Современные композитные материалы отличаются высокой прочностью и отличными эстетическими характеристиками, что позволяет восстанавливать анатомическую форму, цвет и прозрачность зуба [1]. Однако со временем возможно изменение цвета и качества поверхности реставрации, нарушение краевого прилегания, сколы и т. д. Следовательно, часть реставраций нуждаются в полировании, коррекции цвета, а иногда и замене. По данным P. Spencer и соавт. [30], повторная замена композитных реставраций занимает в среднем около 60% рабочего времени врача-стоматолога. Пломбирование зубов серебряной амальгамой позволяет получить желаемый долгосрочный результат. По данным некоторых авторов, срок службы пломбы из амальгамы дольше, чем у композитной реставрации [22]. Однако критический анализ клинических исследований с учетом требований доказательной медицины позволяет утверждать, что мнение о более высоком риске выпадения пломб из композита и развития вторичного кариеса является недоказанным [16, 25]. Но современные высокие эстетические требования и наличие определенных условий, необходимых для работы с амальгамой, ограничивают ее использование, поэтому в настоящее время композиты занимают ведущие позиции на рынке пломбировочных материалов.

Оценка состояния прямых эстетических реставраций в рамках профилактического осмотра позволяет выявить дефекты проведенного лечения, устранение которых повышает качество оказания стоматологической помощи. В современных условиях эта проблема носит еще и экономический характер, в связи с этим в период срока службы реставрации крайне важно проводить своевременную коррекцию, не допуская полной ее замены. Основным методом поддержания эстетических параметров композитной реставрации на высоком уровне является ее регулярное полирование, так как функциональная нагрузка, употребление красящих продуктов, даже ежедневная чистка зубов и использование ополаскивателей приводят к потере блеска и постепенному изменению цвета реставрации [6, 11, 24]. Однако частое полирование способствует поверхностному износу реставрации, в особенности в области границы «ткани зуба—композит» [12]. Тем более это касается использования средств профессиональной гигиены (ультразвуковых скейлеров, воздушно-абразивного метода) [17, 26]. Причиной фрактуры реставрации или даже ее полного разрушения является усталость материала, т. е. постепенное изменение его свойств после многократных нагрузок [19]. Со временем также изменяются и свойства гибридной зоны, нарушается краевое прилегание реставрации, что может привести к выпадению пломбы или развитию вторичного кариеса [29, 39].

На стоматологическом рынке представлен большой выбор композитных материалов, в некоторых случаях значительно отличающихся по своим свойствам и рекомендованных для разных клинических ситуаций. Более того, практически каждый год появляются новые материалы с «улучшенными» характеристиками. Лабораторные исследования демонстрируют значительное различие их свойств в зависимости от матрицы, типа и объема наполнителя. Однако лабораторные данные редко согласуются с результатами клинических исследований [35], что, по-видимому, связано с воздействием на реставрацию слишком большого количества факторов [13].

Тем не менее практикующему врачу важны именно клинические данные, т. е. средний срок функционирования реставрации, рекомендации по ее коррекции, показания к замене, основные факторы, влияющие на ретенцию реставрации в течение длительного периода времени. В связи с этим нам представилось интересным провести анализ имеющихся клинических исследований отечественных и зарубежных авторов, посвященных отдаленным результатам пломбирования полостей различных классов композитными материалами.

Цель проведенного анализа литературы — обобщение имеющихся данных о качестве композитных реставраций в отдаленные сроки, определение уровня ретенции композитных реставраций и факторов, оказывающих влияние на сохранность и качество реставраций.

Информационный поиск был проведен по запросу «оценка качества композитных реставраций в отдаленные сроки» (long-term composite resin restoration assessment/evaluation) в международных научных базах PubMed и Scopus, а также в отечественной научной базе eLIBRARY. Глубина поиска — 10 лет (2007—2017 гг.). Фильтры поиска: 10 years, clinical trials.

Критерии включения: для подробного анализа были отобраны публикации, посвященные клинической оценке прямых композитных реставраций постоянных зубов в отдаленные сроки (1 год и более).

Исследуемые параметры: уровень ретенции композитных реставраций в отдаленные сроки; наиболее распространенные дефекты композитных реставраций; зависимость качества реставрации в отдаленные сроки от таких факторов, как класс полости, класс композитного материала, используемая адгезивная система и др.

Всего в исследуемых базах за период с 2007 по 2017 г. было найдено 328 публикаций, из которых критериям поиска соответствовали 34 публикации, посвященные клинической оценке качества композитных реставраций (5 — в отечественных журналах, 29 — в иностранных). Из них 6 исследований проведено в период до 1 года, 18 — в период от 2 до 5 лет, и, наконец, 10 — в сроки 6 и более лет (табл. 1).

Для подробного изучения были отобраны 18 публикаций, объединенные в группы 3 года, 5 лет, 7 лет и более 10 лет.

Для клинической оценки качества реставраций практически во всех исследованиях был использован модифицированный критерий Ryge (Modified United States Public Health Service (USPHS) Ryge Criteria for Direct Clinical Evaluation of Restoration), который оценивает следующие параметры: соответствие цвета, краевое прокрашивание, вторичный кариес, анатомическая форма, краевое прилегание, качество поверхности, сколы реставрации. Каждый критерий может быть оценен как Alpha (A), Bravo (B) или Charlie ©. Оценка Charlie является показанием к замене реставрации, при оценке Bravo может быть проведена как замена, так и коррекция реставрации.

При оценке качества композитных реставраций через 3 года после лечения большинство реставраций (90,7%) не нуждались в замене (по данным разных авторов, от 71% до 100% признаны удовлетворительными). Результаты клинических исследований представлены в табл. 2.

На сроке наблюдения 5 лет также отмечается высокий уровень ретенции реставраций (88—91%). При этом нередко наблюдаются эстетические дефекты (изменение цвета, потеря блеска, незначительное изменение анатомической формы), оцениваемые исследователями как Bravo по критериям Ryge. Подробно результаты исследований отражены в табл. 3.

На сроке наблюдения 7—8 лет уровень ретенции реставраций составил от 84,3% для реставраций класса II и до 98,6% для реставраций класса IV по Блэку (табл. 4).

Особый интерес представляют исследования, проведенные в сроки 10 лет и более после выполнения реставрации. В табл. 5 приведены

Особого внимания заслуживает исследование W. Dietz и соавт. [12], в рамках которого не только оценивали клинические параметры, но и с помощью сканирующей электронной микроскопии изучили состояние границы «ткани зуба — композит» в различные сроки. В течение 5 лет отмечалось постепенное формирование дефекта в области гибридной зоны глубиной до 34,5 нм (в пределах эмалевого края). Профилометрический анализ подтвердил убыль материала в области границы на 27,2 нм в течение 10 лет.

В целом реставрации из композитных материалов демонстрируют приемлемое качество в отдаленные сроки. Через 3 года сохраняются, в среднем, 90,7%; через 5 лет — 89,5%; через 7—8 лет — 89,3%; через 10 лет — 75,6% реставраций. По данным разных авторов, через 18 лет сохраняется до 82% реставраций [7], через 22 года — 69,6% реставраций [8]. По данным большинства исследований, в области жевательной группы зубов чаще всего неудовлетворительные результаты наблюдаются при пломбировании дефектов класса II на молярах. К сожалению, в электронных базах данных практически отсутствуют исследования по качеству реставраций класса III и IV, которые представляют значительный клинический интерес для практикующих врачей. Также обращает на себя внимание значительный разброс результатов, что, вероятно, связано с наличием у пациентов дополнительных факторов риска потери реставрации. В большинстве случаев авторы приходят к выводу, что тип используемого композитного материала и адгезивной системы не оказывает существенного влияния на срок службы реставраций. Однако Van J. Dijken и соавт. [31] получили достоверное различие клинических результатов в зависимости от фирмы-производителя адгезивной системы: ежегодный уровень потери реставрации варьировался от 2 до 7,3%. Da Roso и соавт. [8] установили, что на уровень ретенции реставрации может оказывать влияние наполненность материала и размер частиц наполнителя [8]. К сожалению, очень немногие авторы указывают факторы, влияющие на качество реставраций в отдаленные сроки. Так, E. Lempel и соавт. [18] отмечают среди факторов риска курение, употребление газированных напитков и бруксизм. V. Alonso и соавт. [7] рекомендуют также учитывать уровень кариесрезистентности пациента. К.В. Комарова [2] на основании электрометрического исследования доказала, что ксеростомия оказывает существенное влияние на краевое прилегание пломбы уже в течение первого года наблюдения.

В большинстве случаев показаниями к замене пломбы были: полное разрушение или фрактура реставрации, возникновение кариеса на границе «зуб—композит» и фрактура стенки зуба. При выявлении нарушений, соответствующих уровню Bravo по критериям Ryge, может быть проведена коррекция реставрации без ее замены. V. Gordan и соавт. [15] оценили отдаленные результаты различных методов коррекции дефектных реставраций. Основными причинами вмешательства были краевое прокрашивание (60,2%), застревание зонда на границе реставрации (20,5%) и несоответствие цвета (19,3%). Коррекцию проводили следующими методами: (1) восстановление утраченного фрагмента, (2) ребондинг, (3) повторная полировка, (4) замена реставрации и (5) отсутствие лечения (динамическое наблюдение). Через 7 лет процент утраченных реставраций составил для 1-й и 2-й групп — 0%, для 3-й группы — 18%, для 4-й группы — 21% и 23% для 5-й группы, что демонстрирует высокую эффективность таких методов коррекции композитной реставрации как починка (восстановление утраченного фрагмента) и ребондинг [15]. Однако подробный анализ публикаций, проведенный M. Sharif и соавт. [27] в 2014 г., показал, что в настоящее время не опубликовано ни одного рандомизированного контролируемого исследования, соответствующего требованиям доказательной медицины, которое бы подтверждало эффективность альтернативных методов коррекции реставраций [27].

На основании проведенного анализа доступной литературы можно сделать вывод, что при условии соблюдения протокола лечения срок службы композитной реставрации может превышать 15 лет вне зависимости от типа композитного материала и адгезивной системы. Тем не менее существует необходимость дальнейших клинических исследований, изучающих влияние местных и системных факторов на эффективность лечения кариеса и некариозных поражений в отдаленные сроки. Также целесообразны оценка эстетических параметров реставраций в отдаленные сроки и обоснование методов их коррекции.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Для корреспонденции: Кодзаева Зарина Сергеевна — ассистент кафедры терапевтической стоматологии РУДН; e-mail: 5071098@mail.ru