Проблема эффективности эндодонтического лечения в настоящее время сохраняет свою актуальность, так как регистрируется большой процент случаев, в которых после эндодонтического лечения сохраняется или развивается очаг деструкции в периапикальных тканях [1—3]. Немаловажным фактором, обеспечивающим эффективность эндодонтического лечения, является хемомеханическая обработка корневых каналов. Исследования в данной области указывают на то, что инструментально невозможно полноценно очистить корневой канал в связи с его сложным анатомическим строением [3, 4]. Для ирригации корневых каналов наиболее часто применяется стандартная техника положительного давления [3, 5, 6]. Данная методика не обеспечивает удовлетворительную обработку апикальной части канала и вызывает риск возникновения осложнений, связанных с выведением ирригационного раствора за пределы апекса [7].
Для продвижения ирригационного раствора в апикальную часть корневого канала может использоваться давление сжатого воздуха (система RinsEndo). Использование давления сжатого воздуха для продвижения ирригационного раствора значительно увеличивает вероятность выведения ирригационного раствора за пределы апекса с развитием химического повреждения и воспаления в периапикальных тканях [8, 9]. С целью активации ирригационного раствора на этапе финишной ирригации корневых каналов наиболее часто используется ультразвуковой способ, основанный на эффекте кавитации и микростриминга [10].
Перспективным направлением в совершенствовании ирригации и активации ирригационного раствора в процессе эндодонтического лечения является применение эффектов вакуума. Способ вакуумно-струйной ирригации корневых каналов основан на гидродинамическом эффекте и вакуумной аспирации ирригационного раствора, при котором в корневом канале создается отрицательное давление и лекарственный раствор подается гидродинамически. Происходит одновременная вакуумная аспирация и подача новой порции раствора за счет разности давления (вакуума и атмосферного) [11, 12]. Немаловажным аспектом эндодонтического лечения является также соблюдение принципов щадящего воздействия, исключающего повреждающее действие врачебных манипуляций и терапевтических агентов на ткани зуба и периодонта.
Цель исследования — морфологическая оценка влияния способа активации ирригационного раствора на структуру дентина корня зуба и качество очистки корневого канала в процессе эндодонтического лечения в эксперименте ex vivo.
Материал и методы
Исследование выполнено на 20 однокорневых зубах, удаленных по поводу осложненного кариеса у лиц в возрасте 25—44 лет. После удаления зубов формировали эндодонтический доступ. Механическую обработку корневых каналов проводили системами вращающихся Ni-Ti файлов системы Pro Taper Universal. Медикаментозную обработку корневого канала выполняли 3% раствором гипохлорита натрия. Окончательную антисептическую обработку и активацию ирриганта осуществляли способом вакуумно-струйной ирригации — 1-я группа (n=10), в течение 10 с использованием 1 мл 3% раствора NaOCl и при помощи эндодонтического шприца с ультразвуковой активацией — 2-я группа (n=10). Ультразвуковая активация раствора проводилась трехкратно в течение 20 с при помощи ультразвукового аппарата Boool B6 («Baolai Medical», Китай) и эндодонтической насадки с ультразвуковыми файлами. Использовали 5—7 мл 3% раствора NaOCl. Корни отделяли от коронки на уровне шейки зуба и помещали на 14 сут в 10% нейтральный формалин. Затем по 5 образцов из каждой группы распиливали в поперечной плоскости на 3 части (устьевая, средняя и апикальная).
Полученные фрагменты маркировали, обезвоживали в растворах этилового спирта восходящей концентрации и высушивали на воздухе, покрывали токопроводящим слоем в ионном напылителе IB-6 (EICO, Japan) и исследовали в сканирующем электронном микроскопе JSM-840 (JEOL, Япония). Остальной материал (по 5 образцов из каждой группы) промывали проточной водой, обезжиривали в ацетоне, декальцинировали в жидкости Рихмана-Гельфанда-Хилла и пропитывали растворами целлоидина в спирт-эфире по стандартной методике.
Из полученных блоков на санном микротоме («Reichert», Германия) изготавливали поперечные гистологические срезы толщиной 10—15 мкм и окрашивали их гематоксилином и эозином, по Ван Гизону. Исследование и микрофотосъемку гистологических препаратов проводили с использованием оптического микроскопа AxioScope. A1 и цифровой камеры AxioCam ICc5 в комплекте с программным обеспечением Zen blue («Carl Zeiss MicroImaging GmbH», Германия).
При проведении микроскопических исследований оценивали гистоструктуру дентина, наличие или отсутствие органических включений в просвете корневого канала и на поверхности корневого дентина.
Результаты и обсуждение
Результаты электронно-микроскопического исследования шлифов корней зубов указывают на то, что как в 1-й, так и во 2-й исследуемых группах (рис. 1) просветы каналов были свободными от детрита на уровне пришеечной трети корня во всех случаях.
Рис. 1. Поперечный срез корня зуба в устьевой части. Электронная сканограмма. ×20.
а — после ирригации 3% раствором гипохлорита натрия вакуумно-струйным способом; б — после ирригации 3% раствором гипохлорита натрия из эндодонтического шприца с ультразвуковой активацией.
Fig. 1. Cross section of a dental root in the orificial area. An electronic scan. ×20.
a — after being irrigated with 3% sodium hypochlorite solution using a vacuum-jet method; b — after being irrigated with 3% sodium hypochlorite solution using an endodontic syringe with ultrasonic activation.
В 1-й группе во всех случаях просвет корневого канала на уроне средней трети также не содержал детрита (рис. 2, а). При этом во 2-й группе образцов, в которой при финишной ирригации применялся метод ультразвуковой активации ирриганта, в средней трети каналов наблюдали пристеночное расположение небольших конгломератов детрита размером 300×120 мкм в одном случае (рис. 2, б).
Рис. 2. Поперечный срез корня зуба в средней трети. Электронная сканограмма. ×120.
а — после ирригации 3% раствором гипохлорита натрия вакуумно-струйным способом; б — после ирригации 3% раствором гипохлорита натрия из эндодонтического шприца с ультразвуковой активацией.
Fig. 2. Cross section of a dental root in the middle third. An electronic scan. ×120.
a — after being irrigated with 3% sodium hypochlorite solution using a vacuum-jet method; b — after being irrigated with 3% sodium hypochlorite solution using an endodontic syringe with ultrasonic activation.
В апикальной трети в 90% исследуемых образцов 1-й группы просвет канала был свободен от органических остатков, лишь в одном из случаев отмечали пристеночное расположение небольших (300×60 мкм) фрагментов детрита (рис. 3, а). В то же время апикальное отверстие было пустым (рис. 3, б). На сканах 2-й группы апикальные части корневых каналов были закрыты детритом в двух случаях (рис. 3, в), а собственно апикальные отверстия — в трех случаях, что составляет 1/3 образцов данной группы (рис. 3, г). В остальных случаях во 2-й группе в апикальной части корневого канала зуба фрагменты детрит не обнаруживался.
Рис. 3. Поперечный срез корня зуба в апикальной части. Электронная сканограмма. ×100—120.
а — просвет корневого канала после ирригации 3% раствором гипохлорита натрия вакуумно-струйным способом; б — апикальное отверстие корневого канала после ирригации 3% раствором гипохлорита натрия вакуумно-струйным способом; в — просвет корневого канала после ирригации 3% раствором гипохлорита натрия из эндодонтического шприца с ультразвуковой активацией; г — апикальное отверстие корневого канала после ирригации 3% раствором гипохлорита натрия из эндодонтического шприца с ультразвуковой активацией.
Fig. 3. Cross section of a dental root in the apical area. An electronic scan. ×100—120.
a — root canal lumen after being irrigated with 3% sodium hypochlorite solution using a vacuum-jet method; b — apical aperture of the root canal after being irrigated with 3% sodium hypochlorite solution using a vacuum-jet method; c — root canal lumen after being irrigated with 3% sodium hypochlorite solution using an endodontic syringe with ultrasonic activation; d — apical aperture of the root canal after being irrigated with 3% sodium hypochlorite solution using an endodontic syringe with ultrasonic activation.
На обработанных стенках корневых каналов во всех исследуемых образцах в устьевой части обнаруживались открытые отверстия дентинных канальцев и отсутствие смазанного слоя (рис. 4).
Рис. 4. Поверхность дентина корневого канала в устьевой части. Электронная сканограмма. ×1400—1600.
а — после ирригации 3% раствором гипохлорита натрия вакуумно-струйным способом; б — после ирригации 3% раствором гипохлорита натрия из эндодонтического шприца с ультразвуковой активацией.
Fig. 4. Surface of root canal dentin in the orificial area. An electronic scan. ×1400—1600.
a — after being irrigated with 3% sodium hypochlorite solution using a vacuum-jet method; b — after being irrigated with 3% sodium hypochlorite solution using an endodontic syringe with ultrasonic activation.
Поверхность корневого дентина в средней трети канала во 2-й группе в одном случае содержала мелкие частицы смазанного слоя, расположенные повехностно, и единичные обтурированные детритом дентинные канальца (см. рис. 5, б). В 90% случаев наблюдалось отсутствие смазанного слоя на стенках корневых каналов.
В 1-й группе, в которой ирригация корневых каналов в процессе подготовки образцов осуществлялась с включением вакуумно-струйного способа ирригации, в 100% проанализированных сканов выявлялось отсутствие «липкого» слоя и обструкции дентинных канальцев (рис. 5, а).
Рис. 5. Поверхность дентина корневого канала в средней трети. Электронная сканограмма. ×2500—2700.
а — после ирригации 3% раствором гипохлорита натрия вакуумно-струйным способом; б — после ирригации 3% раствором гипохлорита натрия из эндодонтического шприца с ультразвуковой активацией.
Fig. 5. Surface of root canal dentin in the middle third. An electronic scan. ×2500—2700.
a — after being irrigated with 3% sodium hypochlorite solution using a vacuum-jet method; b — after being irrigated with 3% sodium hypochlorite solution using an endodontic syringe with ultrasonic activation.
Прилежащая к апексу часть корневого канала является наиболее уязвимой при хемомеханической обработке в процессе эндодонтических манипуляций, так как содержит наибольшее количество анастомозов, дельт и является труднодоступной для действия ирригационных растворов. В 1-й исследуемой группе образцов на поверхности стенок каналов в апикальной трети в двух случаях обнаруживались микрочастицы детрита (от 0,5 до 1,0 мкм), свободно расположенные на поверхности, при этом отверстия дентинных канальцев были открытыми, свободными от смазанного слоя (рис. 6, а).
Остальные сканы этой группы демонстрировали отсутствие детрита как на поверхности, так и в отверстиях дентинных канальцев. Во 2-й группе устранение смазанного слоя в полном объеме не наблюдалось ни в одном из исследуемых сканов. В 2 (20%) случаях часть дентинных канальцев в апикальной трети была закрыта смазанным слоем, однако на большей площади отверстия канальцев были открытыми (рис. 6, б). Поверхность дентина в 80% электронных сканов была практически полностью представлена смазанным слоем (рис. 6, в).
Рис. 6. Поверхность дентина корневого канала в апикальной части. Электронная сканограмма. ×3000—4500.
а — после ирригации 3% раствором гипохлорита натрия вакуумно-струйным способом; б, в — после ирригации 3% раствором гипохлорита натрия из эндодонтического шприца с ультразвуковой активацией.
Fig. 6. Surface of root canal dentin in the apical area. An electronic scan. ×3000—4500.
a — after being irrigated with 3% sodium hypochlorite solution using a vacuum-jet method; b, c — after being irrigated with 3% sodium hypochlorite solution using an endodontic syringe with ultrasonic activation.
На поперечных гистологических срезах корней зубов во 2-й группе в зонах просветления околопульпарного дентина обнаруживались многочисленные кавитационные полости диаметром около 5 мкм. В пришеечной и средней трети корня соседние полости сливались, образуя более крупные очаги деструкции в области дентинных канальцев, пери- и интертубулярного матрикса диаметром 10—15 мкм. Плотность расположения полостей снижалась по направлению от стенки канала к внешней поверхности корня; в плащевом дентине отмечались единичные пустоты. В апикальной части корня изменения были менее выраженными — число полостей было меньшим, они не сливались между собой и располагались только в околопульпарном дентине. В 1-й группе на всем протяжении корня зуба определялось типическое строение околопульпарного дентина с развитой сетью дентинных канальцев, неповрежденным перитубулярным и интертубулярным матриксом (рис. 7 на цв. вклейке).
Рис.7.Гистологическое строение околопульпарного дентина и микротопография его поверхности после ирригации 3% раствором гипохлорита натрия из эндодонтического шприца с ультразвуковой активацией в пришеечной (а), средней (б), апикальной (в) трети.
После ирригации 3% раствором гипохлорита натрия вакуумно-струйным способом в пришеечной (г), средней (д), апикальной (е) трети.Целлоидиновые срезы.Окраска гематоксилином и эозином.(×400).
Fig.7.Histological structure of circumapulpal dentin and microtopography of its surface after being irrigated with 3% sodium hypochlorite solution using an endodontic syringe with ultrasonic activation at the cervical (a), middle (b), apical (c) thirds.
After being irrigated with 3% sodium hypochlorite solution using a vacuum-jet method at the cervical (d), middle (e), apical (f) thirds.Celloidin sections.Hematoxylin and eosin-stained.×400.
Заключение
Полученные данные позволяют сделать заключение о том, что использование методики вакуумно-струйной ирригации корневых каналов, основанной на гидродинамическом эффекте и вакуумной аспирации ирригационного раствора, когда в корневом канале создается отрицательное давление и лекарственный раствор подается гидродинамически, а подача новой порции раствора происходит за счет разности давления (вакуума и атмосферного), обеспечивает более качественную очистку корневых каналов), более эффективное удаление смазанного слоя без нарушения структуры дентина корня.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflict of interests.