраты времени на оформление медицинской документации). Данный нормативный документ не содержит норм времени посещений с профилактической целью для остальных специальностей врачей по профилю «стоматология». Статистическая обработка и анализ информации, отраженной в государственной отчетности Формы №14-МЕД (ОМС), позволяет оценить в динамике фактически выполненный объем работы, выраженный в УЕТ, при оказании стоматологических услуг по программе ОМС. В 2013—2018 гг. объем фактически выполненной работы по оказанию стоматологических услуг в УЕТ при страховых случаях, видах и условиях оказания медицинской помощи, установленных базовой программой ОМС, имеет тенденцию к незначительному росту. Так, за 6-летний период базовый темп прироста составил 13,33%, достигнув к 2018 г. 463 018 708 УЕТ (табл. 2).

Таблица 2. Динамика количества УЕТ и их количество в одном посещении

Количество УЕТ в 1 посещении также имеет тенденцию к росту, увеличившись в изучаемом периоде в 1,25 раза и достигнув к 2018 г. 4,20. Другими словами, учитывая, что 1 УЕТ равна 10 мин, время приема пациентов врачами по профилю «стоматология» увеличилось на 10,6 мин и в 2018 г. стало составлять 42 мин (рис. 4). Следовательно, можно говорить о том, что происходит увеличение объемов работ, выполняемых стоматологами в рамках УЕТ при оказании стоматологических услуг по программе ОМС.

Рис. 4. Динамика количества УЕТ в одном посещении.

УЕТ — условная единица трудоемкости.

Анализ изменений стоимости 1 УЕТ, представленных в табл. 3, свидетельствует о незначительном колебании этого показателя за весь изучаемый период — от 128,03 руб. в 2013 г. до 148,23 руб. в 2018 г.

Таблица 3. Динамика стоимости 1 УЕТ

К 2018 г. этот показатель увеличился всего на 20,2 руб., или 15,78%, по сравнению с таковым в 2013 г., в то время как темп роста инфляции за данный период составил 35,83%. Данный факт свидетельствует о функционировании медицинских стоматологических организаций в условиях финансового дефицита, что приводит к снижению показателей качества и доступности медицинской помощи.

По данным Росстата, в 2018 г. в среднем около 34,5% граждан старше 15 лет не обращались за амбулаторной стоматологической помощью несмотря на имеющуюся в ней потребность, при этом основными причинами названы самостоятельное лечение (51,0% от всех случаев отказа от стоматологической помощи), неудовлетворительная работа медицинских организаций и низкая, по мнению пациентов, эффективность лечения — в 30,2 и 21,7% случаев соответственно. Следует отметить, что >2,9% обратившихся за стоматологической помощью граждан старше 15 лет не получили ее по причинам отсутствия необходимых специалистов (в 41,2% от всех случаев отказа), по принуждению к оплате помощи или невозможности предварительной записи на прием — в 18,7 и 17,2% от всех случаев неполучения стоматологической помощи [10]. Причем анализ показателей выявляет преобладание наиболее негативных тенденций отказа от стоматологической помощи в крупных городах с населением >1 млн, т.е. там, где имеется возможность воспользоваться альтернативными вариантами получения стоматологической помощи на платной основе.

Заключение

Таким образом, в ходе исследования установлена необходимость актуализации показателя стоимости 1 УЕТ, поскольку при выполнении госзаказа по реализации территориальных программ государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью и планировании финансового обеспечения медицинские организации используют его наряду с другими показателями.

При медико-экономическом обосновании программ государственных гарантий и территориальных программ государственных гарантий и планировании стоматологического раздела программы обязательного медицинского страхования целесообразно учитывать выявленные тенденции финансирования здравоохранения территориальных программ государственных гарантий и разработанные нами финансовые затраты, приходящиеся на 1 посещение по цели обращения.

Проведенное исследование показало, что финансовые возможности реализации программы обязательного медицинского страхования по разделу «Стоматология» в Российской Федерации ограничены снижением затрат на стоматологические услуги от общего объема финансирования здравоохранения с 4,37% (2013 г.) до 3,32% (2018 г.) с учетом непропорционального роста уровня инфляции (35,83%), роста расходов на 1 УЕТ (15,78%), утяжеления патологии у стоматологических больных, которая подтверждается ростом количества УЕТ в 1 посещение.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.