Своевременное лечение осложненного кариеса временных зубов относится к числу важных и актуальных проблем детской стоматологии. При этом лечение временных зубов считают успешным в тех случаях, когда отсутствует потребность повторного вмешательства до момента их физиологической смены [1]. Поиск эффективных способов восстановления временных зубов после лечения осложненного кариеса также остается актуальной проблемой из-за недостаточности адгезии существующих пломбировочных материалов [2—5].

Проведенные исследования по сравнению медицинской эффективности различных реставрационных материалов, применяемых для восстановления разрушенных временных моляров, демонстрируют очевидные преимущества стандартных стальных коронок [2—7]. Однако установка стандартных стальных коронок более трудоемка и требует дополнительных навыков [3]. В связи с этим актуальным вопросом является медицинская и социально-экономическая эффективность применения стандартных стальных коронок для реставрации временных моляров при лечении хронического пульпита у детей.

Цель исследования — подтвердить медицинскую эффективность применения стандартных металлических коронок для реставрации временных моляров при лечении хронического пульпита у детей по итогам 3-хлетнего периода наблюдения.

Определить медицинскую и социально-экономическую эффективность применения стандартных металлических коронок для реставрации временных моляров при лечении хронического пульпита у детей по итогам 3-летнего периода наблюдения.

В группы исследования вошли дети в возрасте 3—9 лет, у которых в процессе санации полости рта были пролечены временные моляры по поводу хронического пульпита методом витальной ампутации с применением препарата Pulpotec («Produits Dentaries SA», Щвейцария), с последующей реставрацией стеклоиономерными цементами (СИЦ), компомерами или стандартными стальными коронками 3 М ESPE (ССК).

Первую группу исследования составили 42 ребенка, реставрация 128 временных моляров которым была произведена пломбировочными материалами (СИЦ, компомеры).Вторую группу исследования составили 35 детей, у которых реставрация 106 временных моляров проводилась ССК. Длительность наблюдения составила 3 года. Контрольные осмотры проводились 1 раз в 6 мес или по обращаемости пациента в случае жалоб.

Все временные моляры, требующие стоматологического вмешательства, при выявлении на контрольных осмотрах либо по обращаемости в случае жалоб были повторно пролечены: проведены коррекция дефектов реставраций, при необходимости — замена пломб, повторная цементировка коронок, лечение вторичного кариеса и удаление зубов с периодонтальными очагами воспаления в случаях, не подлежащих консервативному лечению.

При обследовании зубов диагностировали «стабильное клиническое состояние реставрированного зуба», если у пациента отсутствовали какие-либо жалобы, клинически не определялись нарушение прилегания пломбировочного материала или коронки, сколы реставраций или стенок зуба, кариозная пигментация по краю реставрации, а также отсутствовали признаки вторичного кариеса (поражение ранее интактной поверхности) и клинические признаки периодонтальной патологии (свищевые ходы, парадонтальные абсцессы).

Нарушение клинической стабильности выполненной реставрации классифицировали в случаях: сколов пломбировочного материала или стенок зуба, кариозного прокрашивания по границе реставрации или нарушения прилегания пломбировочного материала, возникновения рецидива кариозного процесса непосредственно в зоне выполненной реставрации, полного выпадения пломбы, нарушения прилегания коронки или ее расцементировки.

Вторичный кариес диагностировали при обнаружении кариеса на ранее интактной поверхности пролеченного зуба. Также признаком нарушения клинической стабильности являлись признаки периодонтальной патологии (свищевые ходы, парадонтальные абсцессы).

Медицинская эффективность различных методов реставрации временных моляров оценивалась на основании данных, по количеству повторных случаев лечения зубов (замена пломбы, цементировка коронки, удаление зуба), по проценту зубов, оставшихся в стабильном состоянии и по проценту выживаемости временных моляров (неудаленных зубов), полученных по итогам 3-летнего периода наблюдения.

Оценка социально-экономической эффективности различных методов реставрации временных моляров проводилась на основании сравнительного анализа следующих финансово-экономических показателей:

1. Трудоемкость работы врача в ходе первичной санации и последующего 3-летнего периода наблюдения.

2. Стоимость оказания медицинской помощи при применении различных методов восстановления временного зуба (для 1 зуба, 1 пациента) в ходе первичной санации и последующего 3-летнего периода наблюдения.

3. Количество и частота посещений, характеризующих социальную эффективность.

4. Экономические потери общества, связанные с дополнительными посещениями, вследствие отрицательных сдвигов в состоянии зубов пациентов (величина валового внутреннего продукта, далее — ВВП, не созданная во время посещений врача).

5. Результативность (социально-экономическая эффективность) — суммарная стоимостная оценка перечисленных критериев.

1. Для оценки трудоемкости работы врача было использовано «среднее количество условных единиц трудоемкости (далее — УЕТ) в одной медицинской услуге, применяемое для обоснования стоимости посещений при оказании первичной медико-санитарной специализированной стоматологической помощи в амбулаторных условиях», в соответствии с Методическими рекомендациями по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования (ОМС) (Письмо Минздрава России № 11−7/10/2−357 ФФОМС № 811/26−2/и от 24.01.18).

1. В01.064.004 прием (осмотр, консультация) врача-стоматолога детского повторный — 1,37 у.е.Т.

2. В01.003.004.004 аппликационная анестезия — 0,31 у.е.Т.

3. В01.003.004.005 инфильтрационная анестезия — 0,50 УЕТ.

4. А06.07.003 прицельная внутриротовая контактная рентгенография — 0,75 у.е.Т.

5. А06.30.002 описание и интерпретация рентгенографических изображений — 0,93 у.е.Т.

6. А16.07.009 пульпотомия (ампутация коронковой пульпы) — 0,21 у.е.Т.

7. А16.07.002.004 восстановление зуба пломбой с нарушением контактного пункта (II, III класс по Блэку), с использованием материалов химического отверждения — 2,5 УЕТ.

Итого: 6,57 у.е.Т.

Ввиду отсутствия в системе ОМС услуги по применению стандартной стальной коронки для реставрации молочного зуба был использован пункт, относящийся к применению ортодонтической коронки.

1. В01.064.004 прием (осмотр, консультация) врача-стоматолога детского (повторный) — 1,37 у.е.Т.

2. В01.003.004.004 аппликационная анестезия — 0,31 у.е.Т.

3. В01.003.004.005 инфильтрационная анестезия — 0,50 УЕТ.

4. А06.07.003 прицельная внутриротовая контактная рентгенография — 0,75 у.е.Т.

5. А06.30.002 описание и интерпретация рентгенографических изображений — 0,93 у.е.Т.

6. А16.07.009 пульпотомия (ампутация коронковой пульпы) — 0,21 у.е.Т.

7. А16.07.002.001 восстановление зуба пломбой I, II, III, V, VI класса по Блэку с использованием стоматологических цементов — 1,53 у.е.Т.

8. А23.07.003 припасовка и наложение ортодонтического аппарата — 1,80 у.е.Т.

Итого: 7,4 у.е.Т.

1. В01.064.004 прием (осмотр, консультация) врача-стоматолога детского (повторный) — 1,37 у.е.Т.

2. В01.003.004.004 аппликационная анестезия — 0,31 у.е.Т.

3. В01.003.004.005 инфильтрационная анестезия — 0,50 УЕТ.

4. А16.07.002.004 восстановление зуба пломбой с нарушением контактного пункта (II, III класс по Блэку), с использованием материалов химического отверждения — 2,5 УЕТ.

Итого: 4,68 у.е.Т.

1. В01.064.004 прием (осмотр, консультация) врача-стоматолога детского (повторный) — 1,37 у.е.Т.

2. В01.003.004.004 аппликационная анестезия — 0,31 у.е.Т.

3. В01.003.004.005 инфильтрационная анестезия — 0,50 УЕТ.

4. А06.07.003 прицельная внутриротовая контактная рентгенография — 0,75 у.е.Т.

5. А06.30.002 описание и интерпретация рентгенографических изображений — 0,93 у.е.Т.

6. А16.07.001.001 удаление временного зуба — 1,01 у.е.Т.

Итого: 4,87 у.е.Т.

1. В01.064.004 прием (осмотр, консультация) врача-стоматолога детского (повторный) — 1,37 у.е.Т.

2. А23.07.003 припасовка и наложение ортодонтического аппарата — 1,80 у.е.Т.

Итого: 3,17 у.е.Т.

2. С целью оценки финансовых затрат на первичную санацию и последующее лечение пациентов двух групп исследования была применена стоимость 1 у.е.Т в детской стоматологии, действующая в рамках территориальной программы ОМС СПб в 2018 г. в размере 171,6 руб.

3. В качестве показателей социальной эффективности рассматривалась экономия времени пациентов и соответственно их родителей за счет снижения количества посещений стоматологической клиники.

4. С экономической точки зрения размер предотвращенного социального ущерба можно представить величиной финансовых затрат, связанных с дополнительными посещениями, подразумевая, что время, затраченное на посещение клиники, родители пациентов могли бы использовать для производства материальных благ, участвуя в создании валового внутреннего продукта.

Экономические потери от дополнительных посещений были рассчитаны на основании данных Федеральной службы государственной статистики: валового внутреннего продукта и численности работающего населения в 2017 г., а также годового баланса рабочего времени (при 40-часовой рабочей неделе) в 2017 г. и времени, затрачиваемого на посещение стоматолога.

Время, затрачиваемое на посещение стоматолога, в размере 2,73 ч было получено в результате суммирования времени приема пациента врачом-стоматологом-терапевтом — 44 мин (Приказ Минздрава России от 19.12.16 № 973н «Об утверждении типовых отраслевых норм времени на выполнение работ, связанных с посещением одним пациентом врача-кардиолога, врача-эндокринолога, врача-стоматолога-терапевта») и времени, затраченного на дорогу к лечебному учреждению и обратно — 120 мин (Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 27.02.16 № 132н «О требованиях к размещению медицинских организаций государственной системы здравоохранения и муниципальной системы здравоохранения исходя из потребности населения»).

ВВП на 1 работающего в 2017 г. =

92 081,9 млрд руб.

72,6 млн чел.

= 1 268 345,73 руб.

Дополнительные затраты на 1 посещение =

1 268 345,73 руб./год

1970 ч/год

· 2,73 ч = 1757,7 руб.

При анализе медицинской эффективности различных методов реставрации временного моляра в течение 3-летнего периода наблюдения оценивались:

— процент зубов, продемонстрировавших стабильное состояние реставрации;

— процент зубов, потребовавших повторного вмешательства;

— процент удаленных зубов в связи с развитием периодонтальных воспалительных осложнений;

— процент выживаемости временных моляров, не удаленных зубов по итогам 3-летнего периода наблюдения.

Сравнение двух групп исследования мы посчитали правомерным, несмотря на разное количество детей и разное количество пролеченных зубов в каждой группе исследования, так как в среднем на 1 ребенка в каждой группе при первичной санации было пролечено по 3 зуба.

Группа детей с пломбами: 128 зубов: 42 ребенка = 3,05 зуба.

Группа детей с коронками: 106 зубов: 35 детей = 3,03 зуба.

По результатам 3-летнего наблюдения двух групп пациентов, метод восстановления временных моляров коронками продемонстрировал более высокую медицинскую эффективность по сравнению с реставрацией моляров пломбами (рис. 1, 2):

1. К концу 3-летнего периода наблюдения стабильное клиническое состояние (зубы, сохранившие реставрацию с момента первичной санации и не подвергшиеся повторному лечению) в группе с пломбами демонстрировали лишь 25,8% зубов, в группе с коронками стабильными осталось 85,8% зубов.

2. В группе с пломбами за 3-летний период наблюдения были повторно пролечены (один или несколько раз) 74,2% зубов. В группе с коронками повторное лечение было необходимо лишь в 14,5% случаев.

3. К концу 3-летнего периода наблюдения в группе с пломбами было удалено 36,7% зубов, тогда как в группе с коронками лишь 7,5%.

Таким образом, процент выживаемости временных моляров (неудаленные зубы за 3-летний период наблюдения) в группе с пломбами составил 63,3%, а в группе с коронками 92,5%.

При анализе социально-экономической эффективности проводилась оценка экономических показателей (трудоемкости, стоимости, количества посещений) в расчете на 1 зуб и на 1 ребенка в каждой группе (в среднем при первичной санации на 1 ребенка в каждой группе было пролечено по 3 зуба) (рис. 3, 4).

1. Средняя трудоемкость работы врача при первичной санации пациента группы с пломбами составила 20,0 у.е.Т. Аналогичный показатель в группе с коронками составил 22,4 у.е.Т.

За период 3-летнего наблюдения в группе с пломбами средняя трудоемкость работы врача в расчете на 1 пациента составила 16,8 у.е.Т, тогда как в группе с коронками лишь 2,0 у.е.Т.

Суммарная средняя трудоемкость первичной санации и лечения в течение 3-летнего периода наблюдения в группе с пломбами составила 36,8 у.е.Т, что на 50% выше по сравнению с аналогичным показателем в группе с коронками — 24,4 у.е.Т.

На 1 зуб суммарная средняя трудоемкость первичной санации и лечения в течение 3-летнего периода в группе с пломбами составила 12,1 у.е.Т, что также на 50% выше, чем в группе с коронками — 8,1 у.е.Т.

2. Средняя стоимость санации и последующего лечения в течение 3 лет зуба, реставрированного пломбой, составила — 2074 рубля, зуба, покрытого коронкой, — 1384 рубля.

Соответственно в группе с пломбами в среднем на лечение зубов 1 ребенка было потрачено 6321 рубля, а в группе с коронками — 4076 руб.

Таким образом, средняя стоимость первичной санации и последующего 3-летнего периода наблюдения 1 ребенка в группе с коронками оказалась на 34% ниже, чем в группе с пломбами.

3. Количество посещений для проведения повторного лечения за 3-летний период наблюдения (исключая первичную санацию) в группе с коронками оказалось в 6 раз меньше, чем в группе с пломбами. В среднем на 1 ребенка группы с коронками приходится 0,5 посещения, группе с пломбами — 3,55 посещения. Соответственно, в расчете на каждый санированный зуб в течение 3-летнего периода приходится в группе с коронками 0,17 посещения, в группе с пломбами 1,16 посещения.

4. Социально-экономические потери общества от дополнительных посещений стоматолога в течение 3-летнего периода в группах исследования были вычислены следующим образом:

Пациентам группы с пломбами (42 ребенка, 128 зубов) понадобилось 277 посещений стоматолога для первичной санации и лечения в течение 3 лет. 1757,7 руб. — дополнительные затраты на 1 посещение стоматолога, рассчитанные на основании данных о ВВП на 1 работающего в 2017 г. и среднем времени, потраченном родителем на 1 посещение стоматолога.

277 посещений · 1757,7 руб. = 487 000 руб. (дополнительные затраты, связанные с посещением стоматолога в процессе первичной санации и 3-летнего периода наблюдения в группе с пломбами).

В среднем на 1 ребенка = 487 000 руб.: 42 человека = 11 595 руб.

На 1 зуб = 487 000 руб.: 128 зуб. = 3805 руб.

Пациентам группы с коронками (35 детей, 106 зубов) понадобилось 124 посещения стоматолога для первичной санации и лечения в течение 3 лет.

124 посещений · 1757,7 руб. = 218 000 руб. (дополнительные затраты на посещение стоматолога в процессе первичной санации и 3-летнего периода наблюдения в группе с коронками).

В среднем на 1 ребенка — 218 000 руб.: 35 человек = 6229 руб.

На 1 зуб — 218 000 руб.: 106 зубов = 2056 руб.

В среднем на 1 ребенка социально-экономические потери от первичной санации и дополнительных посещений стоматолога в течение 3-летнего периода в группе с коронками на 5366 руб. или на 46% меньше, чем в группе с пломбами (11 595 – 6229 = 5366).

Социально-экономические потери, связанные с дополнительными посещениями, на 1 зуб в случае реставрации коронкой оказались меньше на 1749 рублей, или на 46% по сравнению с реставрацией зуба пломбой (3805 – 2056 = 1749).

В табл. 1 представлены

Соотношение основных экономических показателей двух групп исследования, первичной санации и 3 лет лечения на 1 зуб представлены в табл. 2, на

4. Результативность (социально-экономическая эффективность) применения коронок по сравнению с пломбами определялась путем сравнения сумм затрат и экономических потерь в каждой группе.

Социально-экономическая эффективность в среднем на 1 ребенка:

(6321 + 11595) – (4076 + 6229) = 7611 руб.

Социально-экономическая эффективность в среднем на 1 зуб:

(2074 + 3805) – (1384 + 2056) = 2439 руб.

Таким образом, социально-экономическая эффективность применения данного метода в расчете на 1 пациента исследуемой группы составляет 7611 руб.

Соответственно социально-экономическая эффективность применения метода реставрации временного моляра стандартной стальной коронкой по сравнению с пломбами после лечения хронического фиброзного пульпита у детей в расчете на 1 зуб составляет 2439 рублей.

1. Результаты 3-летнего исследования подтверждают высокую медицинскую эффективность применения стандартных стальных коронок для реставрации временных моляров после проведенного лечения хронического фиброзного пульпита по сравнению с реставрацией пломбировочными материалами.

Процент выживаемости временных моляров (неудаленные зубы за 3-летний период наблюдения) в группе с пломбами составил 63,3%, лишь 25,8% временных моляров не потребовало повторных стоматологических вмешательств (постановки новой пломбы или удаления зуба). В группе с коронками процент 3-летней выживаемости зубов составил 92,5%, без повторного вмешательства за 3-летний период наблюдения обошлось 85,8% зубов.

2. Количество посещений пациентом стоматологической клиники (с учетом первичной санации и лечения в течение 3 лет), являющееся показателем социальной эффективности, в группе, где временные моляры были восстановлены коронками, оказалось на 47% меньше, чем в группе, где применялись пломбы.

3. Средняя стоимость первичной санации и последующего 3-летнего периода наблюдения пациента в группе с коронками оказалась на 34% ниже, чем в группе с пломбами.

4. Социально-экономические потери, связанные с дополнительными посещениями, в среднем на 1 ребенка в группе с коронками оказались меньше на 5366 рублей, или на 46%, по сравнению с аналогичными потерями в среднем на 1 ребенка в группе с пломбами.

5. Социально-экономическая эффективность применения метода реставрации временного моляра стандартной стальной коронкой по сравнению с пломбировочными материалами после лечения хронического фиброзного пульпита у детей в расчете на 1 пациента исследуемой группы составляет 7611 руб., в расчете на 1 зуб — 2439 руб.

6. Таким образом, несмотря на более высокие стоимость и трудоемкость метода применения стандартных стальных коронок для реставрации временных моляров после лечения хронического фиброзного пульпита на этапе первичной санации, данная технология по итогам 3-летнего периода наблюдения демонстрирует более высокую медицинскую и социально-экономическую эффективность по сравнению с традиционной реставрацией временных моляров пломбами.

7. Восстановление временных моляров ССК рекомендуется включить в порядки оказания стоматологической помощи детям.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Для корреспонденции: