Критериальная система оценки реальных компетенций врачей-стоматологов, занимающихся дентальной имплантологией. Результаты анализа 43 портфолио молодых врачей-стоматологов

Авторы:
  • Р. А. Розов
    Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова, Санкт-Петербург, Россия
  • В. Н. Трезубов
    Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова, Санкт-Петербург, Россия; Новгородский государственный университет им. Ярослава Мудрого, Великий Новгород, Россия
  • А. Л. Ураков
    Ижевская государственная медицинская академия, Ижевск, Россия
  • Г. С. Азарин
    Новгородский государственный университет им. Ярослава Мудрого, Великий Новгород, Россия
  • А. П. Решетников
    Ижевская государственная медицинская академия, Ижевск, Россия
  • М. В. Копылов
    Ижевская государственная медицинская академия, Ижевск, Россия
Журнал: Стоматология. 2019;98(3): 4-11
Просмотрено: 169 Скачано: 86

Введение

Дентальная имплантация последнее десятилетие используется и развивается в России очень широко и динамично. В клинике применяются разнообразные конструкции имплантационных протезов, используются новые технологии каркасов [1—3]. Все большее число врачей-стоматологов осваивают современные методики имплантационного протезирования, активно используют в клинике цифровые технологии. Нередко врачи-стоматологи предпочитают совмещать в своей практике хирургический и ортопедический разделы специальности. И, несмотря на доступность актуальной практической информации по дентальной имплантации, отмечается рост таких клинических осложнений имплантационного протезирования, как мукозит и периимплантит [4]. В Европе и США регулярно проводятся согласительные конференции по вопросу преподавания имплантологии в медицинских университетах, однако до сих пор нет единого образовательного стандарта подготовки специалистов данного профиля. Нет его и в России. Послевузовское образование врачи-стоматологи проходят в основном на однодневных курсах и мастер-классах по самостоятельно выбранной тематике. Именно поэтому так значительно, на наш взгляд, и могут отличаться уровень подготовки, а также реальные клинические компетенции специалистов-стоматологов, занимающихся дентальной имплантацией. Становится очевидно, что в современных условиях развития специальности необходима единая междисциплинарная система подготовки клиницистов, которая должна включать знания и компетенции различных ее разделов: профилактического, хирургического, ортопедического, включая цифровые технологии.

Врач-стоматолог должен проходить обучение ориентированному на пациента подходу при имплантационном протезировании и быть настроен на получение максимально долгосрочного результата реабилитации больного с использованием указанного типа протезов. Врачебная тактика должна строиться исходя из глубокого понимания биологических основ остеоинтеграции, а также основных параметров биомеханики жевательно-речевого аппарата, утраченные функции которого вмешательства при имплантационном протезировании и призваны восстановить. Так, в исследовании B. Chrcanovic (2017) доказано влияние реальных компетенций и клинических суждений хирурга-имплантолога на значение показателя сохраняемости имплантатов [5]. Показано, что компетенции хирурга являются большим фактором риска, нежели такие как бруксизм, курение табака, состояние кости, тип поверхности имплантата. Действительно, опытный хирург-стоматолог проводит формирование костного ложа для имплантата с меньшими угловыми отклонениями, о чем свидетельствуют результаты исследования in vitro A. Gil (2017) [6]. Применение специальных стереолитографических шаблонов облегчает имплантацию, делает вмешательство более точным. И в этом случае хирурги-стоматологи с большим клиническим опытом выполняют вмешательства точнее, что показано в работе S. Cushen (2013) [7]. Выбор протокола нагрузки имплантатов является важным фактором, оказывающим существенное влияние на их сохраняемость. Именно поэтому, по данным J. Cosyn (2010), молодым специалистам необходимы навыки принятия решения о выборе протокола нагрузки и помощь более опытных коллег в оценке клинических рисков [8].

Принимая во внимание отсутствие в настоящее время какой-либо системы оценки реальных компетенций специалистов, занимающихся дентальной имплантологией, с одной стороны, и значимость влияния навыков и умений клиницистов на качество имплантационного протезирования, с другой, мы и решили осуществить данную работу.

Материал и методы

Нами была собрана достаточная для пилотного исследования группа экспертов-стоматологов из 15 человек в возрасте от 35 до 47 лет. Среднее значение их клинического стажа составило 15 лет. Были отобраны 10 критериев для оценки клинического портфолио врачей-стоматологов и проведена согласительная методическая конференция экспертов для унификации подходов к оценке (табл. 1).

Таблица 1. Критерии балльно-рейтинговой системы оценки реальных компетенций специалистов-стоматологов, занимающихся дентальной имплантологией
В основу системы оценки мы положили критерии, принятые в мировой клинической практике, описанные и утвержденные на согласительных конференциях [9]. Система является универсальной как для хирургов, так и для ортопедов-стоматологов. Это обосновывается, во-первых, тем, что некоторые врачи самостоятельно получают навыки (и сертификаты) как по имплантации, так и по протезированию. Во-вторых, при раздельной деятельности врачи также должны обладать обстоятельными междисциплинарными знаниями. И, наконец, в-третьих, врачи обеих специализаций действуют в постоянном плотном контакте и при подготовке, и при планировании лечения. По аналогии с балльно-рейтинговой системой, применяемой на додипломном и последипломном этапах обучения в медицинском вузе, проведено баллирование.

Мы установили также возрастные ограничения для участников. Их реальный клинический стаж должен был быть не менее 1 года и не более 7 лет. Это объясняется целью работы: оценкой возможностей именно молодых специалистов. Указанное понятие имеется только в региональной нормативно-правовой литературе. Например, в Распоряжении Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга от 26.08.16 № 332-р, где молодым специалистом является врач в возрасте до 30 лет (до 7 лет стажа). Кроме того, именно указанная группа в первую очередь нуждается в контроле и коррекции своих диагностических и лечебно-реабилитационных приемов. Врачам-стоматологам предлагалось представить клиническое портфолио с ближайшими и отдаленными результатами имплантационного протезирования, проведенного ими с использованием имплантатов Нобель Байокер и протезов, полученных с использованием технологии компьютерного моделирования и фрезерования (CAD/CAM) Procera. Портфолио должно было быть представлено в электронном виде в одном из широко использующихся форматов .pptx/.key или .pdf и содержать от 5 до 30 страниц с внутриротовыми фотографиями и текстовой частью (подписи к фотографиям и иллюстрациям, пояснения, сведения анамнеза, диагноз, план лечения и пр.).

С целью повышения мотивации врачей-стоматологов к предоставлению наиболее полных выписок из историй болезни с подробными иллюстрациями клинических и технологических приемов был объявлен конкурс. В нем определено 5 номинаций:

1) «Опыт имплантации. Планирование»;

2) «Имплантационное протезирование передних зубов»;

3) «Непосредственное имплантационное протезирование»;

4) «Комплексная реабилитация с применением дентальных имплантатов»;

5) «Имплантационное протезирование при полной потере зубов».

Для участия в конкурсе портфолио предоставили 45 человек (41 мужчина и 4 женщины).

К рассмотрению было принято 43 из них, поскольку одна работа была оформлена не по правилам, а в другой работе эксперты обнаружили признаки плагиата: были использованы чужие фотографии.

Случайным образом мы определили 3 экспертов для оценки внутри каждой группы клинических портфолио. Для экспертной оценки нам предоставили 43 клинических портфолио, которые и были оценены по указанным критериям c использованием балльно-рейтинговой системы.

Для сравнения группы мужчин и группы женщин по показателям оценок экспертов за результаты профессиональных компетенций оцениваемых врачей был использован U-критерий Манна—Уитни. Для сравнения по номинациям по показателям оценок экспертов за результаты профессиональных умений молодых врачей был использован критерий Краскела—Уоллиса. Для исследования взаимосвязи между показателями был использован корреляционный анализ. Статистическую обработку результатов проводили с использованием программного комплекса SPSS v.23.

Результаты и обсуждение

По каждой номинации нами были получены балльные значения критериальных оценок. Средний балл по критериям в номинациях существенно различался. Так, на рис. 1 представлены

Рис. 1. Результаты критерия С3 «адекватность методов диагностики» по различным номинациям.
результаты, полученные в разных номинациях по критерию С3 «адекватность методов диагностики».

Как показал экспертный анализ портфолио, врачи-стоматологи зачастую не используют в полной мере малоинвазивные, доступные на каждом врачебном приеме клинические методы обследования, такие как опрос, пальпация, зондирование. В то же время, расширяя показания к инвазивным рентгенологическим методам обследования, фактически всегда используют в качестве основного рентгенологического метода конусно-лучевую компьютерную томографию (КЛКТ) вместо ортопантомограммы. Такой подход осложняет установление правильного диагноза, не исключает в достаточной мере осложнения и не позволяет верно определить возможность приступить к лечению без дополнительных диагностических и лечебно-профилактических мероприятий. В клинических рекомендациях СтАР, а также статье E. Benavides и соавт. (2012) приводятся результаты международной согласительной конференции по применению в дентальной имплантологии КЛКТ [10]. Содержатся четкие показания по использованию КЛКТ, например при использовании навигационной хирургии, создании хирургических шаблонов, планировании альвеолопластики при тяжелой клинической картине, а также ограничения при ее использовании в случае наличия металлических конструкций у пациента в челюстях и полости рта. Такая позиция по отношению к КЛКТ видится нам оптимальной, соответствующей принципам ориентированного на пациента подхода, а также безопасности осуществления медицинской деятельности. Вместе с тем 14 (32,5%) портфолио содержали информацию о применении автоматизированно полученных (Computer Assisted Design/Computer Assisted Modelling, CAD/CAM) хирургических шаблонов. Молодые врачи-стоматологи, очевидно, имея большее стремление к использованию цифровых технологий в реальной практике, применяют на порядок чаще (по нашим наблюдениям), чем врачи-стоматологи с большим опытом, CAD/CAM шаблоны. Что, безусловно, способствует повышению качества и безопасности имплантационного протезирования.

Одновременно с этим стоит упомянуть работы S. Hinckfuss (2012), S. Cushen (2013), F. Bover-Ramos (2018), посвященные изучению точности внедрения имплантатов с использованием стереолитографических шаблонов [7, 11, 12]. В них авторы приводят интересные данные различий точности, достигаемой хирургами с разным практическим опытом. Так, опытные хирурги-имплантологи вводят имплантаты с точностью 2,60±1,25°, а неопытные — с отклонением 3,96±1,64°. Из этих исследований можно сделать вывод, что применение CAD/CAM шаблона молодыми хирургами с недостаточным опытом должно быть предпочтительным в реальной практике. T. Toyoshima (2015) в работе in vitro показал ухудшение точности в области более дистально расположенного имплантата и сделал вывод об обязательности применения шаблона в беззубых боковых участках нижней челюсти [13]. Кроме того, для достижения наилучшего результата в клинике специалисты должны обучиться их применению на симуляционных виртуальных и реальных моделях. Однако высказываются и другие мнения относительно точности использования таких шаблонов. Так, Á. Fernández-Gil (2017) в своей аналогичной работе in vitro указывает на возможное отсутствие клинической значимости разницы в точности между хирургами разной квалификации (0,5°), с чем нельзя согласиться, особенно учитывая все более широкое распространение скуловых и длинных имплантатов [6].

К недостаткам планирования имплантационного протезирования мы относили отсутствие изучения диагностических моделей в пространстве артикулятора, что приводило к недостаткам в реализации лечения и соответственно изменению значений балльной оценки других критериев.

В публикациях N. Mattheos и соавт. (2009,2014) и S. Koole (2014) приводятся заключения согласительных европейских конференций по образованию в области дентальной имплантологии [14—16]. Особое внимание авторы уделяют изменению в подходах к преподаванию дентальной имплантологии в вузах и на кафедрах послевузовского усовершенствования как самостоятельного раздела стоматологии, отличающегося мультидисциплинарностью. На наш взгляд, врач-стоматолог, занимающийся дентальной имплантологией, должен использовать по показаниям в соответствии с клиническими рекомендациями такие методы диагностики, которые позволяют всецело как с хирургической, так и с ортопедической точек зрения провести анализ клинической картины у пациента, которому предстоит имплантационное протезирование как для выбора оптимальной врачебной тактики, так и для установления прогноза.

В международной специальной литературе большое внимание уделяется факторам риска при планировании имплантационного протезирования, ведь их адекватная профессиональная оценка влияет на сохраняемость имплантационных протезов и самих имплантатов. B. Chrcanovic и соавт. в работе по ретроспективной оценке 10 096 имплантатов (с 1980 по 2014 г.), установленных разными хирургами, показали, что хирург-имплантолог является таким же фактором риска, как и бруксизм, курение и низкое качество челюстной кости [5]. В своей работе J. Cosyn и соавт. (2012) указывают на то, что качество специальной подготовки хирурга-имплантолога, его реальные компетенции влияют на сохраняемость имплантатов, тогда как выбор протокола нагрузки (в частности, немедленная нагрузка) — нет [8]. На наш взгляд, именно адекватная оценка факторов риска врачом-стоматологом, проводящим дентальную имплантацию, влияет на качество имплантационного протезирования и долгосрочный результат.

Итоговые значения балльной оценки портфолио представлены на рис. 2, а.

Рис. 2. Результаты критерия С11 «итого» по различным номинациям (а) и полу (б).
В первой, четвертой и пятой номинациях результаты оценок оказались средними. Высокие суммарные балльные оценки получили работы в номинациях «имплантационное протезирование передних зубов» и «непосредственное имплантационное протезирование». При этом средние балльные оценки женщин и мужчин были приблизительно равными (см. рис. 2, б).

Принято отдельно выделять компетенции мануальные (собственно врачебную технику) и врачебные, относящиеся к постановке диагноза и тактике ведения больного, т. е. показатели клинического мышления, основанные на эрудиции, клиническом опыте, врачебной интуиции и аналитическом менталитете. В связи с этим выделяется работа R. Burkhardt и соавт. (2018), в которой изучена взаимосвязь визуально-пространственного восприятия и психомоторных возможностей врачей-стоматологов, специализирующихся на хирургии пародонта, с клиническими результатами. Так, самый высокий процент правильных результатов (77,62±23,21) был получен в простом тесте визуально-пространственных способностей (на вращение карт), за которым следовали высокоуровневый тест (на психическое вращение) и тест пространственных способностей на промежуточном уровне (кубическое сравнение) — 68,67±21,40 и 49,97±31,08 соответственно. В тесте психомоторных способностей диапазон оценок варьировал от 27,2 до 100% со средним значением 62,1±18,2% [17]. Показана значимая взаимосвязь визуально-пространственных способностей врачей-стоматологов с клиническими прогностическими параметрами. При этом, вопреки общепринятому мнению, значимой взаимосвязи между ловкостью и виртуозностью рук с результатами хирургических вмешательств ими установлено не было. Сходные выводы делают R. Sadid-Zadeh и соавт. (2018) в работе по изучению зависимости этих способностей от ортопедических компетенций при использовании компьютерных систем [18].

Нами проведен корреляционный анализ оценочных критериев, результаты которого представлены в табл. 2, 3.

Таблица 2. Эмпирические значения критерия Манна—Уитни. Нет достоверных различий в оценках результатов врачей-мужчин и врачей-женщин
Таблица 3. Эмпирические значения критерия Краскела—Уоллиса. Не отмечено достоверных различий оценок, сделанных разными экспертами
Ожидаемо ряд критериев имеет значимые статистические связи между собой (табл. 4).
Таблица 4. Результаты корреляционного анализа оценочных критериев между собой
Например, показатели критерия С1 «полнота сведений в представленной выписке из истории болезни» имеют значимые положительные взаимосвязи с таковыми критерия С4 «обоснованность поставленного диагноза» (r=0,755, p≤0,01), что вполне понятно. Ведь чем полнее в портфолио были представлены данные, тем более обоснованным, по мнению экспертов, был диагноз. Показатели критерия С1 «полнота сведений в представленной выписке из истории болезни» имеют значимые положительные взаимосвязи с таковыми критерия С11s «итого» (r=0,829, p≤0,01).

Таким образом, портфолио с наибольшим объемом клинической и параклинической информации имели большие шансы на высокий оценочный балл. Между шкалами C11s и C3 существуют значимые положительные сильные взаимосвязи (r=0,816, p≤0,01). Наибольший результат получали портфолио с наиболее адекватным представлением результатов клинического мышления врача в виде использования комплекса необходимых и достаточных диагностических ресурсов.

Вывод

Врачи-стоматологи, занимающиеся дентальной имплантологией, обладают хорошими мануальными навыками и клиническими компетенциями при стаже работы от 1 года до 7 лет, что позволяет им часто достигать положительных исходов лечения. Одновременно с этим в большинстве своем они не владеют в достаточной мере реальными навыками диагностики, неправильно используют параклинические методы обследования, не прогнозируют риски клинических осложнений, тем самым перекладывая ответственность за них на пациента.

Тем не менее стоматологи, занимающиеся дентальной имплантацией, с клиническим стажем работы от 1 года до 7 лет широко используют методы компьютерного моделирования на всех этапах реализации плана лечения (диагностика, хирургический шаблон, каркас окончательного протеза).

Разработанная критериальная система оценки реальных компетенций специалистов-стоматологов, занимающихся дентальной имплантацией, может использоваться в работе врачебных аттестационных комиссий по профилю «стоматология» при проведении оценки компетенций специалистов, претендующих на высшую врачебную категорию. Данная формула работы экспертной группы показала отсутствие достоверных различий в их оценках в разных номинациях (группах). Реальные компетенции врачей-стоматологов не зависят от их пола. Женщины и мужчины, занимающиеся дентальной имплантологией, обладают сходными клиническими компетенциями при стаже работы от 1 года до 7 лет. Необходимы дальнейшая поступательная оптимизация и внедрение в клиническую практику единых клинических рекомендаций по имплантационному протезированию. Целесообразным видится также использование данного типа портфолио в последипломном обучении врачей-стоматологов дентальной имплантологии для развития междисциплинарных компетенций.

Благодарность

Авторы выражают благодарность компании «Нобель Байокер Раша» и лично Руслану Ергешеву и Виктории Сотниковой за организацию и проведение конкурса профессионального мастерства и заключительной конференции «Millenials Dental Forum» (рис. 3),

Рис. 3. Выступление молодого специалиста-стоматолога перед аудиторией коллег, членами кружка СНО и экспертами на итоговой конференции «Millenials Dental Forum». Защита портфолио.
за приглашение на конференцию членов кружка СНО Кафедры ортопедической стоматологии и материаловедения с курсом ортодонтии ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, а также внимательную координацию работы экспертов.

Работа не имеет финансовой поддержки.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Для корреспонденции: Розов Роман Александрович — доцент кафедры ортопедической стоматологии и материаловедения с курсом ортодонтии, ФГБОУ ВО «ПСПбГМУ им. И.П. Павлова» Минздрава России; e-mail: dds.rozov@gmail.com; https://orcid.org/0000-0001-5804-9497; тел.: +7(911)768-7781

*Существует множество толкований слова «портфолио» — это прежде всего коллекция определенной области. Некоторые исследователи рассматривают портфолио как «рабочую файловую папку, содержащую многообразную информацию, которая документирует приобретенный опыт и достижения учащихся».

Определение, предложенное Д. Майером: «Портфолио — это целенаправленная коллекция работ учащегося, которая демонстрирует его усилия, прогресс, достижения в одной области или более. Коллекция должна вовлекать учащегося в отбор его содержания, определения критериев его отбора; должна содержать критерии для оценивания портфолио и свидетельства о рефлексии учащегося».

Список литературы:

  1. Трезубов В.Н., Розов Р.А., Азарин Г.С., Герасимов А.Б., Гусев А.В. Новый способ непосредственного протезирования беззубой нижней челюсти ортопедической конструкцией («TREFOIL»), опирающейся на 3 имплантата. Предварительные результаты перспективного клинического исследования. Российский вестник дентальной имплантологии. 2017;3-4(37-38):66-74.
  2. Розов Р.А., Трезубов В.Н., Азарин Г.С. Анализ опыта непосредственного имплантационного протезирования беззубой нижней челюсти постоянной конструкцией с малым количеством опор. Многоцентровое клиническое исследование. Сеченовский вестник. 2017;4(30):51-57.
  3. Trezubov V, Rozov R, Azarin G. Conceptual approach to classification of implant supported prosthesis for edentulous patients. Stomatologiya. 2017; 96(1):51. https://doi.org/10.17116/stomat201796151-55
  4. Трезубов В.Н., Булычева Е.А., Азарин Г.С., Волковой О.А., Кончаковский А.В. Оптимизация исходов непосредственного имплантационного протезирования протяженными замещающими конструкциями. Вестник Казахского Национального медицинского университета. 2017;1:24-229.
  5. Chrcanovic B, Kisch J, Albrektsson T, Wennerberg A. Impact of Different Surgeons on Dental Implant Failure. Int J Prosthodont. 2017;30(5):445-454. https://doi.org/10.11607/ijp.5151
  6. Fernández-Gil Á, Gil H, Velasco M, Vázquez J. An In Vitro Model to Evaluate the Accuracy of Guided Implant Placement Based on the Surgeon’s Experience. Int J Oral Maxillofac Implants. 2017;32(3):515-524. https://doi.org/10.11607/jomi.5024
  7. Cushen S, Turkyilmaz I. Impact of operator experience on the accuracy of implant placement with stereolithographic surgical templates: An in vitro study. J Prosthet Dent. 2013;109(4):248-254. https://doi.org/10.1016/s0022-3913(13)60053-0
  8. Cosyn J, Vandenbulcke E, Browaeys H, Van Maele G, De Bruyn H. Factors Associated with Failure of Surface-Modified Implants up to Four Years of Function. Clin Implant Dent Relat Res. 2010;14(3):347-358. https://doi.org/10.1111/j.1708-8208.2010.00282.x
  9. Misch C, Perel M, Wang H, et al. Implant Success, Survival, and Failure: The International Congress of Oral Implantologists (ICOI) Pisa Consensus Conference. Implant Dent. 2008;17(1):5-15. https://doi.org/10.1097/id.0b013e3181676059
  10. Benavides E, Rios H, Ganz S, et al. Use of Cone Beam Computed Tomography in Implant Dentistry. Implant Dent. 2012;21(2):78-86. https://doi.org/10.1097/id.0b013e31824885b5
  11. Hinckfuss S, Conrad H, Lin L, Lunos S, Seong W. Effect of Surgical Guide Design and Surgeon’s Experience on the Accuracy of Implant Placement. Journal of Oral Implantology. 2012;38(4):311-323. https://doi.org/10.1563/aaid-joi-d-10-00046
  12. Bover-Ramos F, Viña-Almunia J, Cervera-Ballester J, Peñarrocha-Diago M, García-Mira B. Accuracy of Implant Placement with Computer-Guided Surgery: A Systematic Review and Meta-Analysis Comparing Cadaver, Clinical, and In Vitro Studies. Int J Oral Maxillofac Implants. 2018;33(1):101-115. https://doi.org/10.11607/jomi.5556
  13. Toyoshima T, Tanaka H, Sasaki M, et al. Accuracy of implant surgery with surgical guide by inexperienced clinicians: an in vitro study. Clin Exp Dent Res. 2015;1(1):10-17. https://doi.org/10.1002/cre2.3
  14. Mattheos N, Albrektsson T, Buser D, et al. Teaching and assessment of implant dentistry in undergraduate and postgraduate education: a European consensus. European Journal of Dental Education. 2009;13:10-17. https://doi.org/10.1111/j.1600-0579.2008.00556.x
  15. Mattheos N, Wismeijer D, Shapira L. Implant dentistry in postgraduate university education. Present conditions, potential, limitations and future trends. European Journal of Dental Education. 2014;18:24-32. https://doi.org/10.1111/eje.12074
  16. Koole S, De Bruyn H. Contemporary undergraduate implant dentistry education: a systematic review. European Journal of Dental Education. 2014;18:11-23. https://doi.org/10.1111/eje.12076
  17. Burkhardt R, Hämmerle C, Lang N. How do visual-spatial and psychomotor abilities influence clinical performance in periodontal plastic surgery? J Clin Periodontol. 2018;46(1):72-85. https://doi.org/10.1111/jcpe.13028
  18. Sadid-Zadeh R, D’Angelo E, Gambacorta J. Comparing feedback from faculty interactions and virtual assessment software in the development of psychomotor skills in preclinical fixed prosthodontics. Clin Exp Dent Res. 2018;4(5):189-195. https://doi.org/10.1002/cre2.129