Риск-ориентированный подход может применяться с целью оптимального использования ресурсов медицинской организации (МО), повышения качества оказываемой стоматологической помощи (СП) и результативности деятельности, а также для профилактики конфликтных ситуаций и снижения издержек судебных разбирательств. При реализации данного подхода в работе МО любой формы собственности основными задачами станут следующие:

1. Определение (идентификация) рисков, характерных для конкретной МО.

2. Распределение рисков по степени их влияния на качество оказания медицинской помощи и результаты лечения, что позволит принимать необходимые меры там, где они наиболее эффективны, т. е. целевым образом распределять имеющиеся ресурсы.

3. Определение возможностей влияния на риски с целью:

— полного исключения вероятности возникновения риска в случае, если это возможно, например за счет четкого соблюдения порядков, стандартов, правил, методик лечения и т. д.;

— переключения рисков путем распределения их на пациента (подписанием информированного согласия) или другую МО, участвующую в оказании помощи данного пациента;

— уменьшения вероятности возникновения, что достижимо при проведении дополнительных контрольных мероприятий на некоторых этапах лечения;

— снижения тяжести последствий, что может быть достигнуто как организационными (составлением грамотных юридических документов), так и клиническими (например, адекватным послеоперационным ведением пациента) мерами.

В условиях ежегодного увеличения числа случаев судебной защиты пациентами своих прав немалое значение приобретает наличие эффективного механизма обеспечения контроля качества лечения и плана управления рисками МО с точки зрения профилактики конфликтных ситуаций, в том числе судебных разбирательств [1, 2]. К сожалению, до сих пор законодательно не закреплено понятие «профессиональный риск», который может восприниматься как вероятность возникновения дефекта медицинской помощи или нанесения вреда здоровью пациента во время исполнения врачом трудовых обязанностей при условии, что врач выполнял все требования нормативных правовых актов, регулирующих оказание этой медицинской помощи (т.е. при надлежащем исполнении своих трудовых обязанностей).

Тем не менее актуальные вопросы причин возникновения, последствий, профилактики, страхования профессиональных рисков обсуждаются медиками [3—8]. На основании расчетов и данных зарубежных источников была определена вероятность профессиональных рисков с судебным разбирательством в перспективе для врачей в РФ в зависимости от стажа, квалификации, возраста, нагрузки [8]. Так, по данным исследований этих авторов, вероятность профессиональных рисков с судебным разбирательством значительно выше (более 3% в течение года) для стоматологов в возрасте моложе 30 лет и старше 50 лет, тогда как для возрастной категории от 35 до 45 лет она наименьшая и равна 1,0—1,5% в течение года.

Разработаны классификации профессиональных рисков по нескольким параметрам: с учетом причин их возникновения и этапов лечения; возможности устранения; а также зависимости рисков от внешних факторов и т. д. [5, 6, 8]. Однако недостатком всех классификаций является отсутствие возможности оценить значение последствий и ранжировать рисковые зоны по степени приоритетности воздействия.

Цель исследования — совершенствование научно-методической базы оценки рисков судебных разбирательств при оказании стоматологической помощи с применением методов дентальной имплантации; проведение ситуационного анализа на основании изучения существующей судебной практики и получение данных для формирования стратегической перспективы развития стоматологической помощи с использованием дентальных имплантатов на основе риск-ориентированного подхода.

Исследование проводилось на основании анализа исковых заявлений, судебных решений и определений, а также комплексных заключений судебно-медицинских экспертиз. Методом сплошной выборки было выбрано 1595 гражданских дел, касающихся дефектов оказания стоматологической помощи, за 2013—2017 гг. по базам данных систем «РосПравосудие» и «Caselook» (системы содержат более 135 млн и 50 млн документов соответственно)^​1​᠎. После критериальной выборки в исследование было включено 1314 дел по стоматологии.

Структура гражданских дел по стоматологии с рассчитанной частотой судебного иска по данной специальности представлена в табл. 1.

По нашим данным, из 1314 дел, участвующих в исследовании, почти ½, т. е. 591 (457+134) дело, или 44,98%, касалась дефектов оказания комплексной СП с участием врачей нескольких специальностей (стоматологи-ортопеды, стоматологи-хирурги, стоматологи-терапевты, ортодонты и т. д.). Следовательно, определение суммарного числа дел по каждой специальности производилось на основании сложения дел, касающихся только одного вида СП, и тех, которые были в составе дел по комплексному оказанию СП.

По хирургической стоматологии всего за период 2013—2017 гг. выявлено 432 гражданских дела: 161 касающееся хирургической СП, 61 — хирургической помощи с использованием дентальных имплантатов и 210 (82+47+28+20+11+10+12) — по комплексному оказанию СП с использованием хирургических методов, из которых 113 (82+11+10+10) — комплексная СП с использованием дентальных имплантатов.

Таким образом, в структуре гражданских дел, содержащих претензии к качеству оказания хирургической стоматологической помощи, в 51,4% случаев оценивалась только работа стоматолога-хирурга (222 из 432 дел) и в 40,3% случаев иски были инициированы пациентами, недовольными качеством оказания имплантологической хирургической помощи (174 из 432 дел) (рис. 1).

По ортопедической стоматологии определено наличие 738 дел, из которых в 214 проводилась и оценивалась только работа стоматолога-ортопеда и в 524 случаях (246+82+ 47+20+11+10+108) речь шла о комплексной СП с проведением в том числе ортопедического лечения. Из них 95 дел касались комплексного оказания СП с изготовлением съемных и несъемных ортопедических конструкций с опорой на дентальные имплантаты.

Следовательно, оценка работы стоматолога-ортопеда проводится в 7 из 10 случаев (524 из 738) в сочетании с иными специалистами стоматологического профиля, а дефекты работы, касающиеся имплантологического ортопедического лечения, рассматривались только в 12,9% от всех ортопедических дел.

Наиболее важным для выявления зон риска является определение оснований возникновения спорного отношения между истцом (пациентом) и ответчиком (МО). Это связано с тем, что основанием иска могут быть не любые обстоятельства, а только те, которые считаются юридически значимыми, позволяют считать, что права пациента пострадали и нуждаются в восстановлении, т. е. предполагают правовые последствия. В ходе исследования подробно изучен вопрос, какие именно стоматологические услуги стали предметом судебных разбирательств, т. е. качество каких услуг, по мнению пациента, не соответствовало установленным требованиям. При интерпретации результатов исследования необходимо учитывать, что число услуг превышает число дел, поскольку в одном гражданском деле могли содержаться жалобы на несколько видов С.П. Кроме того, представлено распределение числа жалоб на качество выполнения конкретной методики лечения в отношении к общему количеству претензий, а не ко всей совокупности подобных операций, проводимых в стране.

В исковых жалобах на качество хирургической СП с применением дентальных имплантатов оценивалось следующее:

1. Качество установки имплантатов различных систем в 81,73% случаев (170 дел) от всех жалоб на этот вид лечения. Отличается объем жалоб на различные методы установки имплантатов с превалированием традиционных двухэтапных методик (137 случаев). Это вполне объяснимо распространенностью метода и частотой его использования в клинической практике. Одномоментная методика установки фигурировала в 20 делах, лечение с немедленной нагрузкой оценивалось в 3 процессах, так называемая базальная имплантация — в 6 делах и пластиночные имплантаты — в 4 судебных процессах (рис. 2).

2. Результаты проведения синус-лифтинга стали причиной судебных разбирательств в 12,02% случаев некачественного оказания хирургической помощи по дентальной имплантации, при этом каждая пятая жалоба была связана с необоснованным расширением показаний, отсутствием согласований объемов лечения и ожидаемых результатов лечения после неоднократного проведения операций.

3. Увеличение объемов костной ткани оценивалось в 5,77%.

4. Увеличение объемов мягких тканей оценивалось в 0,48% (табл. 2).

В общей структуре жалоб, содержащихся в исковых претензиях к качеству хирургического (174 дела) и ортопедического (95 дел) лечения с использованием дентальных имплантатов, были выделены группы по этапам лечения. Все жалобы и на хирургическую, и на ортопедическую СП рассмотрены вместе, поскольку зачастую их невозможно было разделить, ввиду того что оказывались услуги одним врачом в один временной период.

Проведена классификация основных жалоб с разделением на 4 группы по этиологическому признаку (табл. 3):

1. Претензии к планированию лечения. Они составляют 22,27% от всех жалоб к качеству имплантологического лечения и включают исковые жалобы пациентов на отсутствие грамотного планирования, обследования, подготовки к операции, наличия обоснования выбора количества и вида имплантатов, сроков лечения и т. д.

2. Обвинения в неправильном выполнении методик, стандартов, рекомендаций производителей имплантатов. Эта группа претензий не самая многочисленная и составляет 29,82% от общего объема. Она включает жалобы на неправильное позиционирование имплантатов и некачественное изготовление ортопедических конструкций.

3. Жалобы на возникновение осложнений, о которых не предупреждали пациентов и которых, по их мнению, можно было избежать при квалифицированной работе врачей. В 43,62% от общего количества жалоб пациенты выдвигают претензии к невозможности использовать имплантаты по причине их удаления, т. е. по сути это претензии на отсутствие достижения запланированного, ожидаемого и оплаченного результата лечения.

4. Претензии юридического характера. Эта группа жалоб специфична именно для имплантологического лечения.

В структуре исковых жалоб на съемные и несъемные ортопедические конструкции доля протезов с опорой на имплантаты не так значительна, как в хирургической стоматологии. Всего в 1314 гражданских делах, связанных с дефектами стоматологической помощи, рассматривалось и оценивалось качество 947 (100%) видов конструкций (719 несъемных и 228 съемных протезов). Из 719 видов несъемных протезов 85 (9% от общего количества) составили коронки и мостовидные протезы с опорой на дентальные имплантаты, из 228 съемных протезов только 10 (1%) составили условно съемные и съемные протезы, опирающиеся на имплантаты (рис. 3).

Представленные данные по сложившейся судебной практике, связанной с дефектами оказания СП с использованием методов дентальной имплантации, могут и должны учитываться не только при организации СП в отдельно взятых МО, но и при стратегическом планировании развития данного направления в стоматологии. В условиях ограниченных ресурсов целесообразно направлять их на самые чувствительные участки.

В результате исследования было определено, что наиболее весомая доля имплантологических судебных дел характерна для хирургической СП, поскольку почти ½ судебных процессов для стоматологов-хирургов была связана с использованием имплантологических методов; для стоматологов-ортопедов это число значительно меньше (40 и 13% соответственно). Зачастую неразрешимые на досудебном уровне конфликты возникают до начала ортопедического лечения. Поэтому для стоматологов-хирургов наиболее актуальной задачей в плане выстраивания стратегии своего развития и снижения тяжести последствий судебных исков является совершенствование оценочного инструментария и нормативных документов, регулирующих оказание СП по дентальной имплантации. Разработка объективных оценок вероятности положительного исхода и оценок достижения ближайших и отсроченных результатов лечения могут внести весомый вклад в профилактику судебных исков за счет более аргументированного (показательного для пациента) планирования лечения и объективизации достигнутых результатов. Совершенствование соответствующих клинических рекомендаций (протоколов лечения) может существенно облегчить планирование лечения и доказывания в суде качества оказанной СП.

Выделенные в ходе исследования группы рисков для различных этапов лечения показывают, что в большом количестве случаев основаниями для обращения пациентов в суд стали жалобы организационного и юридического характера (22,27 и 4,29% соответственно). Для профилактики подобных осложнений не требуется дорогостоящих мероприятий. Необходимо грамотное оформление медицинской и сопровождающей лечение юридической документации.

Для стоматологов-ортопедов разработка оценок должна иметь специфическую направленность на определение интеграционных характеристик процесса лечения, способных определить взаимопроникновение и взаимовлияние результатов всех предыдущих этапов оказания СП, поскольку более чем в 70% случаев работа ортопедов оценивается в совокупности с определением качества помощи врачей иных специальностей.

Полученные данные дают представление о сопряженных с наибольшим риском методах для стоматологов и могут учитываться при расчете рисковых надбавок при страховании их профессиональной ответственности, поскольку позволяют учесть вероятное увеличение количества страховых случаев при использовании в медицинской организации методов дентальной имплантации с учетом различий, определенных для стоматологов-хирургов и стоматологов-ортопедов. Достоверная и полная информация об имеющихся рисках должна учитываться при принятии решений в управленческих, производственных процессах, обеспечивающих основную деятельность медицинской организации, и работать на повышение эффективности системы внутреннего контроля качества и безопасности лечения с применением дентальных имплантатов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Кулаков А.А. — https://orcid.org/0000-0001-7214-2129

Андреева С.Н. — https://orcid.org/0000-0002-8499-0659

КАК ЦИТИРОВАТЬ:

Кулаков А.А., Андреева С.Н. Возможности использования риск-ориентированного подхода в организации стоматологической имплантологической помощи с учетом данных судебной практики. Стоматология, 2019;98(5):-26. https://doi.org/10.17116/stomat201998051