Государственная политика в области здравоохранения становится более пациентоориентированной, нацеленной на соблюдение прав человека и гражданина в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий. Поэтому предоставление населению качественной стоматологической помощи (СП) и достижение общезначимых показателей стоматологического здоровья остается актуальной задачей. На современном этапе развития стоматологической службы проблемы контроля качества СП все чаще сопряжены и с правовыми аспектами работы врачей-стоматологов. Проведенный нами анализ литературы, посвященной правовым вопросам оказания СП, позволил выявить четко прослеживаемые тенденции.

Многие специалисты отмечают характерную особенность последнего десятилетия, заключающуюся в постоянном увеличении количества пациентов, отстаивающих свои права в суде [1—4]. По данным авторов, изучавших динамику комиссионных судебно-медицинских экспертиз (СМЭ) в Москве за 2000—2010 гг., наибольшее количество «врачебных дел» касалось деятельности именно врачей-стоматологов (в среднем — 30,5% в год) [1]. По информации, предоставленной руководителем Федеральной службы Росздравнадзора М.А. Мурашко, количество жалоб граждан на качество медицинской помощи (МП) только за 2015 г. выросло на 30% в центральном аппарате и на 22% — в территориальных органах Росздравнадзора по субъектам РФ, причем доля жалоб, признанных обоснованными, увеличилась соответственно на 88,8 и 46% [5].

Исследователи вопросов правовой защиты врачей отмечают наличие выраженной «правовой асимметрии» в соотношении прав и обязанностей основных участников правоотношений при оказании МП: медицинских работников и пациентов. При этом для одного субъекта правоотношений (пациента) имеется сдвиг в сторону прав, в то время как для второго субъекта правоотношений (медицинского работника) преобладают обязанности [6].

Анализ литературы, посвященной врачебным ошибкам и контролю качества МП, выявил схожие тенденции во многих развитых странах. По данным кембриджских исследователей судебной практики Великобритании за 2009—2013 гг., 30% конфликтов в медицинской специальности спровоцировано не качеством оказания самой помощи, а так называемыми «проблемами коммуникации», т. е. отсутствием взаимопонимания и грамотного менеджмента оказания МП [7]. На IV Международной конференции «Оргздрав-2018. Эффективное управление медицинской организацией» М.А. Мурашко сообщил актуальную информацию, обсуждаемую на глобальном министерском саммите по безопасности пациентов, который проходил в Японии в апреле 2018 г. В частности, приведены сведения о том, что до 15% бюджета здравоохранения в ведущих странах мира расходуется на устранение последствий врачебных ошибок, дефектов оказания МП и других проблем, связанных с отсутствием безопасности пациента, в том числе — с компенсационными выплатами [8].

С нашей точки зрения, анализ правоприменительной практики в делах стоматологической направленности необходим для того, чтобы правильно оценивать правовое состояние общества, определять направления совершенствования законодательства в области стоматологии, выявлять актуальность подготовки новых проектов нормативных правовых документов и т. д. Кроме того, анализ гражданского судопроизводства по делам стоматологической направленности является той самой обратной связью, которая позволяет определить эффективность используемых во врачебной практике механизмов защиты с целью своевременного внесения корректив в работу врачей-стоматологов.

Основными законодательными и нормативными правовыми документами, регулирующими оказание имплантологической помощи, являются Федеральный закон № 323 от 21.11.11 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее — ФЗ-323), Федеральный закон № 2300−1 от 07.02.92 (в ред. от 01.05.17) «О защите прав потребителей» (далее — ФЗ-2300−1) и постановление Правительства Р.Ф. № 1006 от 04.10.12 «Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг» (далее — ПП РФ № 1006). Именно эти документы определяют обязательность наличия, форму, содержание и правила оформления основных документов, которые сопровождают оказание имплантологической помощи — договора о возмездном оказании услуг, информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство (ИДС) и первичной медицинской документации. Мы намеренно не упоминаем нормативные акты, регулирующие квалификационные требования к врачам-стоматологам, и необходимое оснащение медицинских организаций (МО) и т. д., потому что эти вопросы относятся к административному судопроизводству и остаются за рамками нашего исследования.

Основными критериями при оценке экспертами качества лечения с использованием дентальных имплантатов в настоящее время, безусловно, являются соответствующие Клинические рекомендации (протоколы лечения) (далее — Протоколы), утвержденные постановлением СтАР от 30.09.14.

Цель исследования — используя доступные материалы СМЭ и гражданского судопроизводства, провести ретроспективный анализ влияния организации процесса оказания имплантологической помощи на достижение конечного результата лечения и возможность защиты МО своих интересов в суде.

Проведен анализ 1100 гражданских дел, рассмотренных судами РФ в 2013—2016 гг., связанных с дефектами оказания стоматологической МП (СМП)^​1​᠎. Из генеральной совокупности были отобраны все дела, связанные с оказанием хирургической и ортопедической помощи с использованием дентальных имплантатов, — всего 135 дел.

Результаты наших исследований показывают, что объем исков, касающихся имплантологического лечения, резко увеличился в 2012—2013 гг., и их количество остается относительно постоянным в последние 5 лет. По данным некоммерческой справочно-правовой системы общедоступной судебной практики РосПравосудие (в базе данных которой на 31.01.17 находилось почти 60 млн актов по гражданским делам), ежегодно суды РФ рассматривают около 10 млн гражданских дел. Около 4000 дел касаются некачественного оказания МП, около 15% составляют иски по некачественному оказанию С.П. Совокупность дел по дефектам оказания имплантологической помощи, а также подготовки к имплантации (костная пластика, синус-лифтинг и т. д.) представлена объемом в 10—14% от всех дел по некачественному оказанию СП или в 2% от общего количества дел, связанных с дефектами МП (рис. 1).

Несмотря на то что к качеству имплантологического лечения предъявлялись претензии только в каждом восьмом случае, ряд характерных особенностей гражданских исков определяют их значимость для М.О. Например, по делам стоматологической направленности требования компенсации морального вреда (КМС) в так называемых иплантологических делах выдвигаются в 100% случаев. Выплаты по искам, связанным с имплантологическим лечением, на 10% выше и в среднем в 2—2,5 раза превышают стоимость оказанной помощи. С учетом того, что замещение дефектов зубных рядов с использованием дентальных имплантатов является дорогостоящим видом стоматологического лечения, определяемые судом выплаты выражаются, как правило, шестизначными цифрами^​2​᠎.

Специфика реабилитации пациентов с использованием дентальных имплантатов предполагает длительность, комплексность, многоэтапность и высокотехнологичность лечения. Осложнения и ошибки, возникающие на хирургических и ортопедических этапах реабилитации пациентов, более тяжелые, трудноустранимые, поэтому выплаты КМВ значительно выше. В обычном гражданском судопроизводстве, связанном со стоматологией, большая часть таких выплат приходилась на суммы до 50 тыс. руб. (37% от общего числа исков). В делах, касающихся имплантологической помощи, выплаты, определяемые судами, больше. По результатам наших исследований только в 14% случаев размер запрашиваемой КМВ не превышал 50 тыс. руб.; в 58% случаев требования составляли от 100 до 450 тыс. руб. и в 28% суд полностью или частично удовлетворил требования по КМВ в объеме от 500 тыс. до 3 млн руб.^​3​᠎ (рис. 2).

Изучение определяемых судами размеров КМВ показывает, что ни в одном случае требования истцов не были удовлетворены в полном объеме. Однако четко прослеживается тенденция к увеличению присуждаемых МО выплат от запрошенных истцами сумм: от 14,3% в 2013 г., 15,5% в 2014 г. до 18% в 2015 г. и 24% в 2016 г. (рис. 3).

Таким образом, можно утверждать, что ежегодно увеличиваются не только суммы, запрашиваемые пациентами, но и суммы присуждаемых судами КМВ. В условиях растущих объемов проводимых в стране операций с использованием дентальных имплантатов эти тенденции не могут не учитываться МО, так как являются немаловажной экономической составляющей имплантологического лечения в плане определения возможных рисков.

Следует отметить еще несколько особенностей оказания имплантологической помощи, которые имеют существенное значение при проведении СМЭ и влияют на результаты рассмотрения дел вследствие трудностей распределения бремени доказывания между сторонами процесса:

— многоэтапность имплантологического лечения и возможность проведения его этапов в разных МО (например, вследствие отсутствия лицензии на определенные виды помощи или из-за экономических причин);

— проведение лечения врачами, состоящими в договорных отношениях одновременно в нескольких МО, из-за чего исковые требования могут выдвигаться к клинике, которая не вступала в договорные обязательства с пациентом.

По нашим данным, в 13 (10%) делах из 135 претензии к качеству хирургического и ортопедического лечения с использованием дентальных имплантатов предъявлялись одновременно к 2 или 3 МО, что в основном было связано с проведением этапов установки имплантатов и изготовления протезных конструкций в разных клиниках. Проведение комплексных СМЭ, оценка их заключений и определение наличия виновных действий в каждом случае были крайне затруднены отсутствием или низким качеством материалов исследования (датированных снимков, медицинских карт и т. д.). Практически неразрешимы в таких случаях вопросы о причинах удаления имплантатов — нарушение протокола хирургической операции или неправильная нагрузка в результате некачественного протезирования и т. д. Так, в деле 2−7/2014 гр-на Б. (Хабаровск) рассматривалась ситуация, когда имплантат на нижней челюсти был установлен в одной МО, а удален в связи с якобы возникшими осложнениями — периимплантитом и сдавлением нижнечелюстного нерва — в другой М.О. Эксперты не смогли подтвердить обоснованность удаления имплантата из-за «отсутствия в представленных медицинских документах необходимой информации (объективного обследования, диагноза, описания операции удаления имплантата)».

Рекомендации для практики:

— при лечении пациента, который получает услуги в разных МО, необходимо тщательно фиксировать в медицинской карте статус пациента и результаты услуг, оказанных в других МО (качество терапевтического, хирургического, ортодонтического и т. д. лечения);

— использовать объективные оценки (измерения, диагностические модели и т. д.), фотодокументирование; фиксировать результаты рентгенологических методов, запрашивать выписки из истории болезни, результаты анализов и т. д.;

— быть готовыми официально передать в другую МО необходимую информацию о проведенном лечении, сертификатах и данных об установленных имплантатах (размеры, система, используемые материалы и т. д.).

Не менее важным, с точки зрения организации имплантологического лечения, является качество договора возмездного оказания услуг. Анализ судебной практики показывает, что в договоре или в приложениях к договору необходимо прописывать сроки и стоимость лечения. Допускается указание приблизительных цифр, но размытые формулировки приводят к признанию нарушения прав пациента на получение полной и достоверной информации (в соответствии со ст. 27−33 и 36 гл. III ФЗ-2300−1). Так, определением Верховного Суда Р.Ф. от 25.10.17 № 310-АД17−15068 подтверждено, что «договор об оказании платных медицинских услуг заключается в письменной форме и должен содержать в том числе: условия и сроки предоставления платных медицинских услуг» и понятия «срок оказания медицинской услуги, срок действия договора об оказании медицинских услуг и срок лечения пациента не являются тождественными». Кроме того, данным решением Верховного Суда Р.Ф. подтверждена возможность включения в договор отсылочных норм, т. е. наличия в договоре ссылок на те документы, которые эти сроки содержат, хотя в судебной практике имплантологической направленности есть и другие примеры. Например, дело 33−33/2015 гр-ки Л. (Ставрополь), в котором суд не усмотрел нарушения сроков предоставления услуг по установке имплантатов и коронок продолжительностью 5 лет и 116 дней в связи с тем, что «срок действия договора №… установлен до момента выполнения сторонами обязательств в рамках данного договора».

Рекомендации для практики:

— включать в договор пункт о сроках предоставления услуг (дату начала лечения и сроки выполнения определенных этапов или всего комплекса лечения) либо давать ссылки на приложения к договору (где отдельно оговариваются эти сроки) и ссылки на наличие сведений о сроках выполнения работ на сайте МО или информационных стендах для потребителя, памятках и т. д. Основание — ст. 27 ФЗ-2300−1;

— при изменении сроков лечения подробно фиксировать в медицинской документации обоснование этого и письменно согласовывать изменение сроков с пациентом в соответствии с требованием ст. 28 ФЗ-2300−1 (т.е. возможная оплата услуги третьим лицом или уменьшение стоимости услуги в случае необходимости).

Проведенные исследования показывают, что требования о выплате неустойки за нарушение сроков выполнения договора или удовлетворения требований потребителя заявлялись в 49% исков (в 66 из 135 случаев) и в 58% случаев или в 28% от общего количества исков (в 38 из 135) эти требования были удовлетворены.

Сложность, длительность и высокая стоимость имплантологического лечения обусловливают конфликтность взаимодействия сторон. Для цивилизованного решения подобных проблем необходимо заранее четко прописывать в договоре о возмездном оказании услуг условия, при которых возможны отказ от выполнения договора со стороны МО, и условия одностороннего расторжения договора.

В деле 2−90/2014 гр-ки А. (Н. Новгород) суд не принял доводы ответчика о нарушении пациенткой режима посещений врача и отказах с ее стороны от проведения необходимых процедур из-за экономических причин в связи с тем, что записи в медицинской карте «выполнены в одностороннем порядке ответчиком, заинтересованным в исходе дела, … отказы не оформлены актами, в том числе двусторонними, истцом данные записи оспариваются».

Рекомендации для практики:

— обозначить в договоре конкретные условия, нарушение которых пациентом будет признаваться МО как «существенные нарушения» — это позволит, в случае необходимости, сослаться на несоблюдение этих условий и обосновать расторжение договора в одностороннем порядке;

— помнить, что с 01.06.15 (после изменений, внесенных в ст. 450 ГК РФ), при отсутствии договоренности сторон о расторжении договора, возможно его одностороннее расторжение только по решению суда, удовлетворившего требования одной из сторон, или в соответствии с законом (ст. 36 ФЗ-2300−1. П. 2 ст. 450 ГК РФ);

— для МО возможен односторонний отказ от договора (ст. 450.1 ГК РФ, ст. 782 ГК РФ, ст. 32 ФЗ-2300−1);

— основанием для изменения договора может стать существенное изменение обстоятельств, например резкое повышение стоимости имплантатов (ст. 451 ГК РФ);

— нельзя включать в договор условия, которые могут ущемлять права пациента как потребителя услуги.

Еще одним важным документом, характеризующим качество организации имплантологической помощи, является ИДС. От уровня информативности этого документа зависит степень защищенности врача и МО в суде. В деле 11−19/2015 гр-ки С. (Суздаль) суд подтвердил достаточность ИДС и отказался признать скол керамического абатмента недостатком услуги в связи с тем, что пациентка «была предупреждена о возможных осложнениях» и «об отсутствии гарантийного срока на услуги». А вот в деле 2−905/2015 гр-ки К. (Екатеринбург) суд счел права потребителя нарушенными, так как пациентка не была заранее письменно предупреждена о необходимости моделирования искусственной десны на протезе, если поставить имплантат без проведения костной пластики. Похожие обстоятельства мы видим и в деле 2−18141/2016 гр-на Л. (Краснодар), где суд удовлетворил требования истца о защите прав потребителя, а МО выплатила сумму, в 5 раз превышающую стоимость лечения, в связи с тем, что пациент не был письменно предупрежден о невозможности достижения желаемого эстетического результата по протезированию бокового верхнего резца с опорой на имплантат без предварительного ортодонтического лечения.

Рекомендации для практики:

— ИДС должно быть подробным, с перечислением максимального количества возможных осложнений и предупреждений;

— в наиболее сложных случаях желательно индивидуально расширять ИДС, вписывая необходимые обстоятельства и предупреждения;

— подписанное ИДС, содержащее формальные фразы вроде «предупрежден обо всех осложнениях», трактуется судом как ненадлежащее информирование пациента;

— отсутствие письменно оформленных предложений альтернативных вариантов лечения и предупреждений о последствиях в случае отказа от лечения воспринимаются судами как неполное информирование потребителя о свойствах услуг.

Медицинская карта стоматологического больного является основным юридическим документом в судопроизводстве и, естественно, от качества ее оформления зависит, насколько обоснованной будет позиция врача и клиники. В медицинской карте, как минимум, должны быть описаны все включенные в соответствующий Протокол лечебные манипуляции с кратностью, равной единице. Важно вносить в дневниковые записи обоснование тех или иных назначений, изменений планов, сроков и т. д. Изучение гражданских дел позволяет утверждать, что в большинстве случаев при проведении комплексных СМЭ учитывались утвержденные Протоколы, однако их роль как нормативного документа не определена однозначно. Нам представляется, что Протоколы не могут быть единственным инструментом оценки, поскольку их основная задача — прописать алгоритм выбора и реализации определенных методов лечения. Использование при экспертизах проведенного лечения только Протоколов было бы равнозначно оцениванию гербария с помощью инструкции по выращиванию растений. В процессе проведения экспертиз должна оцениваться правильность соблюдения прописанного в Протоколе алгоритма с использованием дополнительных критериев оценки достигнутых результатов лечения, а также соответствия этих результатов запланированным характеристикам и условиям оказания СП. К сожалению, даже имеющиеся Протоколы используются зачастую некорректно, что дискредитирует их значимость. А в деле 2−2685/2014 гр-ки К. (Липецк) эксперты определили, что «утвержденных и обязательных к применению стандартов, с точки зрения соответствия которым можно было бы оценить оказанную гр-ке К. имплантологическую помощь, в настоящее время не существует».

Проведенное исследование позволяет утверждать наличие потребности в четком законодательном определении некоторых понятий, например:

— что является окончанием ортопедического лечения; в частности, можно ли считать, что услуга оказана, если ортопедическая конструкция зафиксирована в полости рта на временный цемент; или работа поступила из зуботехнической лаборатории в МО, но по вине пациента не фиксирована во рту; возможно ли привязать срок окончания лечения к сроку адаптации к протезу и т. д.);

— что является стандартом необходимого и достаточного обследования и лечения (в деле 2−1183/2014 гр-ки Л. было признано, что пациентка была некачественно обследована перед установлением имплантатов, так как не проводились биопотенциалометрия, копрологическое исследование, консультация гинеколога и т. д., что привело к «невыявлению противопоказаний к установке имплантатов… и к удалению 3 имплантатов»);

— что является медицинской услугой при лечении с использованием дентальных имплантатов. Можно ли рассматривать хирургические и ортопедические этапы как отдельные услуги, как это было определено в деле 2−233/2015 гр-ки С. (Новосибирск), в котором ортопедическое лечение рассматривалось отдельно, поскольку было решено, что хирургическая помощь не имеет дефектов. Правда, в судебной практике преобладает другая точка зрения: услуга по реабилитации с использованием имплантатов неделима на этапы. Данное положение постулировалось в деле 2−1531/2014 гр-ки К., где суд счел, что «потребитель вправе потребовать полного возмещения убытков, причиненных в связи с недостатками» даже если имплантаты были остеоинтегрированы и требовалось только повторное протезирование.

В судебной практике достаточно примеров диаметрально противоположных решений судов при отсутствии документации, несоблюдении требований Протокола, при установке имплантатов иной, чем было оговорено с пациентом, системы, при невозможности проведения экспертизы из-за уже проведенного повторного лечения и т. д. Анализ гражданских дел, связанных с дефектами оказания имплантологической помощи, позволяет сделать вывод, что судебная практика по стоматологическим делам находится еще на начальных этапах формирования.

Осознание значимости проблемы должно перерасти в понимание необходимости дополнительных методов и способов защиты врачей-стоматологов. Методологически грамотным подходом можно считать формирование такого пакета документов для каждого пациента, который давал бы серьезные преимущества клинике при возникновении конфликтных ситуаций.

В целом можно говорить, что отсутствие жесткой определенности позволяет потенциально оптимизировать систему контроля за качеством лечения. Нами смоделирован алгоритм процесса планирования имплантологического лечения с учетом современных подходов к организации СП с использованием дентальных имплантатов, требований нормативных документов, результатов анализа гражданского судопроизводства (см. схему).

В заключение хочется отметить, что выявление противоречий, которые существуют в гражданском судопроизводстве, связанном с делами по некачественному оказанию имплантологической помощи, — лишь первый шаг на пути к решению этих проблем и формированию единой судебной практики. Основным принципом технического регулирования в области оценки соответствия качества лечения имеющимся стандартам должен стать принцип единства правил и требований не только к измеряемым параметрам и показателям (угол наклона, расстояние до имплантата), но и к срокам, подходам, показаниям и противопоказаниям к имплантологическому лечению, проведению повторных операций и т. д.

Полученные при анализе судебной практики данные доказывают, что отсутствие эффективной системы страховой защиты врачей-стоматологов в совокупности с ростом гражданской активности пациентов, сложностью и затратностью имплантологического лечения обусловливают необходимость квалифицированного, своевременного, адекватного условиям, юридического и информационно-технического сопровождения всех этапов имплантологического лечения. В ближайшей перспективе разработка объективных критериев оценки результатов лечения станет не только клинической, но и экономической и социальной необходимостью.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Академик РАН Анатолий Алексеевич Кулаков — директор Центрального научно-исследовательского института стоматологии и челюстно-лицевой хирургии; тел.: +7 (495)-762-45-52