Традиционно трансверзальные нарушения соотношения челюстей считаются одними из наиболее сложноустранимых. В большинстве случаев нам приходится сталкиваться с сужением альвеолярных частей, что может клинически проявляться в виде перекрестного прикуса, тесного положения зубов, протрузии или подчеркнутой (акцентированной) кривой Spee. Чаще встречаются деформации верхней челюсти. Направленная коррекция таких нарушений предполагает расширение челюсти. Если расширение в детском и подростковом возрасте является общераспространенной практикой, то у взрослых пациентов это не такая простая задача. Пластичность кости уменьшается, активность роста в шовных соединениях прекращается, активность аппозиционного остеогенеза снижается, склероз компактных пластинок усиливается… В результате возможности расширения челюстей за счет как ортодонтических, так и ортопедических сил практически исчезают.

В этом случае остается только одно решение — включение хирургического вмешательства в комплекс реабилитации такого пациента. В нашей практике методом выбора для решения такой задачи является хирургически ассоциированное расширение.

Существует несколько ключевых моментов, определяющих исход дистракции верхней челюсти после предварительно проведенной сагиттальной остеотомии:

— вариант сагиттальной остеотомии альвеолярной части и неба;

— направление распила стенок верхнечелюстной пазухи;

— тип фиксации аппарата.

Разные комбинации этих факторов позволяют получать разные результаты.

Известны два основных варианта сагиттальной остеотомии:

— остеотомия альвеолярного отростка между центральными резцами с продлением по дну носа до хоан с обеих сторон от носовой перегородки (рис. 1, а, б);

— парасагиттальная остеотомия (отличная от средней линии) альвеолярной части с продлением по небу вдоль боковой стенки носа до его заднего края (рис. 1, в, г).

Рис. 1. Схема срединной (а, б) и парасагиттальной (в, г) остеотомии.

Fig. 1. Medial osteotomy (a, b) and parasagittal osteotomy (c, d) scheme.

В первом случае в ходе дистракции происходит раскрытие диастемы. Во втором — трем в местах остеотомии (чаще — в области клыков; рис. 2).

Рис. 2. Раскрытие диастемы после срединной остеотомии (а, б) и трем после парасагиттальной остеотомии (в, г).

Fig. 2. Diastema expansion after medial osteotomy (a, b) and tremes expansion after parasagittal osteotomy (c, d).

Направление пропила стенок пазухи (рис. 3). Простейший вариант распила имеет косонисходящее направление от ap. piriformis к скуло-альвеолярному гребню. При разных вариантах анатомии лица угол распила может быть разным. Чем он больше, тем выраженнее эффект низведения бокового сегмента и больше увеличение высоты средней зоны лица в ходе дистракции.

Рис. 3. Схема пропила стенок пазухи.

Fig. 3. Cut scheme of the walls of the maxillary sinus.

Более сложная техника операции необходима в случае, если удлинение верхней челюсти недопустимо. При этом распил стенок пазух должен выполняться строго горизонтально на уровне дна носа через переднюю, медиальную и латеральную стенки. В целях создания условий для перемещения фрагментов латерально необходимо удалить костный фрагмент из верхних отделов скуло-альвеолярного гребня.

Принципиально есть две возможности фиксации аппарата:

— назубная фиксация (рис. 4, а);

— накостная фиксация (рис. 4, б).

Рис. 4. Назубная (а) и накостная (б) фиксация.

Fig. 4. Dental-borne fixation (a) and bone-borne fixation (b).

В первом случае это различные варианты расширяющих ортодонтических аппаратов, опирающихся на боковые зубы. Во втором — расширяющий аппарат фиксируется к кости небного ската альвеолярного отростка верхней челюсти.

Приложение давления к зубам приводит к их вестибулярному отклонению (зубо-альвеолярный эффект). Распределение нагрузки непосредственно на кость исключает какое-либо изменение наклона зубов (скелетный эффект расширения).

В случаях, если целью вмешательства является коррекция асимметричных вариантов сужения челюстей, планирование операции становится интересной и зачастую непростой задачей.

Материал и методы

За период с 01.01.17 по 01.01.19 проведено 74 операции щадящей остеотомии верхней челюсти и неба. Пациенты распределялись по виду оперативного вмешательства и по типу фиксации дистракционного аппарата. По типу фиксации дистракционного аппарата распределение пациентов было следующим: 3 — с назубной фиксацией аппарата и 71 — с накостной фиксацией; по виду оперативного вмешательства (варианты распила альвеолярного отростка и стенок верхнечелюстной пазухи): парасагиттальный (18 пациентов), срединный (56) — симметричный (26), асимметричный (21) и односторонний (9).

Результаты

В своей практике мы придерживаемся принципов, наработанных в результате длительных наблюдений за пациентами после разных видов операций и использования разных типов дистракторов. Они приведены ниже.

Локализацию линии остеотомии альвеолярного отростка мы определяем двумя основными факторами:

— положением корней соседних зубов. Для остеотомии альвеолярного отростка необходимо выбирать тот межзубный промежуток, где нет конвергенции корней, и проведение операции позволяет проконтролировать сохранность корней;

— расположением места наибольшей деформации альвеолярного отростка. Распил проводится в зоне наибольшей деформации. Это позволяет целенаправленно воздействовать на область деформации и добиваться сопоставления перемещенных фрагментов альвеолярной части челюсти в правильное положение.

Направление пропила стенок пазухи мы выбираем в зависимости от желаемого вектора перемещения костного фрагмента. На стороне, где следует сохранять высоту средней зоны лица, выполняем горизонтальный пропил, на стороне укорочения — косо-нисходящий. В случаях асимметрий, при которых одна сторона верхней челюсти не требует коррекции, возможен вариант проведения одностороннего вмешательства, при котором с противоположной стороны не происходит никаких перемещений.

Фиксация аппарата в большинстве случаев выполняется нами накостно. При этом сохраняется исходный наклон альвеолярных частей. Если у пациента имелся небный наклон боковых зубов, то предпочтение мы отдаем назубным конструкциям аппаратов. У нас нет такого опыта, но мы потенциально готовы к лечению пациента, у которого аппарат с одной стороны будет фиксироваться на зубы, а с другой — к кости.

Клиническое наблюдение

Пациентка А.Ю., 1990 года рождения (рис. 5, а—в) обратилась в клинику с жалобами на асимметрию лица. По данным клинико-рентгенологического обследования выявлена правосторонняя комбинированная микрогнатия [1, 2]. (рис. 5, г—з).

Первым этапом проведена односторонняя остеотомия верхней челюсти справа (рис. 5, и). На 5-е сутки начата дистракция — 0,25 мм/сут, которая продлилась 18 дней (рис. 5, к). Последующая ретенция составила 2,5 мес (рис. 5, л).

При расширении верхней челюсти достигнуто вертикальное перемещение правого бокового фрагмента. При этом слева получено разобщение окклюзионных поверхностей (рис. 5, м—п). Ортодонтическое лечение на верхней челюсти начато с легких дуг, исключающих перегрузку пародонта (рис. 5, р—т).

Спустя 16 мес ортодонтического лечения достигнуты смыкание I класса, правильные множественные окклюзионные контакты (рис. 5, у—х).

На сроке 10 мес ретенционного периода прикус стабилен. Пациентка довольна полученным результатом (рис. 5, ц—я).

Рис. 5. Внешний вид пациентки А.Ю.,1990 г.р. до лечения (а—з), его этапы (и—т) и результаты (у—я).

г—з — правосторонний перекрестный буккальный прикус, сужение верхней челюсти справа; и — односторонняя остеотомия; к — дистракция 4,5 мм; л — ретенция 2,5 мес; м—п — прикус после дистракции; р—т — ортодонтическое лечение, завершающий этап; у—х — через 16 мес после начала лечения; ц—я — 10 мес ретенционного периода.

Fig. 5. The appearance of the patient A.Yu., born 1990 before treatment (a—h), its stages (i—r) and results (y—cc).

d—h — right-sided buccal bite, the narrowing of the maxilla on the right; i — One sided osteotomy; j — 4.5 mm distraction; k — retention on 2.5 months; l—o — patient bite after distraction; p—r — orthodontic treatment, the final stage; s—u — 16 months after the start of treatment; v—cc — 10 months of the retention period.

Обсуждение

Хирургически-ассоциированное расширение верхней челюсти —относительно новое и весьма перспективное направление ортогнатической хирургии. Являясь малоинвазивным, оно относится к категории подготовительно-профилактических вмешательств [3].

При проведении такого лечения становится очень важным взаимодействие хирурга и ортодонта как на этапе планирования лечения, так и при последовательной реализации намеченных этапов реабилитации. Модифицируя технику остеотомии неба, направление остоеотомии стенок верхнечелюстной пазухи, конструкции аппарата, мы получаем возможность точечного целенаправленного воздействия для получения результата, исходя из задач конкретной клинической ситуации.

Неоспоримым преимуществом этого метода является стабильность результата. Причем речь о самых «проблемных» ситуациях — расширение и низведение верхней челюсти [4—6].

Дозированная дистракция костных фрагментов обеспечивает стабильность результата. При этом в большинстве случаев отсутствует нагрузка на пародонт (исключаются пародонтологические проблемы, минимизируется вероятность ортодонтического рецидива). В этом очевидное преимущество данного метода перед получающей все большее распространение техникой перемещения с помощью микроимплантатов.

Заключение

Хирургически ассоциированное расширение верхней челюсти — высокоэффективный инструмент коррекции не только трансверзальных, но и вертикальных нарушений. Меняя направление сагиттального пропила альвеолярного отростка и неба, стенок верхнечелюстных пазух и конструкцию дистракционного аппарата, мы получаем возможность добиваться оптимального конечного положения сегментов зубного ряда. Это обеспечивает благоприятные условия для корректного завершения ортодонтического лечения.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interests.