В структуре стоматологической помощи, оказываемой гражданам Российской Федерации в последние годы, существенно возросло значение восстановительных и реабилитационных технологий, ведущую роль в которых играют физические методы лечения.

Известно, что действие физических факторов на организм определяется совокупностью вызываемых ими изменений физико-химических свойств клеток и протекающих в них обменных процессов, а также общими реакциями, которые возникают в физиологических функциональных системах под влиянием их воздействия и имеют нервно-рефлекторную и гуморальную природу, способствуя сокращению сроков лечения и удлинению ремиссии заболевания [1].

Состояние физиотерапии отличается высокой динамикой [2]. В практической стоматологии постоянно проводится поиск новых эффективных физиотерапевтических воздействий, разрабатываются методики, создаются новые приборы и аппараты [3]. Особый интерес в практической стоматологии в настоящее время проявляется к портативным физиотерапевтическим аппаратам, которые можно применять не только в специально оборудованном физиокабинете, но и в условиях лечебного стоматологического кабинета.

Особенно эффективны физические факторы в комплексной терапии пациентов с заболеваниями пародонта, при любой их форме, степени тяжести, хроническом течении и в период обострения, способствующие улучшению состояния не только органов полости рта, но и организма в целом, обеспечивая иммунокоррекцию и оздоровительный эффект [4].

Цель нашей работы — оценить состояние физиотерапевтической помощи в Удмуртской Республике (УР) и приверженность к физиотерапевтическим методам лечения врачей-стоматологов и пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом.

Оценка обеспеченности физиотерапевтической помощью в УР проводилась по специальным анкетам, которые были разосланы в стоматологические учреждения республики через оргметодотдел БУЗ УР РСП Минздрава России (глав. врач А.М. Богданов). Объектом исследования являлись учреждения здравоохранения разных форм собственности Ижевска и УР, принимающие стоматологических пациентов и дающие им возможность получать физиотерапевтические процедуры. Был проведен мониторинг 46 учреждений: 16 бюджетных многопрофильных больниц Ижевска с отделениями и стоматологическими кабинетами, 4 государственных стоматологических поликлиник Ижевска, 16 районных учреждений здравоохранения УР, где в составе больниц были врачи-стоматологи, а также 10 стоматологических организаций частной формы собственности. В исследование были взяты бюджетные учреждения здравоохранения, имевшие в своем составе физиотерапевтическую службу (отделение или кабинет), и без нее. В процессе изучения физиотерапевтической службы фиксировались данные о физиотерапевтической аппаратуре и видах физиотерапевтических процедур, которые проводились при различных стоматологических заболеваниях пациентам.

Для оценки приверженности врачей-стоматологов к физиотерапевтическому лечению и пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом разработаны специальные анкеты, включающие основные и дополнительные вопросы. По ответу на 4 первых основных вопроса в анкетах как для врачей, так и для пациентов оценивали уровень, или степень комплаентности к физиолечению в баллах в соответствии с методикой Мориски—Грин [5—7]. Причем при утвердительном ответе на первый, второй и четвертый вопросы и отрицательном ответе на третий вопрос респондент получал максимальный балл, равный 4, а степень комплаентности у него оценивалась как высокая; при получении 3 баллов — приверженность (комплаентность) определялась как недостаточная, т. е. средний ее уровень, а при наборе 2 и менее баллов пациент считался неприверженным, т. е. с низким уровнем комплаентности. Кроме того, степень комплаентности врачей и пациентов определялась по методу N. Insull.

Основными вопросами в анкете для врачей-стоматологов были:

— Считаете ли Вы эффективными физиотерапевтические методы в лечении пародонтита? Да/Нет;

— Вы назначаете физиолечение для сокращения числа посещений к врачу? Да/Нет;

— Вы назначаете физиолечение после проведения профессиональной гигиены или до нее? До/После;

— Вы назначаете такие физиопроцедуры, как Оптодан, Озон, Дарсонваль, электрофорез, при ХГП? Да/Нет.

Уточняющими вопросами были: 1) «Какие физиотерапевтические методы Вы используете при лечении заболеваний пародонта?»; 2) «Какое количество физиопроцедур Вы назначаете?»; 3) «Считаете ли Вы эффективным физиотерапевтические методы в качестве лечебных мероприятий?» (Да, Нет, Затрудняюсь ответить); 4) «Считаете ли Вы эффективным физиотерапевтические методы в качестве реабилитационных мероприятий?» (Да, Нет, Затрудняюсь ответить); 5) «Назначаете ли Вы физиотерапевтическое лечение однократно (одно посещение на конкретную процедуру) в период лечения основного стоматологического заболевания?» (Да, Нет, Затрудняюсь ответить).

В анкету для пациентов включали основные вопросы:

— Если Вам назначали физиолечение, то Вы проходили весь курс? Да/Нет;

— Вы прерывали физиолечение? Да/Нет;

— Вы соблюдали рекомендации врача по проведению физиолечения (ежедневно или через день, не выходить сразу на улицу при холодной погоде после сеанса и т. д.)? Да/Нет;

— Вы выдерживали время процедуры? Да/Нет.

Уточняющим вопросом был: «По какой причине Вы отказывались завершить курс физиолечения?» (нет времени, не видела результата, затруднения в финансах, лень ходить на процедуры).

Для статистической обработки результатов использовался t-критерий Стьюдента, так как распределение данных не противоречило гипотезе о нормальном распределении. Статистически значимым принимался уровень достоверности отличий с p<0,05.

Результаты анкетирования лечебных учреждений в УР, в состав которых входят стоматологические кабинеты и отделения, показали, что в 100% случаев врачи-стоматологи включают в объем лечебно-реабилитационных мероприятий при стоматологических заболеваниях у пациентов физические методы терапии.

Рейтинг видов физического воздействия, применяемых в стоматологии в УР, представлен в табл. 1.

Из табл. 1 видно, что чаще всего врачи-стоматологи назначают классическую низкоинтенсивную лазертерапию, в основном аппаратом Оптодан, УВЧ и электрофорез с лекарственными препаратами.

Частота назначения различных видов физиотерапевтических методов в медицинских учреждениях с различными формами собственности представлена в табл. 2.

Из табл. 2 видно, что наиболее используемыми методами физиотерапии в процессе лечения стоматологической патологии в многопрофильных учреждениях здравоохранения, имеющих стоматологический кабинет или отделение, являются УВЧ и низкоинтенсивная лазертерапия, на которые приходится по 15,2% случаев назначения физиопроцедур. В государственных городских стоматологических поликлиниках Ижевска самыми популярными лечебными физиотерапевтическими методами также являются УВЧ (15,5%) и классическая лазертерапия (17,7%); в частных стоматологических клиниках в большинстве случаев назначается лазертерапия — 68,5%. Анализ данных в табл. 2 показал, что наблюдаются достоверные отличия между применением классической лазертерапии с поверхностной постановкой лазерного излучателя. Так, в частных стоматологических учреждениях процент применения лазертерапии достоверно выше, чем в многопрофильных учреждениях здравоохранения со стоматологическим приемом и в государственных стоматологических учреждениях (p<0,001). Такая же тенденция прослеживается и при мониторинге применения магнитотерапии в процессе лечения пациентов со стоматологической патологией (p<0,001). Достоверных различий в процентном соотношении использования озонотерапии между государственными и частными учреждениями здравоохранения в процессе комплексного лечения стоматологических пациентов не обнаружено (р>0,05).

Известно [1, 2], что физиотерапевтические методы при осложненном кариесе, как правило, назначаются для «снятия» острых воспалительных явлений, в то время как при воспалительных заболеваниях пародонта данные методы позволяют воздействовать на патогенетические звенья заболевания [3, 4, 6].

Частота назначения физиотерпевтических процедур в процессе лечения основных стоматологических заболеваний в медицинских организациях разных форм собственности представлена в табл. 3.

Из табл. 3 видно, что в лечебных учреждениях различной организации и разных форм собственности чаще всего физиотерапевтические методы лечения назначаются при осложненном кариесе и заболеваниях пародонта.

Частота оказания различных видов физиотерапевтического лечения в медицинских учреждениях Удмуртской Республики пациентам с хроническим генерализованным пародонтитом представлена в табл. 4.

Из табл. 4 выявлено, что при сравнении всех основных физиотерапевтических методов лечения, назначаемых при заболеваниях пародонта, наблюдается достоверная разница между процентным соотношением назначения их в государственных медицинских учреждениях здравоохранения и частных стоматологических организациях (р<0,001). В стоматологических учреждениях частной формы собственности предпочтение отдается классической лазертерапии с применением низкоинтенсивного лазерного излучения, магнитотерапии и озонотерапии. Репрезентативные отличия прослеживаются в частоте назначения практически всех физиотерапевтических методов лечения, у пациентов с заболеваниями пародонта в многопрофильных медицинских организациях со стоматологическим приемом и государственных стоматологических организациях, кроме озонотерапии (р<0,001). Процент назначения озонотерапии в процессе лечения пациентов с заболеваниями пародонта в многопрофильных медицинских организациях со стоматологическим приемом и в государственных стоматологиях схожий (2,0±0,3 и 2,0±0,7%; p<0,05), в то время как УВЧ-терапию, дарсонвализацию чаще назначают в многопрофильных медицинских организациях, а лазертерапию (НИЛИ) и электрофорез с большей частотой проводят пациентам в государственных стоматологических поликлиниках.

Оценка среднего количества посещений на курс лечения пациентов с заболеваниями пародонта проводилась по видам физиотерапевтического лечения, которые применяются во всех лечебных учреждениях УР независимо от их структуры и формы собственности. Такими видами физиотерапевтического лечения оказались лазертерапия с применением аппаратов (Оптодан, Милта, Матрикс, Мустанг), магнитотерапия с применением комбинированных видов физиотерапевтического воздействия (Полюс-1, Градиент-1, Рикта), озонотерапия с использованием аппаратов (Ozonymed, OzoneDTAGenerator, АОТ-01, OZONYTRON X).

Результаты этого анализа представлены в табл. 5.

Из табл. 5 видно, что достоверной разницы в количестве посещений на физиотерапевтические лечебные процедуры, назначаемые врачами-стоматологами в многопрофильных медицинских организациях со стоматологическим приемом и стоматологических организациях бюджетной и частной формы собственности, нет (р>0,05).

Известно, что лечение пациентов с ХГП требует выполнения принципов комплаентности, индивидуального подхода к лечению и последовательности выполнения лечебных мероприятий. Физиотерапевтические методы лечения при данном заболевании применяются на разных этапах лечения: для снятия острых явлений, для повышения эффективности лечения, для закрепления результатов лечения в реабилитационном периоде. При этом курсы физиотерапевтических методов требуют грамотности их назначения от врача и соблюдения их выполнения от пациентов.

Степень комплаентности врачей-стоматологов к назначению физиотерапевтических методов лечения показала, что она находится на среднем уровне, т. е. недостаточная — 3,1±0,15. Причем 28 (93,4%) врачей-стоматологов считают эффективным физиотерапевтические методы в качестве лечебных мероприятий и лишь 2 (6,6%) врача-стоматолога затрудняются в ответе на этот вопрос. Среди причин, которые заставляют врача-стоматолога назначать курс физиотерапевтических методов, отмечено желание сократить число посещений врача. Так, 11 (36,7%) стоматологов из 30 ответили положительно на желание проводить физиолечение для уменьшения посещений врача. Больше ½ опрошенных врачей, 16 (53,4%) человек из 30, не назначают Оптодан, озонотерапию, лечебный дарсонваль и электрофорез при лечении пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом. В 100% случаев врачи-стоматологи назначают физиотерапевтические лечебные процедуры после проведения профессиональной гигиены полости рта, а средний курс физиотерапевтического лечения не превышает 3,6±1,4 посещения.

Степень приверженности пациентов с ХГП к физиотерапевтическому лечению представлена в табл. 6.

Из табл. 6 видно, что средний и высокий уровень комплаентности к назначению физиотерапевтического лечения достоверно чаще имеет место у пациентов с ХГП, проходивших курсы лечения в государственных учреждениях здравоохранения стоматологического профиля, чем у пациентов, санируемых в частных стоматологических клиниках (p<0,001). Но считать, что пациенты с ХГП привержены к физиотерапевтическому лечению независимо от учреждения, в котором они получают стоматологическую помощь, нельзя, так как высокий уровень комплаентности к физиотерапевтическому лечению определяется только у 37,0±1,5% пациентов с ХГП, получающих лечение в государственных бюджетных стоматологических учреждениях, и у 8,0±1,3% пациентов, обратившихся за лечением по поводу хронического генерализованного пародонтита в стоматологические лечебные учреждения частной формы собственности, что, согласно методу N. Insull, соответствует в целом низкому уровню (высокий уровень комплаентности не охватывает 80% опрошенных).

Анализ анкет выявил, что 43,3% пациентов не проходили весь курс физиолечения, который был назначен врачом-стоматологом, 15 человек — это 50% опрошенных, прерывали лечение, не завершив назначенный врачом курс.

Основные причины низкой комплаентности к физиотерапевтическому лечению пациентов, получавших стоматологическую помощь в ходе лечения хронического генерализованного пародонтита, представлены в табл. 7.

Из табл. 7 видно, что причиной отказа пациентов от физиолечения в государственных медицинских учреждениях было в 6,7% — затруднение в финансах, в 20% — лень ходить на процедуры, 40% респондентов отметили отсутствие времени и 33,3% — недовольны результатом физиолечения. В частных стоматологиях в 5,5% — затруднение в финансах (p>0,05), в 10% — лень посещать физиопроцедуры (p<0,001), 55% респондентов отметили отсутствие времени (p<0,001) и 25% — недовольны результатом физиолечения (p<0,001). Однако опрос пациентов, проходивших лечение в государственных учреждениях здравоохранения, показал, что на вопрос замены физиотерапевтического лечения в клинике на домашний курс лечения 32,4% пациентов посчитали домашний курс неэффективным, 32,4% определяют домашнюю физиотерапию менее эффективной и 28,6% затруднялись ответить. Пациенты, получавшие лечение в частных стоматологических учреждениях, в 3,3% посчитали домашний курс неэффективным, в 91,2% посчитали домашнюю физиотерапию менее эффективной и в 5,5% затруднялись ответить.

Таким образом, обнаружено, что во всех медицинских организациях физиотерапевтические методы назначаются в большинстве случаев в процессе лечения осложненного кариеса и заболеваний пародонта с целью снятия острых воспалительных явлений. Наиболее часто в процессе лечения стоматологических пациентов в многопрофильных бюджетных учреждениях Ижевска используют УВЧ-терапию, низкоинтенсивное лазерное излучение, а в стоматологических организациях частной формы собственности предпочтение отдают классической низкоинтенсивной лазертерапии и магнитотерпии. Такая же тенденция прослеживается и при назначении физиотерапевтических процедур пациентам с заболеваниями пародонта.

Выявлено, что нет достоверной разницы в количестве посещений на физиотерапевтические лечебные процедуры в многопрофильных медицинских организациях со стоматологическим приемом и в стоматологических организациях бюджетной и частной форм собственности.

В 63,3% врачи-стоматологи не мотивированы к назначению лечебных физиотерапевтических процедур в процессе лечения заболеваний пародонта, среди врачей-стоматологов бюджетных стоматологических организаций мотивация к назначению физиолечения существенно выше, чем на платном приеме.

Установлено, что высокая степень приверженности к физиотерапевтическому лечению среди пациентов имеет место только у 47% опрошенных независимо от формы оказываемой стоматологической помощи (бюджетный или платный прием). Причины отказа от физиолечения у пациентов бюджетного и платного приемов практически схожие, а именно в большем проценте это отсутствие времени на прохождение всего физиотерапевтического курса. Более 53,3% опрошенных не мотивированы на физиотерапевтическое лечение, назначаемое стоматологом. При этом у более чем 43,3% опрошенных отмечается низкий уровень комплаентности к физиотерапевтическому лечению в процессе лечения заболеваний пародонта, причем среди пациентов бюджетного стоматологического приема число таких лиц существенно большее, чем на платном приеме.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Для корреспонденции: Любомирский Геннадий Борисович — к.м.н., ассистент кафедры терапевтической стоматологии ФГБОУ ВО «ИГМА»;