В последние несколько десятилетий «запрос» пациентов разных поколений на сохранение стоматологического здоровья возрос. Однако, как показывает статистика, процент заболеваемости кариесом и его прямыми осложнениями — поражениями пульпы и периодонта — в целом существенно не снижается [1]. Лечение зубов во многом стало более предсказуемым благодаря появлению как высокоточной аппаратуры для диагностики, так и совершенствованию инструментов и материалов. По данным литературы, успех первичного эндодонтического вмешательства, то есть отсутствие рецидива в течение 5 лет после окончания лечения, достигает 86—98% случаев. В случае повторного эндодонтического лечения эти цифры оказываются ниже, но с учетом сложностей и нюансов все же выглядят неплохо: в 68% случаев удается достигнуть хорошего результата [2, 3].

В результате развития рентгенодиагностики появилась современная, сопоставимая по дозе с ОПТГ (ортопантомографией), методика 3D-визуализации анатомо-топографических особенностей строения системы корневых каналов зубов — КЛКТ (конусно-лучевая компьютерная томография) [4, 5]. Эта технология позволяет получать и анализировать множество изображений высокого разрешения и широко используется не только при необходимости перелечивания каналов, но и при первичном эндодонтическом лечении зубов со сложным строением корневой системы каналов. В результате анализа литературных данных и собственного клинического опыта становится очевидно, что недооценка анатомических особенностей пульпарного пространства может в конечном итоге приводить к формированию хронических очагов инфекции в челюстно-лицевой области и дальнейшей потере зубов.

В реалиях современной отечественной стоматологии для анализа анатомо-топографических особенностей используется внутриротовая контактная рентгенография, притом не всегда цифровая. К сожалению, на практике до сих пор довольно часто встречаются случаи, когда при необходимости проведения эндодонтического лечения в связи с острыми формами пульпита или обострениями хронических форм врачи стоматологи-терапевты пренебрегают проведением даже таких доступных рентгенологических обследований. В свою очередь это приводит к развитию осложнений, вызванных неполным удалением пульпы из дополнительных каналов [6].

Благодаря современным технологиям и ряду исследовательских работ стало понятно, что наряду с другими факторами возраст пациента также оказывает существенное влияние на качество первичного эндодонтического лечения.

Известно, что в течение жизни в пульпо-дентинном комплексе происходят прогрессирующие дегенеративные изменения по ряду физиологических и патологических причин, и наиболее очевидно это проявляется в уменьшении объема и просвета пульпарной камеры. Физиологически, с одной стороны, этот процесс обусловлен образованием вторичного дентина, который откладывается на протяжении всей жизни человека после завершения формирования корня зуба [7]. С другой стороны, это связано с потерей органической и увеличением минеральной составляющей твердых тканей зуба [8]. По мере увеличения «возраста» пульпы вместе с этими изменениями также увеличивается и преддентиновый слой.

Помимо этого, сужению пульпарной камеры может способствовать и ряд патологических изменений, таких как кариес, повышенное истирание зубов, избыточное препарирование тканей при лечении и/или травма, что влечет за собой отложение не только вторичного, но и третичного дентина, называемого также реакционным или репаративным дентином [9].

Такие анатомические изменения в зубе, во-первых, могут осложнять диагностические тесты жизнеспособности пульпы, что влечет ложные результаты [10]. Клиницистам известен тот факт, что у пожилых пациентов большинство случаев некроза пульпы происходит без классических симптомов обратимого и необратимого пульпита [11]. Во-вторых, они могут оказывать значимое влияние на доступ к пульпарной камере, на сложность инструментальной обработки корневых каналов и риск развития осложнений в процессе вмешательства и после него [12].

С учетом этих аспектов во избежание возможных ошибок, безусловно, необходимо не только знать анатомическое строение зуба, но и уметь правильно выбирать диагностическую стратегию и учитывать множество факторов, среди которых немаловажным оказывается возраст пациента. Однако в литературе находится не много работ, посвященных этой теме.

Поэтому целью нашего пилотного исследования было выявление особенности анатомического строения корневых каналов зубов по данным КЛКТ у пациентов в разных возрастных группах.

Материал и методы

В исследовании приняли участие 60 пациентов в возрасте от 18 до 75 лет, обратившиеся по поводу жалоб или на осмотр, и у которых имелись показания для проведения первичного эндодонтического лечения. Объектом нашего изучения был дистальный корневой канал первых моляров нижней челюсти. Всего в работе было исследовано 60 таких зубов.

Критерии включения пациентов были следующие: мужчины и женщины, европеоидная раса, возраст от 18 до 75 лет, наличие хотя бы одного одного моляра нижней челюсти и показания для его первичного эндодонтического лечения.

Критерии невключения: любая раса кроме европеоидной, возраст младше 18 или старше 75 лет, отсутствие и/или ранее эндодонтически леченые первые моляры нижней челюсти, наличие анкерных штифтовых и/или ортопедических конструкций на первых молярах нижней челюсти.

После ознакомления с дизайном исследования пациенты подписывали информированное добровольное согласие на участие в нем.

Все участники исследования были разделены на 3 группы: 1-я группа — молодые, 20 человек в возрасте от 18 до 44 лет; 2-я группа — лица среднего возраста, 20 человек — от 45 до 60 лет; 3-я группа — пожилые люди, 20 человек от 61 года до 75 лет. Для оценки анатомии корневых каналов всем пациентам перед началом эндодонтического лечения было сделано рентгенологическое обследование (КЛКТ) на компьютерном томографе Vatech, а затем проведен анализ данных в программе Ez3D plus. Для обобщения данных была разработана специальная анкета, в которой находили отражение все интересующие нас параметры сразу.

Результаты и обсуждение

В результате анализа аксиальных, сагиттальных и коронарных срезов первых моляров нижней челюсти было выявлено, что у пациентов, относящихся к 1-й группе, дистальный корневой канал чаще всего имел овальную форму на всем протяжении (95%) и заканчивался широким апикальным отверстием, только в одном случае из 20 (5%) была выявлена щелевидная форма дистального корневого канала, что, вероятно, связано с патологией прикуса, явившегося следствием повышенной стираемости зубов.

Апикальное отверстие у пациентов 1-й группы располагалось либо на мезиальной, либо на дистальной поверхности корня. В ходе детального изучения аксиальных срезов первых моляров лиц молодого возраста чаще отмечались искривленные конфигурации, что не позволяло проследить весь корневой канал на одном срезе (рис. 1). Средняя длина обследованных дистальных каналов составляла 11,4±0,4 мм от устья до апикального отверстия. Для определения рабочей длины для последующей инструментальной обработки канала этот размер более информативен.

Рис. 1. Пациент К., 33 года. Искривленная конфигурация дистального канала первого моляра нижней челюсти.

Во 2-й группе в дистальном корне первого нижнего моляра в 65% случаев определялись два самостоятельных корневых канала, простирающихся от полости зуба до апикса (рис. 2).

Рис. 2. Пациент Б., 45 лет. В дистальном корне 1 моляра прослеживаются 2 корневых канала, начинавшиеся единым щелевидным устьем.

В остальных 35% случаев дистальный корневой канал начинался единым входом в устьевой части и примерно на уровне ²/₃ корня раздваивался на два отдельных канала, которые затем вновь соединялись в единое апикальное отверстие.

Безусловно, эндодонтическое вмешательство при выявлении такого типа строения корневой системы первого нижнечелюстного моляра вызывает существенные технические сложности и требует увеличения кратности посещений для адекватной механической и медикаментозной обработки.

На рис. 3 представлена клиническая ситуация пациента из 2 группы исследования, в которой имеется вариант строения корневого канала с дихотомией и последующим объединением. При изучении КЛКТ этой же пациентки выявлены сложное анатомическое строение также и вторых премоляров с возникновением точки ветвления корневого канала в апикальной трети корня. Мы считаем, что этот вопрос требует дополнительного популяционного исследования.

Рис. 3. Вариант строения дистального корневого канала у пациентки К., с переменным наличием второго канала на протяжении дистального корня первого моляра нижней челюсти.

В 3-й группе в 75% случаев наблюдалась щелевидная форма дистального корневого канала, а в остальных 25% регистрировалась овальная форма. На рис. 4 представлен вариант анатомии корневых каналов первого моляра нижней челюсти у пациента И. 74 лет. В результате анализа срезов была выявлена значительная облитерация пульпового пространства на всем протяжении длины корня, а форма дистального канала носила щелевидный характер.

Рис. 4. Пациент И. 74 лет, значительная облитерация пульпового пространства на всем протяжении длины.

В результате проведенного анализа КЛКТ удалось выявить, что распространенность щелевидной формы корневых каналов в дистальном корне первого моляра нижней челюсти варьировалась в зависимости от возраста, что может представлять сложности при эндодонтическом лечении (рис. 5).

Рис. 5. Данные КЛКТ по срезам через дистальный корень первого моляра нижней челюсти по 3 группам пациентов.

а — 1-я группа (18—44 года); б — 2-я группа (45—60 лет); в — 3-я группа (61—75 лет).

В нашей выборке щелевидная форма дистального канала встречалась в 30% случаев в независимости от возраста, однако при факторном анализе отмечается превалирование — до 75% случаев данной формы встречалось у лиц старшей возрастной группы. Компьютерное моделирование с наложением обработанной части каналов по КЛКТ убедительно доказывает, что лишь 60% поверхностей щелевидных каналов можно обработать традиционными машинными Ni-Ti-инструментами, что значительно влияет на успех эндодонтического лечения. Также, возможно, свой вклад в успех эндодонтического лечения может вносить и строение апикальной части корневых каналов с наличием разветвленной дельты, что, к сожалению, пока нельзя изучать in vivo.

Совпадение анатомических особенностей строения корневых каналов, выявленных по данным КЛКТ с обзором корневых каналов под дентальным микроскопом, было установлено в 97,1% случаев. Причем несовпадение данных 3D-рентгенвизуализации касалось сложного S-образного корневого канала в дистальном корне пациента из I группы, что может требовать уменьшения толщины срезов при выполнении КЛКТ, влекущее за собой увеличение рентгенологической нагрузки.

Общим для всей выборки оказалась ось наклона дистального канала, которая отклонялась в дистальном направлении по отношению к оси зуба в пределах 5—29 град., также в одном случае был обнаружен S-образно изогнутый дистальный корень первого моляра.

Таким образом, полученные данные КЛКТ (с учетом погрешности изображения) были подтверждены в клинике на этапе эндодонтического лечения с помощью оптического увеличения (дентального микроскопа).

КЛКТ зарекомендовала себя как один из наиболее точных диагностических инструментов среди врачей-эндодонтистов за счет нескольких факторов: возможности трехмерного анализа, отсутствия наложения зубных и костных структур, отсутствия геометрических искажений, более низких доз облучения по сравнению с КТ и более высокого разрешения.

При анализе литературы встречается большое количество работ, посвященных в основном изучению строения корней и выявлению С-образных каналов в жевательной группе зубов при помощи КЛКТ в разных популяциях, однако практически отсутствуют работы, посвященные возрастным изменениям пульпы, их влиянию на анатомию каналов [13, 14]. Между тем, как показали данные нашего пилотного исследования на небольшой выборке, такой фактор как возраст оказывает непосредственное влияние на форму корневых каналов. Поэтому дальнейшее изучение этого вопроса может значительно помочь в повышении уровня диагностических и лечебных эндодонтических вмешательств у пациентов разных возрастных групп.

Выводы

1. По данным КЛКТ и дентального микроскопа с кратностью увеличения до ×40, анатомия корневых каналов/а дистального корня первого нижнего моляра напрямую зависит от возраста пациента и в течение жизни значительно видоизменяется.

2. Современная конусно-лучевая компьютерная томография позволяет при дозе излучения в пределах 1,79—3,5 мГр получить изображения корневых каналов высокой четкости. В свою очередь, визуализация анатомо-топографических особенностей строения корневых каналов зубов еще на этапах планирования лечения позволяет определить кратность посещения, выбор инструментария, технику пломбирования корневых каналов, а также снизить процент ошибок на всех этапах лечения и сделать эндодонтическое лечение более предсказуемым.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interests.