Влияние способа активации ирригационного раствора в процессе эндодонтического лечения на структуру дентина корня и качество очистки корневого канала

Авторы:
  • М. О. Нагаева
    ФГБОУ ВО «Тюменский государственный медицинский университет» Минздрава России, Тюмень, Россия
  • И. А. Куратов
    ФГБОУ ВО «Тюменский государственный медицинский университет» Минздрава России, Тюмень, Россия
  • Т. Х. Тимохина
    ФГБОУ ВО «Тюменский государственный медицинский университет» Минздрава России, Тюмень, Россия
  • Т. А. Силантьева
    ФГБУ «Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» им. акад. Г.А. Илизарова» Минздрава России, Курган, Россия
Журнал: Стоматология. 2020;99(4): 15-20
Просмотрено: 218 Скачано: 89

Проблема эффективности эндодонтического лечения в настоящее время сохраняет свою актуальность, так как регистрируется большой процент случаев, в которых после эндодонтического лечения сохраняется или развивается очаг деструкции в периапикальных тканях [1—3]. Немаловажным фактором, обеспечивающим эффективность эндодонтического лечения, является хемомеханическая обработка корневых каналов. Исследования в данной области указывают на то, что инструментально невозможно полноценно очистить корневой канал в связи с его сложным анатомическим строением [3, 4]. Для ирригации корневых каналов наиболее часто применяется стандартная техника положительного давления [3, 5, 6]. Данная методика не обеспечивает удовлетворительную обработку апикальной части канала и вызывает риск возникновения осложнений, связанных с выведением ирригационного раствора за пределы апекса [7].

Для продвижения ирригационного раствора в апикальную часть корневого канала может использоваться давление сжатого воздуха (система RinsEndo). Использование давления сжатого воздуха для продвижения ирригационного раствора значительно увеличивает вероятность выведения ирригационного раствора за пределы апекса с развитием химического повреждения и воспаления в периапикальных тканях [8, 9]. С целью активации ирригационного раствора на этапе финишной ирригации корневых каналов наиболее часто используется ультразвуковой способ, основанный на эффекте кавитации и микростриминга [10].

Перспективным направлением в совершенствовании ирригации и активации ирригационного раствора в процессе эндодонтического лечения является применение эффектов вакуума. Способ вакуумно-струйной ирригации корневых каналов основан на гидродинамическом эффекте и вакуумной аспирации ирригационного раствора, при котором в корневом канале создается отрицательное давление и лекарственный раствор подается гидродинамически. Происходит одновременная вакуумная аспирация и подача новой порции раствора за счет разности давления (вакуума и атмосферного) [11, 12]. Немаловажным аспектом эндодонтического лечения является также соблюдение принципов щадящего воздействия, исключающего повреждающее действие врачебных манипуляций и терапевтических агентов на ткани зуба и периодонта.

Цель исследования — морфологическая оценка влияния способа активации ирригационного раствора на структуру дентина корня зуба и качество очистки корневого канала в процессе эндодонтического лечения в эксперименте ex vivo.

Материал и методы

Исследование выполнено на 20 однокорневых зубах, удаленных по поводу осложненного кариеса у лиц в возрасте 25—44 лет. После удаления зубов формировали эндодонтический доступ. Механическую обработку корневых каналов проводили системами вращающихся Ni-Ti файлов системы Pro Taper Universal. Медикаментозную обработку корневого канала выполняли 3% раствором гипохлорита натрия. Окончательную антисептическую обработку и активацию ирриганта осуществляли способом вакуумно-струйной ирригации — 1-я группа (n=10), в течение 10 с использованием 1 мл 3% раствора NaOCl и при помощи эндодонтического шприца с ультразвуковой активацией — 2-я группа (n=10). Ультразвуковая активация раствора проводилась трехкратно в течение 20 с при помощи ультразвукового аппарата Boool B6 («Baolai Medical», Китай) и эндодонтической насадки с ультразвуковыми файлами. Использовали 5—7 мл 3% раствора NaOCl. Корни отделяли от коронки на уровне шейки зуба и помещали на 14 сут в 10% нейтральный формалин. Затем по 5 образцов из каждой группы распиливали в поперечной плоскости на 3 части (устьевая, средняя и апикальная).

Полученные фрагменты маркировали, обезвоживали в растворах этилового спирта восходящей концентрации и высушивали на воздухе, покрывали токопроводящим слоем в ионном напылителе IB-6 (EICO, Japan) и исследовали в сканирующем электронном микроскопе JSM-840 (JEOL, Япония). Остальной материал (по 5 образцов из каждой группы) промывали проточной водой, обезжиривали в ацетоне, декальцинировали в жидкости Рихмана-Гельфанда-Хилла и пропитывали растворами целлоидина в спирт-эфире по стандартной методике.

Из полученных блоков на санном микротоме («Reichert», Германия) изготавливали поперечные гистологические срезы толщиной 10—15 мкм и окрашивали их гематоксилином и эозином, по Ван Гизону. Исследование и микрофотосъемку гистологических препаратов проводили с использованием оптического микроскопа AxioScope. A1 и цифровой камеры AxioCam ICc5 в комплекте с программным обеспечением Zen blue («Carl Zeiss MicroImaging GmbH», Германия).

При проведении микроскопических исследований оценивали гистоструктуру дентина, наличие или отсутствие органических включений в просвете корневого канала и на поверхности корневого дентина.

Результаты и обсуждение

Результаты электронно-микроскопического исследования шлифов корней зубов указывают на то, что как в 1-й, так и во 2-й исследуемых группах (рис. 1) просветы каналов были свободными от детрита на уровне пришеечной трети корня во всех случаях.

Рис. 1. Поперечный срез корня зуба в устьевой части. Электронная сканограмма. ×20.
а — после ирригации 3% раствором гипохлорита натрия вакуумно-струйным способом; б — после ирригации 3% раствором гипохлорита натрия из эндодонтического шприца с ультразвуковой активацией.


В 1-й группе во всех случаях просвет корневого канала на уроне средней трети также не содержал детрита (рис. 2, а). При этом во 2-й группе образцов, в которой при финишной ирригации применялся метод ультразвуковой активации ирриганта, в средней трети каналов наблюдали пристеночное расположение небольших конгломератов детрита размером 300×120 мкм в одном случае (рис. 2, б).

Рис. 2. Поперечный срез корня зуба в средней трети. Электронная сканограмма. ×120.
а — после ирригации 3% раствором гипохлорита натрия вакуумно-струйным способом; б — после ирригации 3% раствором гипохлорита натрия из эндодонтического шприца с ультразвуковой активацией.


В апикальной трети в 90% исследуемых образцов 1-й группы просвет канала был свободен от органических остатков, лишь в одном из случаев отмечали пристеночное расположение небольших (300×60 мкм) фрагментов детрита (рис. 3, а). В то же время апикальное отверстие было пустым (рис. 3, б). На сканах 2-й группы апикальные части корневых каналов были закрыты детритом в двух случаях (рис. 3, в), а собственно апикальные отверстия — в трех случаях, что составляет 1/3 образцов данной группы (рис. 3, г). В остальных случаях во 2-й группе в апикальной части корневого канала зуба фрагменты детрит не обнаруживался.

Рис. 3. Поперечный срез корня зуба в апикальной части. Электронная сканограмма. ×100—120.
а — просвет корневого канала после ирригации 3% раствором гипохлорита натрия вакуумно-струйным способом; б — апикальное отверстие корневого канала после ирригации 3% раствором гипохлорита натрия вакуумно-струйным способом; в — просвет корневого канала после ирригации 3% раствором гипохлорита натрия из эндодонтического шприца с ультразвуковой активацией; г — апикальное отверстие корневого канала после ирригации 3% раствором гипохлорита натрия из эндодонтического шприца с ультразвуковой активацией.


На обработанных стенках корневых каналов во всех исследуемых образцах в устьевой части обнаруживались открытые отверстия дентинных канальцев и отсутствие смазанного слоя (рис. 4).

Рис. 4. Поверхность дентина корневого канала в устьевой части. Электронная сканограмма. ×1400—1600.
а — после ирригации 3% раствором гипохлорита натрия вакуумно-струйным способом; б — после ирригации 3% раствором гипохлорита натрия из эндодонтического шприца с ультразвуковой активацией.


Поверхность корневого дентина в средней трети канала во 2-й группе в одном случае содержала мелкие частицы смазанного слоя, расположенные повехностно, и единичные обтурированные детритом дентинные канальца (см. рис. 5, б). В 90% случаев наблюдалось отсутствие смазанного слоя на стенках корневых каналов.

В 1-й группе, в которой ирригация корневых каналов в процессе подготовки образцов осуществлялась с включением вакуумно-струйного способа ирригации, в 100% проанализированных сканов выявлялось отсутствие «липкого» слоя и обструкции дентинных канальцев (рис. 5, а).

Рис. 5. Поверхность дентина корневого канала в средней трети. Электронная сканограмма. ×2500—2700.
а — после ирригации 3% раствором гипохлорита натрия вакуумно-струйным способом; б — после ирригации 3% раствором гипохлорита натрия из эндодонтического шприца с ультразвуковой активацией.


Прилежащая к апексу часть корневого канала является наиболее уязвимой при хемомеханической обработке в процессе эндодонтических манипуляций, так как содержит наибольшее количество анастомозов, дельт и является труднодоступной для действия ирригационных растворов. В 1-й исследуемой группе образцов на поверхности стенок каналов в апикальной трети в двух случаях обнаруживались микрочастицы детрита (от 0,5 до 1,0 мкм), свободно расположенные на поверхности, при этом отверстия дентинных канальцев были открытыми, свободными от смазанного слоя (рис. 6, а).

Остальные сканы этой группы демонстрировали отсутствие детрита как на поверхности, так и в отверстиях дентинных канальцев. Во 2-й группе устранение смазанного слоя в полном объеме не наблюдалось ни в одном из исследуемых сканов. В 2 (20%) случаях часть дентинных канальцев в апикальной трети была закрыта смазанным слоем, однако на большей площади отверстия канальцев были открытыми (рис. 6, б). Поверхность дентина в 80% электронных сканов была практически полностью представлена смазанным слоем (рис. 6, в).

Рис. 6. Поверхность дентина корневого канала в апикальной части. Электронная сканограмма. ×3000—4500.
а — после ирригации 3% раствором гипохлорита натрия вакуумно-струйным способом; б, в — после ирригации 3% раствором гипохлорита натрия из эндодонтического шприца с ультразвуковой активацией.


На поперечных гистологических срезах корней зубов во 2-й группе в зонах просветления околопульпарного дентина обнаруживались многочисленные кавитационные полости диаметром около 5 мкм. В пришеечной и средней трети корня соседние полости сливались, образуя более крупные очаги деструкции в области дентинных канальцев, пери- и интертубулярного матрикса диаметром 10—15 мкм. Плотность расположения полостей снижалась по направлению от стенки канала к внешней поверхности корня; в плащевом дентине отмечались единичные пустоты. В апикальной части корня изменения были менее выраженными — число полостей было меньшим, они не сливались между собой и располагались только в околопульпарном дентине. В 1-й группе на всем протяжении корня зуба определялось типическое строение околопульпарного дентина с развитой сетью дентинных канальцев, неповрежденным перитубулярным и интертубулярным матриксом (рис. 7 на цв. вклейке).

Рис.7.Гистологическое строение околопульпарного дентина и микротопография его поверхности после ирригации 3% раствором гипохлорита натрия из эндодонтического шприца с ультразвуковой активацией в пришеечной (а), средней (б), апикальной (в) трети.
После ирригации 3% раствором гипохлорита натрия вакуумно-струйным способом в пришеечной (г), средней (д), апикальной (е) трети.Целлоидиновые срезы.Окраска гематоксилином и эозином.(×400).


Заключение

Полученные данные позволяют сделать заключение о том, что использование методики вакуумно-струйной ирригации корневых каналов, основанной на гидродинамическом эффекте и вакуумной аспирации ирригационного раствора, когда в корневом канале создается отрицательное давление и лекарственный раствор подается гидродинамически, а подача новой порции раствора происходит за счет разности давления (вакуума и атмосферного), обеспечивает более качественную очистку корневых каналов), более эффективное удаление смазанного слоя без нарушения структуры дентина корня.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interests.

Список литературы:

  1. Березин К.А. Распространенность и нозологическая структура периодонтита у пациентов стоматологических поликлиник г. Казани. Казанский медицинский журнал. 2013;94(2):198-201.
  2. Герасимова Л.П., Алетдинова С.М. Комплексное лечение хронического апикального периодонтита в стадии обострения. Эндодонтия Today. 2013;2:17-20.
  3. Сорокумова Д.В., Лаптева К.А., Шабалина Д.С., Кисилева Д.В, Готтман И.А. Оценка эффективности применения различных протоколов удаления смазанного слоя на этапе финишной ирригации корневого канала. Вестник уральской медицинской академической науки. 2018;15(5):677-684.
  4. Дмитриева Л.А., Митронин А.В., Помещикова Н.И., Собкина Н.А. Оптимизация методов эндодонтического лечения. выбор ирригационных растворов. Эндодонтия Today. 2014;2:22-24.
  5. Brignardello-Petersen R. Cold irrigation results in less severe pain after root canal treatment than conventional irrigation in teeth with symptomatic apical periodontitis, but the difference may be negligible after the first day. J Am Dent Assoc. 2018;149(2):48. https://doi.org/10.1016/j.adaj.2017.11.008.
  6. Tziafas D, Alraeesi D, Al Hormoodi R, Ataya M, Fezai H, Aga N. Preparation prerequisites for effective irrigation of apical root canal: a critical review. J Clin Exp Dent. 2017;910:1256-1263. https://doi.org/10.4317/jced.54117.
  7. Moon YM, Shon WJ, Baek SH, Bae KS, Kum KY, Lee W. Effect of final irrigation regimen on sealer penetration in curved root canals. J Endod. 2010;364:732-736. https://doi.org/10.1016/j.joen.2009.12.006.
  8. Болячин А.В., Беляева Т.С. Основные принципы и методики ирригации системы корневого канала в эндодонтии. Клиническая эндодонтия. 2008;2(1-2):45-51.
  9. Ирригация системы корневых каналов. Уч.-метод. пособие. Под ред. Лукиных Л.М. Нижний Новгород: Издательство НижГМА; 2014.
  10. Куратов И.А., Нагаева М.О., Корнеева М.В., Сурков М.А. Анализ причин неудач эндодонтического лечения и удаления зубов с диагнозом хронический апикальный периодонтит. Проблемы стоматологии. 2019;15(1):82-86. https://doi.org/10.18481/2077-7566-2018-15-1-28-32.
  11. Куратов И.А. Способ лечения осложненных форм кариеса. Патент РФ на изобретение № 2454199/27.06.2012. Бюлл. № 18. Ссылка активна на 21.07.19. https://moypatent.ru/patent/245/2454199.html
  12. Нагаева М.О., Куратов И.А. Аппарат для вакуумно-струйной ирригации корневых каналов зубов. Патент РФ на полезную модель № 184389/24.10.2018. Бюлл. № 28. Ссылка активна на 21.07.19. https://patentinform.ru/utility-models/reg-184389.html