В последние десятилетия в клиническую практику прочно вошли керамические и металлокерамические конструкции зубных протезов. Они в большей мере, чем остальные виды несъемных протезов, отвечают предъявляемым эстетическим, функциональным и профилактическим требованиям [1—3]. Однако керамические и металлокерамические протезы имеют некоторые недостатки; в частности для их изготовления требуется глубокое препарирование зубов с созданием циркулярного пришеечного уступа [4—6]. Глубина сошлифования твердых тканей составляет 1,8±0,2 мм, что не всегда безвредно для пульпы зуба. Используемая некоторыми специалистами тактика тотального депульпирования всех зубов, идущих под керамические и металлокерамические коронки, как минимум, не оправдана [3, 7—9]. Необходимо придерживаться дифференцированного подхода при определении показаний к депульпированию зубов при применении указанных конструкций. В пограничных состояниях всегда есть возможность склониться к депульпированию: наличие значительных дефектов коронковой части зубов (травма, большие пломбы, глубокий клиновидный дефект, повышенная стираемость твердых тканей и др.), их аномальное положение (невозможно или безуспешно ортодонтическое лечение) и др. [10, 11].

Депульпированные опорные зубы в значительной степени упрощают выполнение клинических этапов и зубопротезных технологий. Предоставляется возможность препарирования зубов без четкого соблюдения протокола по объему препарирования (без учета зон безопасности) и с некоторым снижением психоэмоционального напряжения и ответственности специалиста. Кроме того, как показывают наблюдения, депульпированные зубы подвергаются излишнему сошлифовыванию твердых тканей, что всегда создает лучшие условия для лабораторной технологии на этапах моделирования и изготовления конструкции, однако депульпированные зубы с течением времени изменяются в цвете и становятся хрупкими. Они в большей степени предрасположены к возникновению периапикальных воспалений [8, 12]. Сохранение витальности опорных зубов всегда должно быть в приоритете у специалиста.

Цель исследования — изучение гемодинамики в пульпе опорных зубов до и после их препарирования для изготовления керамических и металлокерамических коронок.

Материал и методы

Нами проведено ортопедическое лечение 40 пациентов с применением керамических и металлокерамических протезов в возрасте 35—45 лет. Все пациенты были со здоровым пародонтом. Препарирование зубов проводили под местной анестезией, прерывисто, с полноценным водяным охлаждением, чередуя по протоколу маркированные по цвету боры. После препарирования и получения оттисков зубы обрабатывали защитным лаком Termoline («VOKO», Германия) и покрывали временными пластмассовыми коронками Protemp («3M ESPE», Германия). Пластмассовые коронки фиксировали на временный безэвгенольный цемент Temp Bond («Kerr», Италия) или Provicol («OKO», Германия).

Для изучения состояния гемодинамики в пульпе использовали реодентографию (по биполярной методике), а также два электрода, которые накладывали на исследуемый зуб и в области его верхушечной трети на слизистую оболочку альвеолярного отростка соответственно. Реодентографические исследования проводили до и через 1, 5, 10 и 20 сут после препарирования. Для изучения реодентограмм применяли следующие показатели: реографический индекс (РИ) и показатель тонуса сосудов (ПТС).

Результаты

Полученные результаты представлены в таблице. До препарирования зубов исходное состояние пульпы составляло: РИ 20,1±3,0 Ом, ПТС 12,5±1,0%. Данные показатели соответствуют нормальной гемодинамике в пульпе. Следует отметить, что попытка изучения гемодинамики в пульпе зубов в ближайший час после их препарирования не увенчалась успехом, так как конфигурация реодентограмм искажалась вследствие действия местной анестезии. Через 1 сут после препарирования зубов наблюдались значительные изменения реодентографических показателей. На реодентограммах определялось резкое снижение амплитуды. Подъем реодентограмм был более пологим, вершина — уплощенной, дикротический зубец — сглажен. На нисходящей части реодентограмм появлялись венозная и некоторые дополнительные волны. Все это свидетельствовало о затрудненной гемодинамике в пульпе препарированных зубов. РИ уменьшился на 9,0±2,0 Ом, ПТС при этом увеличился на 7,0±1,0%. Эти данные подтверждают повышение тонуса сосудов пульпы как ответное действие на глубину препарирования зубов.

Значения показателей реодентограмм до и после препарирования зубов для изготовления керамических и металлокерамических коронок

Примечание. РИ — реографический индекс; ПТС — показатель тонуса сосудов.

Через 5 сут при изучении реодентограмм наблюдали улучшение их конфигураций. На вершине реодентограмм, включая дикротическую волну, улучшалась конфигурация, при этом на нисходящей части сохранялись дополнительные волны. По показателям реодентограмм отмечались увеличение РИ на 0,7±0,2 Ом и снижение ПТС на 0,4±0,1%. Визуальная оценка реодентограмм и значения индексов подтверждали наличие застойных явлений в пульпе зубов и замедленной гемодинамике.

Через 10 сут после препарирования зубов визуальное изучение конфигураций реодентограмм показало приближение их к исходным данным. Наличие в отдельных случаях на нисходящей части слабовыраженных дополнительных волн свидетельствовало об единичных венозных застойных явлениях. Конфигурация реодентограмм и значения их показателей (от предыдущих значений отличались РИ на 4,5 Ом±0,4, ПТС на 6,4%±0,3) подтверждали стабильную динамику восстановления гемодинамики в пульпе препарированных зубов до исходных показателей.

При изучении данных реодентограмм через 20 сут в большинстве случаев они по форме соответствовали фоновым, показатели РИ (20,8 Ом), ПТС (12,1%) были почти идентичны исходным, что позволяет считать гемодинамику в пульпе полностью восстановленной. У 2 пациентов не было полного соответствия исходному состоянию, но стабильно положительная динамика восстановления кровотока и положительная симптоматика позволяют приобщить их к общей группе пациентов с положительными результатами.

У 27 (из 40) пациентов, прошедших ортопедическое лечение с применением керамических и металлокерамических протезов, были изучены отдаленные результаты в сроки 8—10 лет. На этапах диспансерного наблюдения проводились клинико-инструментальное обследование и рентгенологическое исследование. Установлена витальность опорных зубов без признаков патологических изменений в периапикальных тканях. Состояние краевого пародонта находилось в интактном состоянии (у пациентов со здоровым пародонтом) или в стойкой ремиссии патологического процесса (у пациентов с пародонтитом). У 2 пациентов металлокерамические протезы были сняты по причине скола керамической облицовки. Опорные зубы сохраняли витальность без признаков воспаления. Металлокерамические конструкции были изготовлены повторно и укреплены на опорных зубах.

Заключение

Полученные результаты показали, что сохранение витальности опорных зубов при применении керамических и металлокерамических протезов может быть успешным при соблюдении протокола выполнения всех манипуляций. Витальные опорные зубы обеспечат более продолжительное сохранение покрывных конструкций и предупредят различные патологические процессы в периапикальных тканях.

Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.