В последние годы отмечен рост миодисфункциональных расстройств височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС), приводящих к его патологии. Нередко к стоматологам-ортодонтам обращаются пациенты, у которых наряду с нарушениями окклюзии имеются боли напряжения: характерные головные боли, усталость жевательных мышц, миофасциальные боли лица. Анамнестические данные свидетельствуют, что в ряде случаев этот симптомокомплекс развивается на фоне психоэмоционального стресса [1—6].

Как правило, пациенты не связывают мышечное напряжение и головные боли со стоматологической патологией, а о суставных нарушениях или мышечном дисбалансе впервые узнают на приеме у стоматолога. Однако, по данным ВОЗ, активная часть населения в возрасте 20—50 лет имеет мышечную дисфункцию в 40% случаев, которая осложняется у 90% пациентов. По данным отечественных исследователей, в России 70—89% случаев дисфункция ВНЧС не связана с воспалительными процессами и выявляется случайно на консультативном, профилактическом приеме, при обращении для лечения зубов или протезирования [7—10]. В то же время в докладе ВОЗ (2011) указано, что новыми причинами развития стоматологической патологии, в частности, дисфункции ВНЧС (ДВНЧС) являются ухудшение экономического состояния в период мирового кризиса, молодеющий психоэмоциональный хронический стресс, травмы лицевой области у пациентов молодого возраста.

В связи с перечисленным появилась необходимость в более тщательном, дифференцированном подходе к оценке патологии и способов лечения пациентов на ортодонтическом приеме [11—14].

Метод поверхностной электромиографии (ЭМГ) жевательных мышц получил широкое распространение в научных исследованиях [15, 16], однако он до сих пор остался маловостребованным на этапах повседневного обследования и лечения стоматологических пациентов. В то же время высокая распространенность окклюзионных нарушений, сопровождающихся дисфункцией ВНЧС, требует тщательной диагностики, информативных данных, а также преортодонтической подготовки.

Цель исследования — оценка и сравнение адаптации жевательных мышц пациентов в ходе преортодонтической подготовки на основании интерференционной ЭМГ жевательной и височной мышц с данными пациентов после ортодонтического лечения без подготовки и с показателями в контрольной группе.

Материал и методы

Проанализированы показатели ЭМГ жевательных мышц 82 пациентов в возрасте от 18 до 35 лет с признаками ДВНЧС на этапе преортодонтической подготовки и ортодонтического лечения. Пациенты были разделены на три группы: 1-я группа — 30 пациентов после ортодонтического лечения, которые обратились на кафедру терапевтической, детской стоматологии и ортодонтии КГМА — филиала ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России по поводу неудовлетворенности состоянием зубочелюстной системы после ортодонтического лечения; 2-я группа — 39 пациентов с устойчивыми признаками ДВНЧС на этапе преортодонтической подготовки; 3-я группа (контрольная) — 13 пациентов без признаков миофункциональной дисфункции.

Для измерения биопотенциалов жевательных мышц был использован электронейромиографический комплекс «Нейромиограф Synapsis» научно-медицинской фирмы «Статокин».

Активность жевательных мышц оценивали одновременно с двух сторон мышц. Пальпаторно определяли места фиксации электродов — участки наибольшего напряжения мышцы. Использовали поверхностные чашечковые электроды, которые фиксировали при помощи медицинского пластыря. Их проводимость усиливалась электродным гелем «Унигель» (ООО «Гельтек-Медика»). Заземление осуществляли путем фиксации специального электрода на подбородке пациента.

В процессе исследования электромиографическую регистрацию биопотенциалов собственно жевательной и височной мышц проводили в состоянии физиологического покоя нижней челюсти и при сжатии челюстей в привычной окклюзии.

Результатом поверхностной ЭМГ были графическое отображение и цифровая характеристика сократимости височных и жевательных мышц, которая полно характеризует биоэлектрическую активность. Проводили интерференционную ЭМГ жевательной и височной мышц в трех группах.

Для статистической обработки данных использовали программы Microsoft Office Excel в среде MS Windows. Различия в показателях считали статистически значимыми при p<0,05.

Исследования проводили на клинических базах кафедры терапевтической, детской стоматологии и ортодонтии ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Минздрава России.

Результаты и обсуждение

В результате исследования у пациентов 1-й группы мы получили следующие значения биоэлектрической активности собственно жевательных мышц (в мкВ): в покое слева 77,5±3,3, в напряжении 302,2±16,4; височных мышц в покое слева 93,7±6,2, в напряжении 581,4±27; собственно жевательных мышц в покое справа 64±2,8, в напряжении 311,1±17,6; височных мышц в покое справа 84,2±5,8, в напряжении 698,2±19,2. Причем индексы симметрии жевательных и височных мышц, а также индекс бокового смещения нижней челюсти у 50% пациентов имели выраженную асимметрию. Пациентам 1-й группы в ходе лечебных мероприятий были проведены комплекс упражнений по методике В.В. Паршина и соавт. [13] и коррекция окклюзионных контактов.

У 13 обследуемых контрольной группы отсутствовали жалобы, а также признаки миофункциональной дисфункции ВНЧС и окклюзионных нарушений. Характерным для этой группы лиц была симметричная активность жевательных и височных мышц, сопоставимая с показателями, представленными в отечественной литературе [13].

Мы получили следующие значения биоэлектрической активности (в мкВ): собственно жевательных мышц в покое слева 25,8±2,2, в напряжении 380±18,2, височных мышц в покое слева 34,3±2,1, в напряжении 360±20,0; собственно жевательных мышц в покое справа 26,1±2,0, в напряжении 386±19,1, височных мышц в покое справа 33,3±2,2, в напряжении 364±18,6. У пациентов отмечается симметричная активность мышц. Полученные данные были приняты нами за показатели нормы.

В результате анализа полученных результатов в 1-й группе отмечается асимметричность биоэлектрической активности собственно жевательных мышц. В состоянии покоя (рис. 1, а) в 1-й группе биоэлектрическая активность жевательных мышц справа оказалась в 2,4 раза и слева в 3 раза выше височных справа — в 2,5 раза и слева в 2,7 раза выше, чем в контрольной группе.

Рис. 1. Активность жевательных мышц в покое (а) и при напряжении (б).

Значения биоэлектрической активности мышц при напряжении для жевательных справа и слева были снижены в 0,7 раза, височных справа — повышены в 1,9 раза и слева — повышены в 1,6 раза относительно значений контрольной группы (рис. 1, б).

У 39 пациентов с устойчивыми признаками ДВНЧС (2-я группа), которые не исчезали после миогимнастических упражнений для расслабления жевательных мышц по методике В.В. Паршина и соавт. [13], требовалась адаптация перед дальнейшим ортодонтическим лечением, так как при ЭМГ была выявлена повышенная и асимметричная биоэлектрическая активность жевательных мышц, более выраженная со стороны височных мышц.

При первичном обследовании мы получили следующие значения биоэлектрической активности (в мкВ) собственно жевательных мышц в покое: слева 64,2±2,5, в напряжении 640±38, височных мышц в покое слева 75,3±2,5, в напряжении 745±28,4; собственно жевательных мышц в покое справа 68,7±2,2, в напряжении 587±35, височных мышц в покое справа 71,1±2,6, в напряжении 701,1±37. Индексы симметрии жевательных и височных мышц, а также индекс бокового смещения нижней челюсти отражали выраженную асимметрию в активности жевательных и височных мышц; кроме того, выявили изменение индекса бокового смещения нижней челюсти.

При применении аппарата собственной конструкции («Устройство для коррекции миофункциональных нарушений и дисфункции височно-нижнечелюстного сустава при перемещении зубов» патент №192474) мы получили следующие значения биоэлектрической активности (в мкВ): собственно жевательных мышц в покое слева 25,1±2,2, в напряжении 227,8±27,4, височных мышц в покое слева 31,2±2,4, в напряжении 354,0±18,9; собственно жевательных мышц в покое справа 27,2±6,1, в напряжении 278,5±18,5, височных мышц в покое справа 35,5±5,7, в напряжении 356,2±22,2. Индексы симметрии жевательных и височных мышц, а также индекс бокового смещения нижней челюсти отражали симметричность работы пар мышц.

При сравнении полученных результатов во 2-й группе в ходе первичного обследования и в период адаптации жевательных и височных мышц отмечена постепенная синхронизация биоэлектрической активности мышц (рис. 2).

Рис. 2. Показатели биоактивности мышц в покое (а) и при напряжении (б).

Клинический пример №1. Пациентка Г., 24 года, дистальная окклюзия, глубокий прикус с ретропозицией нижней челюсти (рис. 3, а) Выполнена диагностическая ЭМГ жевательных мышц пациентки при первичном обследовании (рис. 3, б). Первичное исследование биоэлектрической активности мышц при произвольном волевом сжатии зубных рядов в привычной окклюзии и в состоянии относительного физиологического покоя выявило снижение амплитуды и асинхронность работы и жевательных, и височных мышц. Пациентке провели миогимнастические упражнения для расслабления жевательных мышц по методике В.В. Паршина и соавт., но не получили релаксации, поэтому для проведения дальнейшего ортодонтического лечения провели преортодонтическую подготовку. Был изготовлен аппарат собственной конструкции (рис. 3, в) и проведена повторная ЭМГ жевательной группы мышц в состоянии напряжения непосредственно после постановки аппарата (рис. 3, г). Выявлены активация жевательной функции мышц и синхронизация работы группы жевательных и височных мышц.

Рис. 3. Результаты обследования и лечения пациентки Г., 24 лет (клинический пример №1).

а — смыкание зубов в положении привычной окклюзии; б — результаты ЭМГ напряжения височной и жевательной мышц при смыкании зубов в положении привычной окклюзии; в — смыкание зубов в аппарате; г — результаты ЭМГ напряжения височной и жевательной мышц при смыкании зубов в аппарате. ЭМГ — электромиография.

Клинический пример №2. Пациентка Л., 34 года, физиологическая окклюзия постоянных зубов (рис. 4, а), соотношение первых моляров по нейтральному типу, предварительно был поставлен диагноз мышечной дисфункции ВНЧС. Для уточнения проведена диагностическая ЭМГ жевательных мышц (рис. 4, б). Максимальная амплитуда в жевательной мышце справа в напряжении до начала адаптации на аппарате превосходила максимальное значение при сравнении с показателями в контрольной группе в 42 раза. После проведения миогимнастических упражнений для расслабления жевательных мышц по методике В.В. Паршина и соавт. положительных результатов получено не было. Поэтому для подготовки к ортодонтическому лечению был изготовлен аппарат собственной конструкции (рис. 4, в) и проведена повторная ЭМГ жевательных мышц напряжения после постановки аппарата (после ношения аппарата в течение месяца; срок адаптации к аппарату; рис. 5, г). Выявлена постепенная синхронизация работы жевательных и височных мышц.

Рис. 4. Результаты обследования и лечения пациентки Л., 34 лет (клинический пример №2).

а — смыкание зубов в положении привычной окклюзии; б — результаты ЭМГ напряжения височной и жевательной мышц при смыкании зубов в положении привычной окклюзии; в — смыкание зубов в аппарате; г — результаты ЭМГ напряжения височной и жевательной мышц при смыкании зубов в аппарате. ЭМГ — электромиография.

Клинический пример №3. Пациентка Г., 32 года. Дистальная окклюзия, глубокий прикус с ретропозицией нижней челюсти (рис. 5, а). Проведена диагностическая ЭМГ жевательных мышц напряжения при первичном обследовании пациентки (рис. 5, б). При сжатии зубов в привычной окклюзии выявлены увеличение амплитуды височной мышцы слева и асинхронность работы жевательных и височных мышц. Были проведены миогимнастические упражнения для расслабления жевательных мышц по методике В.В. Паршина и соавт., но положительных результатов не получено, поэтому для миофункциональной адаптации изготовлен аппарат собственной конструкции (рис. 5, в) и проведена повторная ЭМГ жевательных мышц напряжения. Через месяц ношения аппарата ЭМГ происходит адаптация мышц, синхронизируется работа жевательных и височных мышц (рис. 5, г).

Рис. 5. Результаты обследования и лечения пациентки Г., 32 лет (клинический пример №3).

а — смыкание зубов в положении привычной окклюзии; б — результаты ЭМГ напряжения височной и жевательной мышц при смыкании зубов в положении привычной окклюзии; в — смыкание зубов в аппарате; г — результаты ЭМГ напряжения височной и жевательной мышцпри смыканиизубов в аппарате. ЭМГ — электромиография.

Выводы

1. Метод измерения биопотенциалов жевательных мышц прост в использовании, информативен и атравматичен. Он дает возможность оценить не только исходное состояние пациента, но и качество проведенного лечения.

2. В 1-й группе обследованных (после ортодонтического лечения) по сравнению с контрольной группой имелись нарушения в работе жевательных мышц. В результате анализа и сравнения полученных результатов в 1-й группе относительно группы контроля отмечена асимметричность биоэлектрической активности собственно жевательных мышц в состоянии покоя справа — в 2,4 раза и слева — в 3 раза выше; височных справа — в 2,5 раза и слева — в 2,7 раза выше; в напряжении жевательных справа и слева снижена в 0,7 раза; височных справа — в 1,9 раза выше и слева — в 1,6 раза выше.

3. У пациентов с устойчивыми признаками дисфункции височно-нижнечелюстного сустава на этапе преортодонтической подготовки после применения аппарата собственной конструкции мы получили адаптацию структур сустава к новому функциональному положению, что подтверждается результатами электромиографии. При анализе и сравнении полученных результатов биоэлектрической активности мышц во 2-й группе при первичном обследовании и в результате адаптации в ходе ношения аппарата в покое биоэлектрическая активность мышц снизилась: жевательных справа и слева — в 2,5 раза; височных справа — в 2,3 раза и слева — в 2,8 раза; в напряжении произошло снижение показателей биоэлектрической активности жевательных справа — в 2,1 и слева в — 1,7 раза; височных справа — в 2,3 раза и слева — в 2,6 раза.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interests.