Разработка и внедрение в практику новых методик, способствующих стимуляции регенерации раневой поверхности на слизистой оболочке полости рта, ускорению течения раневого процесса и предотвращению развития осложнений, продолжают оставаться актуальным направлением развития современной хирургической стоматологии [1, 3].

Пластические операции на слизистой оболочке полости рта применяются не только для устранения уже имеющихся проблем, но и для профилактики их возникновения [2, 8]. Для восстановления утраченных тканей в области преддверия и маргинальной десны в стоматологии используются различные хирургические методы лечения с использованием свободных десневых аутотрансплантатов [9]. Источником таких трансплантатов является слизистая оболочка твердого неба, чаще всего в области от клыка до второго моляра, отступя 3—4 мм от десневого края, которая лишена подслизистой основы и состоит из жировой ткани и слюнных желез [3, 8, 9]. Данная область наиболее благоприятна в качестве донорского участка, так как в связи с особенностями структуры и строения обладает уникальными способностями к регенерации [2, 10, 11].

Результатом открытого ведения раны на слизистой оболочке полости рта чаще всего является повреждение ее пищевым комком, термическими и химическими факторами и постоянное бактериальное загрязнение, вследствие чего удлиняется процесс эпителизации раневой поверхности, может развиться кровотечение, нагноение и повреждение образующейся новой грануляционной ткани, а результат — изменение объемов и формирование деформирующего рубца [3, 10, 12].

Таким образом, актуальным является поиск новых материалов и методов ведения открытых раневых поверхностей на слизистой оболочке полости рта, которые могли бы способствовать оптимизации течения послеоперационного периода и предотвратить развитие осложнений оперативного лечения, возникающих вследствие недостатка окружающих мягких тканей, необходимых для закрытия полученного раневого дефекта на слизистой оболочке полости рта.

В связи с вышеизложенным большой интерес у нас вызвали данные об использовании синтетических материалов, которые позволили бы изолировать послеоперационные дефекты в полости рта, защитить раневую поверхность и активировать процессы заживления раны. Одним их таких материалов является полимерный материал Реперен, используемый в разных отраслях медицины [4, 5].

Цель нашего исследования — экспериментальная и клиническая оценка эффективности применения полимерной матрицы Реперен при закрытии открытых раневых поверхностей на слизистой оболочке полости рта.

Для применения в полости рта нами была разработана специализированная матрица для регенерации мягких тканей слизистой оболочки полости рта на основе полимерного материала Реперен [6]. Представленная мембрана предназначена для закрытия открытых раневых поверхностей (РП), является биологически инертной, не вызывает воспалительных реакций и капиллярных разрастаний в смежных тканях или реакции отторжения, что позволяет использовать его для ускорения процессов заживления раневой поверхности и повышения эффективности хирургических методов лечения в полости рта [5].

Нами было проведено экспериментальное исследование, в результате которого была изучена особенность регенерации слизистой оболочки полости рта при закрытии ее полимерной матрицей (ПМ) Реперен. [7] В качестве животной модели использовались 15 кроликов породы Шиншилла. Выбор данной модели обусловлен общими требованиями FDA к проведению данного эксперимента. Животных содержали в стандартных условиях вивария; все манипуляции проводили в соответствии с приказом Минздравсоцразвития Р.Ф. № 708н от 23.08.10 «Об утверждении правил лабораторной практики». Окраска мазков-отпечатков проводилась по методу Романовского—Гимзы. Для морфометрической обработки и создания видеоархива полученного материала использовался микроскоп Leica 2500, объектив ´40, ´100, окуляр ´10.

План экспериментального исследования был утвержден и разрешен к проведению в соответствии с требованиями Локального этического комитета ГБОУ ВПО НижГМА Минздрава России протокол № 9 от 15.10.14. В заключении этического комитета было указано, что исследование соответствует международным и этическим нормам, изложенным в Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации «Рекомендации для врачей, занимающихся биомедицинскими исследованиями с участием людей», и требованиям, изложенным в основных нормативных документах РФ по клиническим исследованиям.

В дальнейшем нами было проведено клиническое исследование, основанное на хирургическом лечении 100 пациентов с различными клиническими патологиями, такими как рецессии десны (35 пациентов: мужчин — 9, женщин — 26), недостаток уровня кератинизированной десны (29 пациентов: мужчин — 11, женщин — 18) и мелкое преддверие полости рта (36 пациентов: мужчин — 13, женщин — 23). Возраст пациентов варьировал от 20 до 56 лет, мужчины составили 33 человека, а женщины — 67.

Все пациенты с патологическими состояниями нуждались в проведении операции, сопровождающейся забором свободного десневого аутотрансплантата необходимого размера и формы. Полученный аутотрансплантат фиксировали к заранее подготовленной реципиентной зоне узловыми швами. В результате такого лечения с получением раны на твердом небе нами были сформированы две группы: 1-я группа (РП+ПМ) состояла из 50 (50%) человек, которым в комплексном хирургическом лечении была использована полимерная мембрана Реперен для закрытия полученного дефекта на слизистой оболочке твердого неба; 2-я группа (РП без ПМ) состояла из 50 (50%) человек, которым комплексное хирургическое лечение проводилось по традиционной методике (рана на твердом небе заживала открытым способом, т. е. вторичным натяжением).

У пациентов 1-й группы (РП+ПМ) в комплексе лечения использовали полимерную мембрану Реперен для закрытия раневой поверхности на твердом небе. Ножницами вырезали мембрану необходимого размера и формы, укладывали на дефект в области твердого неба таким образом, чтобы она плотно прилегала к ране на всем протяжении и перекрывала ее по краям со всех сторон на 3 мм. Далее мембрану фиксировали по периферии узловыми швами (рис. 1).

В послеоперационном периоде пациентам назначали антибактериальное лечение, десенсибилизирующую и противовоспалительную терапию в течение первых 5 дней. В полости рта было рекомендовано щадящее питание и соблюдение гигиены. Швы, фиксирующие полимерную мембрану Реперен (пациентам 1-й группы), снимали на 7-е сутки, пациентам с открытой раневой поверхностью было рекомендовано использовать адгезивную дентальную пасту Солкосерил для закрытия раны на твердом небе. Исследование раннего операционного периода у пациентов обеих групп проводилось на следующие сутки после проведенной операции, на 3, 5, 7 и 10-е сутки после операции.

Динамика клинического течения процессов регенерации донорской области в послеоперационном периоде исследовалась по разработанной нами балльной системе оценки клинических характеристик. При исследовании состояния раневой поверхности нами оценивались внешний вид дефекта, стойкость новой сформированной грануляционной ткани, кровоточивость раны и возникновение возможных осложнений.

Количество баллов увеличивалось пропорционально выраженности проявления оцениваемого нами признака. Баллы, полученные на 2, 3, 5, 7 и 10-е сутки, суммировались и по итоговым результатам оформлялась сводная таблица клинической симптоматики с общими баллами. Изменения этих показателей позволяли объективно оценивать состояние больных в послеоперационном периоде и фиксировать динамику заживления раневой поверхности (табл. 1).

В результате эксперимента при цитологическом исследовании мазков—отпечатков с раневой поверхности на твердом небе, которая заживала под мембраной Реперен и без ее использования, отмечены существенные различия в сроках эпителизации. На 3-и сутки в препаратах обоих участков эксперимента было выявлено массивное кровоизлияние и большое количество эритроцитов. На 5-е сутки наблюдалось увеличение дифференцированных клеток эпителия в мазках-отпечатках с раневой поверхности, которая заживала под мембраной Реперен, в основном за счет промежуточных эпителиоцитов. В препаратах слизистой, которая заживала открытым способом, увеличения клеток эпителия не наблюдалось, там сохранялось умеренное количество эритроцитов. Эпителизация раневой поверхности с использованием матрицы Реперен происходила на 7-е сутки (рис. 2).

Таким образом, на основании проведенного экспериментального исследования была подтверждена эффективность использования полимерной мембраны Реперен для закрытия открытых раневых поверхностей на слизистой оболочке полости рта, что и определило показания к ее использованию в клинических условиях.

При исследовании динамики заживления раневой поверхности на небе в 1-й (РП+ПМ) и 2-й (РП без ПМ) группах нами были установлены достоверные отличия (р≤0,05) показателей между данными группами (рис. 4).

При исследовании динамики развития послеоперационного отека раневой поверхности нами было выявлено, что наиболее интенсивно этот показатель был выражен в 1-е и 3-и сутки после операции (рис. 5).

Особое внимание нами уделялось наблюдению изменения динамики кровоточивости раневой поверхности на твердом небе в раннем послеоперационном периоде (рис. 6).

Кровоточивость донорской области чаще отмечалась во 2-й группе: на 3-и сутки — 1,23 раза, на 5-е сутки — 7,33 раза. Высокий скачок показателя кровоточивости во 2-й группе на 5-е сутки возникал в результате срыва кровяного сгустка, который часто возникает в результате травматического воздействия на рану. Динамика показателей на этапах наблюдений указывала на выраженность изменений в 1-й группе. Если в 1-й группе данный показатель на 3-и сутки был снижен на 29,33%, а на 5-е сутки на 90%, то во 2-й группе лишь на 18,75% на 3-и сутки и 31,25% на 5-е соответственно (р≤0,05).

Активирование сроков регенерации слизистой оболочки раневой поверхности, несомненно, способствует уменьшению полученного дефекта за счет интенсивного формирования новой соединительной ткани, состоящей из пучков коллагеновых волокон с расположенными среди них немногочисленными клетками и сосудами. Показатели заживления раневой поверхности на слизистой оболочке твердого неба и уменьшения размеров полученного дефекта мы могли оценивать в полном размере лишь на 7-е сутки, когда проводили процедуру снятия швов, фиксирующих мембрану Реперен на твердом небе. Показатели изменения размера дефекта в 1-й группе (РП+ПМ) отличались от данного показатели во 2-й группе и были достоверны (р≤0,05) на 7-е сутки наблюдения (табл. 2).

Характер и количество осложнений, возникших во время хирургического лечения при заборе свободного десневого аутотрансплантата и использовании для закрытия полученной раневой поверхности полимерной мембраны Реперен, отражено в табл. 3.

В основном были отмечены осложнения в области слизистой оболочки на твердом небе во 2-й группе (РП без ПМ), которые выражались в инфицировании дефекта на твердом небе — 5 (10%) случаев, возникновении вторичного кровотечения — 4 (8%) случая. В 1-й группе (РП+ПМ), где использовалась полимерная мембрана, данных осложнений выявлено не было.

Различия в количестве осложнений в области раневой поверхности твердого неба можно объяснить использованием полимерной мембраны Реперен для закрытия полученного дефекта, что способствует быстрой регенерации раны, практически безболезненному течению послеоперационного периода, уменьшению адгезии микробного налета к раневой поверхности и предотвращению образования осложнений.

В результате проведенного нами экспериментального исследования и изучения клинических критериев послеоперационного течения при проведении хирургических вмешательств с использованием полимерной мембраны и при различном ведении раневой поверхности было доказано, что местное применение полимерной мембраны Реперен для закрытия раневой поверхности на слизистой оболочке полости рта в комплексе лечебных мероприятий при проведении хирургических операций положительно влияет на клиническое течение в послеоперационном периоде: предотвращает возможность возникновения вторичного кровотечения; уменьшает риск развития послеоперационных осложнений и ускоряет регенерацию слизистой оболочки полученного дефекта. В результате происходит более интенсивное формирование стойкой грануляционной ткани и активное уменьшение размеров полученного дефекта, что доказано анализом клинических показателей в послеоперационный период. Все это свидетельствует о целесообразности использования данной полимерной матрицы Реперен для закрытия обширных раневых поверхностей в различных отделах слизистой оболочки полости рта при недостатке окружающих местных тканей.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Дурново Евгения Александровна — д.м.н., проф., зав. кафедрой хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ПИМУ; тел.: +7-419-8362; e-mail: asshirstom1@yandex.ru; https://orcid.org/0000-0001-5511-4759