Университетские клиники в США выполняют несколько социальных функций: они предоставляют возможности обучения и практики будущим медикам, проводят инновационные исследования, предлагают медицинскую помощь бедным и незащищенным слоям населения, а также оказывают узкоспециализированные медицинские услуги.

В стране функционирует >1000 клиник, обучающих студентов. Так, 400 ведущих клиник входит в Совет клиник при образовательных учреждениях и системах здравоохранения (Council of Teaching Hospitals and Health Systems, COTH) Ассоциации американских медицинских вузов. Академические медицинские центры обеспечивают нужды около половины незастрахованных и неимущих пациентов, работу почти половины всех благотворительных больниц, оказывают помощь пациентам со сложными заболеваниями. Ежегодно университетские клиники предоставляют возможность стажировки >75 тыс. врачей (в том числе стоматологам).

Университетские клиники получают финансовую компенсацию расходов на обучение медицинского персонала и предоставление лечения малообеспеченным гражданам на основе коэффициента IRB. Подобная помощь им поступает от целого ряда программ, которые курируют последипломный период обучения медицинских специалистов, например Medicare Direct Graduate Medical Education (DGME) и др. Помимо этого, около половины расходов компенсируется за счет средств из государственных программ Medicaid и Medicare, спонсирующих медицинскую помощь нуждающимся, инвалидам и лицам пожилого возраста. Средства могут поступать и от частных спонсоров.

Стоматологические клиники школ являются сложными с точки зрения организации и более дорогостоящими, чем частные клиники, так как там много персонала, который состоит из студентов, преподавателей и обслуживающих работников. Стоматологические клиники имеют большое влияние на стоматологические школы по нескольким причинам: в клиниках большой учебный план (2000 из общих 4800 ч времени), они требуют значительных финансовых субсидий из школ, но в то же время клиники находятся под непосредственным контролем школ [1]. Были рассчитаны доходы и расходы клиник стоматологических школ, которые рассматривали с точки зрения перехода к полностью ориентированной на пациента системе оказания стоматологической помощи исходя из получаемого студентами-стоматологами образования. Принятие данной модели имеет важное стратегическое значение для медицинского стоматологического образования в целом, так как прием пациентов студентами-стоматологами на платной основе явился бы важным источником дохода для университетов [2]. Однако для реализации этой модели необходимо пересмотреть парадигму, поскольку стоматологические факультеты будут вынуждены разделить процесс образования студентов и их работу на клиническом приеме. Факультетам придется повысить доступность стоматологической помощи населению, увеличив профессорско-преподавательский состав, включив в него практикующих врачей-стоматологов. Система обучения вне кафедр была задумана изначально как набор студентами определенных часов по пребыванию и работе в клинике для получения зачета. Такой подход позволит снизить цены на стоматологическое лечение для малообеспеченных граждан и повысит качество образования студентов-стоматологов [1].

Стоматология в США относится к профессиональным программам, эту специальность можно получить по программе бакалавриата. Но поступить в медицинскую школу (Medical School) на программу Doctor of Dental Surgery Degree можно, только получив диплом бакалавра университета США. На стоматолога в США обучают в аккредитованных стоматологических школах. Аккредитацией занимается специальная комиссия CODA (Комиссия по стоматологической аккредитации). Поступить в школу после колледжа можно, сдав экзамен DAT (Dental Admission Test). Во время обучения в школе сдается много экзаменов по теории и практике, при этом необходимо выполнить различные практические требования, т. е. поставить определенное количество пломб, протезов, коронок и т. д. Обучение в стоматологической школе длится 4 года (есть 1 или 2 программы с 3-летним обучением).

После окончания школы необходимо сдать 2 части общенационального экзамена под названием NBDE и практический (региональный) экзамен (так называемый regional board). Существует 5 версий практического экзамена, но самый распространенный вариант — CDCA (Commission on Dental Competency Assessments).

После успешной сдачи экзаменов выдается диплом (степень) DMD (Doctor of Dental Medicine) или DDS (Doctor of Dental Surgery). Обе степени равнозначны, между ними нет разницы, кроме названия. Можно сразу лицензироваться и идти работать стоматологом общего профиля, а можно пойти на специалитет (postgraduate programs) — стоматолог детского возраста, периодонтолог, ортопед, ортодонт и т. д. В принципе стоматолог общего профиля может выполнять любые процедуры, даже те, что делают специалисты. Но страховые компании общему стоматологу платят меньше, чем специалисту, за одну и ту же процедуру. Имея на руках диплом (DMD или DDS), сданные NBDE (теория) и CDCA (практика), можно получить лицензию в большинстве штатов США.

Изначально предполагалось, что стоматологические лечебные кабинеты для приема населения студентами-стоматологами будут близки к частным стоматологическим кабинетам, вместо этого они превратились в учебные классы. В таких кабинетах основное лечение пациентов доверяют дипломированным специалистам и ординаторам, в то время как студенты-стоматологи имеют право осуществлять ряд манипуляций в пределах своих возможностей, и как следствие — студенты-стоматологи лечат пациентов только под контролем преподавателей. Принято считать лечение, оказываемое в рамках студенческого приема, неудовлетворительным. Однако в конце ХХ столетия стоматологические кафедры начали уделять гораздо больше внимания качеству предоставляемой студентами стоматологической помощи [3].

При анкетировании >90% медицинских работников одобряют различные меры по поддержанию здоровья органов и тканей рта и первичную медицинскую помощь, направленную на улучшение обслуживания пациентов. Различные методики обучения студентов-стоматологов оказанию первичной медицинской помощи рассматривают как важнейший способ улучшения ухода за пациентами в стоматологическом образовательном учреждении. Уход за полостью рта пациента включает в себя разные междисциплинарные планы, осуществляемые широким спектром медицинских работников, при этом в учебные планы стоматологической школы должна входить концепция первичного медицинского ухода [4, 5].

Комплексное обследование пациентов и система постоянного контроля качества манипуляций приводят к повышению эффективности лечения, проводимого студентами-стоматологами. Обсуждается также вопрос о том, достаточна ли компетентность преподавателей для того, чтобы сопровождать качественный клинический прием пациентов студентами [3].

Согласно пересмотренному стандарту 2−23 Комиссии по стоматологической аккредитации (CODA), который вступил в силу в июле 2013 г., выпускники-стоматологи в США должны быть компетентны в оценке результатов лечения, в области тактики ведения пациентов при возникновении рецидива, а также в оценке прогноза результатов лечения. Для оценки образования в стоматологических школах был проведен опрос-анкетирование студентов-стоматологов в 35 стоматологических школах. Результаты свидетельствуют о наличии устоявшейся системы подготовки кадров и показывают, что в США существуют определенные системы обучения студентов-стоматологов, которые в разных школах имеют ряд различий. При этом уровень заинтересованности студентов в обучении достаточно высок. Из возможных мер улучшения качества образования были предложены проведение студентами-стоматологами санитарно-просветительной работы с пациентами и налаживание мер по отслеживанию повторных обращений [6]. Другие исследования показали, что отсутствие понимания и отрицательные впечатления от лечения в стоматологической клинике школы могут снизить степень удовлетворенности пациентов и уменьшить мотивацию к профилактике и дальнейшему лечению [7, 8]. Стоматологические клиники школ должны постоянно стремиться найти баланс между удовлетворением потребностей пациента и удовлетворением потребностей студента, учитывая, что «пациенты и их удовлетворение имеют решающее значение для образования студентов» [9]. В клиниках школ, где пациенты достаточно удовлетворены обращением с ними и лечением студентами-стоматологами, администрация считает возможным привлечение большего числа пациентов, сохраняет существующих пациентов и, следовательно, создает благоприятные возможности для получения студентами-стоматологами оптимального клинического опыта [10].

Пациенты хотят проходить лечение у стоматологов, навыки которых включают в себя профессионализм, активное внимание к больному, сопереживание ему, оптимальное невербальное поведение и почтительное поощрение правильного поведения [11, 12]. В последние годы в медицинских кругах все больше осознается тот факт, что поведенческий тренинг в зубоврачебной школе должен включать в себя занятия, ориентированные на общение с этническими и расовыми меньшинствами и с недостаточно обслуживаемыми пациентами из бедных слоев [13, 14]. Изучалась также мотивация пациентов к лечению в клиниках у врачей-стоматологов в рамках студенческого приема с точки зрения современной концепции маркетинга. Выявлены следующие закономерности: 42% пациентов были прикреплены к стоматологической клинике по месту жительства автоматически, 30% больных отметили, что причиной выбора данной клиники явилась легкость в общении с молодыми врачами и 28% назвали основной причиной их выбора финансовые проблемы, не позволяющие им обратиться к более опытным специалистам. Пенсионеры, граждане, имеющие медицинскую страховку и проживающие рядом с клиникой (в радиусе 60 миль от клиники), — основной прикрепленный к клинике контингент; мотивация таких пациентов к лечению у студентов довольно высока. Большую часть больных (62%) составляли пациенты закончившие лечение, находящиеся под динамическим наблюдением молодых врачей; 38% — первично обратившиеся. Наконец, одни группы студентов имели большее количество прикрепленных к ним пациентов, чем другие, что говорит о более высоком качестве предоставляемых ими услуг [15]. Изучение заболеваний, по поводу которых обращаются пациенты в клиники стоматологических школ, показало, что это чаще всего — периодонтит средней степени тяжести (38,9%), в то время как периодонтит тяжелой степени составлял 6,1%; почти 30% обследованных имели здоровый периодонт. При изучении вредных привычек у пациентов с периодонтитом не было выявлено связи этого заболевания с курением, употреблением алкоголя, диабетом и сердечно-сосудистыми заболеваниями [16].

Установлено, что значительный процент пациентов перестает посещать стоматологические клиники школ после 3-го или 4-го визита [17]. Это приводит к уменьшению доступа к стоматологической помощи для определенного сегмента пациентов (для имеющих более низкий доход) и влияет на обучение студентов, снижая уровень их профессиональной подготовки [18].

В клиниках некоторых школ при оценке стоматологического учебного плана выяснилось, что очень мало учебных часов выделено на обучение студентов навыкам обращения с пациентами, в тех школах, где введены такие курсы, значительно улучшилось взаимодействие студентов-стоматологов с пациентами и увеличилась посещаемость пациентов [19].

В настоящее время навыки общения в стоматологических школах часто преподают с демонстрацией видеозаписей стоматолога и пациента, а также с демонстрацией видео взаимодействий и смоделированных столкновений со стандартизированным пациентом [20]. Установлено, что использование нескольких таких сеансов в течение 4-летней учебы, включая тренерские инструкции и стандартизированные взаимодействия с пациентом с помощью обратной связи, — один из лучших способов повысить уровень сопереживания и снизить дегуманизацию в отношении пациентов [21]. В то же время очень важна печатная информация для пациентов, так как сочетание устной и письменной консультаций — наиболее эффективное средство повторного привлечения пациентов, особенно если эта информация дается в доступной форме и в схематичном виде [22]. Таким образом, брошюры и видео могут способствовать мотивации пациентов к повторным осмотрам в данной клинике.

Несмотря на то что опросы, проводимые для оценки удовлетворенности пациентов качеством стоматологической помощи, довольно распространены, подробные высказывания пациентов на эту тему недостаточно изучены, хотя они могут способствовать улучшению стоматологического образования в целом. Был проведен опрос 20 пациентов, не имеющих страховых гарантий, и тех, кто застрахован. Основными темами обсуждения были важность сочувствия и хорошего взаимопонимания со студентами-стоматологами, оказывающими соответствующие услуги, а также осведомленность докторов о наличии определенного страха перед болью. Многие пациенты рассказывали также о чувстве «обесчеловечивания, отстраненности» во время стоматологического приема. Исходя из своего положительного и отрицательного опыта, участники опроса высказались о том, как специалисты-стоматологи могли бы повысить привлекательность лечения (объясняя пациентам значение и этапы процедуры до ее начала, начиная работу с более простых методов лечения). Тема дегуманизации была тесно связана и с финансовыми трудностями, статусом национального меньшинства, с неспособностью оплачивать оптимальное лечение [23].

Одна из важнейших проблем стоматологических школ — безопасность пациентов, так как используемые в клиниках инвазивные методики находятся в руках незрелых с профессиональной точки зрения студентов. Несмотря на то что стоматологи выполняют высокотехнологичные процедуры в сложных условиях, безопасности пациентов в стоматологии не придают такого значения, как в общей медицине. При этом очень мало внимания уделяется культуре безопасности. Так, опубликованная литература в основном связана с сообщениями об отдельных неблагоприятных событиях [24]. Формирование культуры безопасности пациентов является основополагающим фактором минимизации вреда, причиненного пациенту, но, к сожалению, информации об отношении стоматологов к безопасности пациента, к культуре безопасного стоматологического приема [25, 26], к разработке систем, обеспечивающих безопасность пациента, очень мало [27].

Изучение с помощью заполнения анкет-опросников студентами-стоматологами, стоматологическими гигиенистами и преподавателями кафедр наиболее важных аспектов их работы показало, что очень часто в качестве таковых отмечались «командная работа», «динамическое наблюдение» и в то же время самым редко упоминаемым моментом было «всестороннее обеспечение безопасности пациента». Только 48% респондентов назвали наличие нужных алгоритмов и систем профилактики инфекционного заражения «очень хорошими» и «отличными» мерами. Все имеющиеся меры безопасности пациента в стоматологии были на уровень ниже, чем таковые в общей медицине. Полученные данные, а также оценка постоянного риска, связанного со стоматологическим вмешательством, показывают, что стоматологи в академических стоматологических клиниках могут извлечь определенную выгоду от повышенного внимания к безопасности пациентов, результаты указанного исследования отражают также клиническую и образовательную составляющую программ по повышению мер безопасности на студенческом стоматологическом приеме [27].

Необходимы разработки, направленные на улучшение культуры безопасности пациентов в стоматологических школах, хотя существует различие между точками зрения тех, кто оказывает лечебную помощь и не несет ответственности за финансовые решения, и организаторов, отвечающих за финансовую составляющую. Если персонал стоматологической школы хочет развивать успешные подходы к ее развитию, ему необходимо понимать и развивать культуру безопасности пациента [28].

Один из аспектов проблемы обучения стоматологов-студентов — прием больных с медицинскими страховками. Результаты исследования показали, что уверенность и навыки при лечении пациентов в рамках страховой медицины увеличиваются, но мотивация студентов к лечению таких пациентов постепенно снижается. Чем больше у них персонального опыта общения с подобными больными, тем больше они удовлетворены лечением, тем увереннее себя чувствуют. Тем не менее стоматологи-студенты не хотели бы оставаться в этой системе дальше. То есть опыт общения с пациентами и опыт работы в системе страховой медицины до поступления на стоматологический факультет и профессиональный опыт, приобретенный за время обучения в стоматологической школе, различаются [29].

В 2011 г. в США проживали 25,2 млн лиц с ограниченным знанием английского языка, это — практически 8,7% населения страны. Особенно бурный рост численности таких людей произошел в последние десятилетия, и он, как ожидается, будет продолжаться [30]. Число граждан США с ограниченным знанием английского языка растет. Однако конституция регламентирует их равный с коренными жителями доступ к медицинской помощи. В связи с большим наплывом таких пациентов в клиниках стоматологических школ у стоматологов-студентов возникают определенные трудности [31, 32]. Установлено, что подобные больные получают меньше внимания и худшее лечение, хотя имеют более низкие показатели здоровья, чем пациенты, у которых английский язык родной. Правда, лечение лиц с ограниченным знанием английского языка улучшается, если они имеют доступ к профессиональной переводческой системе [33].

Обновленные недавно стоматологические образовательные стандарты Комиссии по стоматологической аккредитации (CODA) включают в себя данные, имеющие отношение к способности медицинских работников чутко и эффективно лечить людей разных культур и религиозных конфессий, в том числе лиц с ограниченным знанием английского языка [34]. В разделе VI Закона о гражданских правах 1964 г. указано на отсутствие программ, получающих федеральное финансирование, включая платежи Medicaid, которые могут ограничивать доступ к ним лиц с ограниченным знанием английского языка [35]. В современных условиях объединенная комиссия требует ввести в больницах, в том числе в стоматологических клиниках, услуги переводчика для всех пациентов и их семей с ограниченным знанием английского языка [36]. Однако многие стоматологические клиники не предоставляют официальных услуг переводчика, такие услуги еще реже предоставляются в частной стоматологической практике [37].

Доля пациентов с ограниченным знанием английского языка, получающих лечение у студентов-стоматологов, выше, чем доля коренного населения США. Доступность услуг переводчика и степень осведомленности студентов о таких пациентах существенно различны в разных стоматологических школах. Самые распространенные языки среди лиц исследуемой группы — испанский, китайский (мандаринский и кантонский) и русский. Большинство преподавателей выделяет примерно 2 ч на инструктаж студентов перед приемом таких пациентов. Хотя 90% респондентов и сообщили, что подобные пациенты получают стоматологическую помощь того же качества, что и основное население США, все же только 61,9% отметили, что после окончания института стоматологи полностью подготовлены к работе с этой категорией граждан. Приведенные данные свидетельствуют о том, что программу обучения студентов-стоматологов необходимо корректировать с целью их ознакомления с особенностями лечения пациентов с ограниченным знанием английского языка [32].

В соответствии с Законом 2009 г. HITECH (Health Information Technology for Economic and Clinical Health — Информационные технологии в здравоохранении и их значение для экономического и клинического развития) правительство США выделило 27 млрд долларов для стимулирования принятия и рационального использования сертифицированных электронных медицинских карт (EHR) врачами, включая стоматологов. Учитывая их специализацию, стоматологические клиники могут извлечь выгоду из данного законопроекта, предназначенного для широкого внедрения и обязательного использования сертифицированной технологии электронной карты EHR с целью модернизации программы обязательного медицинского страхования граждан. Преимущества, скорее, не финансовые. В основном это попытка добиться модернизации и улучшения качества существующей системы оказания стоматологической помощи, воспитания сообщества специалистов, ориентированных на предоставление качественных медицинских услуг. Стоматологи должны работать в этой системе, и некоторая их часть достаточно успешно участвуют в данной программе, получая поощрительные выплаты от государства. Учитывая большой поток пациентов, получающих помощь у студентов-стоматологов в рамках страховой медицины, именно эти клиники одними из первых претендуют на дополнительное государственное финансирование. Стоматологические школы должны использовать эту возможность, чтобы получить существенную поддержку в принятии EHR или внедрении EHR в данную систему. Это поможет им повысить точность и полноту информации о пациентах, позволит улучшить координацию стоматологической помощи, предоставить пациентам безопасный доступ к данным о состоянии здоровья, будет способствовать совместному принятию решений, а также обеспечит более безопасный вид медицинской помощи и более низкую стоимость лечения [38].

Электронная карта пациента или «компьютеризированная медицинская запись» определяется Институтом регистрации пациентов как «хранилище информации о пациенте, прикрепленном к одному медицинскому учреждению, оно поддерживается цифровым компьютером и интегрировано с другими источниками информации». Революция в области информационных технологий в сочетании с повседневным использованием компьютеров в клинической стоматологии создала новый спрос на электронные карты. В конечном счете электронная карта должна улучшить качество медицинской помощи. Основной краткосрочный недостаток системы — ее стоимость, включая программное обеспечение, оборудование, обучение и время персонала, связанное с реорганизацией бизнес-процессов. Внутренний комитет по надзору, обладающий опытом в области информационных технологий и (или) управления базами данных, оценил коммерчески доступное программное обеспечение в свете уникальных потребностей академических стоматологических учреждений. Обсуждаются его недостатки, предлагаются варианты улучшения. Профессора стоматологии должны разработать более общую запись со стандартными диагностическими кодами и клиническими протоколами, чтобы сделать электронную карту более полезной для клинического приема и улучшить качество медицинской помощи [39].

В то же время сохранение информации о здоровье пациента в электронной форме изменило отношения в профессиональной среде и вызвало дискуссию об этической составляющей нововведения. Возникли некоторые достаточно сложные вопросы, связанные с использованием электронной карты пациента в стоматологических школах, злоупотреблением этой технологией [40]. Стоматологические школы должны не только принимать эти достижения компьютерной техники, но и гарантировать, что студенты-стоматологи, преподаватели и сотрудники будут соблюдать правила этичного поведения как хранители этой важной информации. Стоматологические школы должны придерживаться этих правил в университетском городке (это касается студентов, преподавателей и других сотрудников), расширить преподавание этики всем пользователям ЭВМ, а также рассмотреть вопрос о создании дополнительных технологий мониторинга и охраны содержимого электронной карты пациента [41].

Полученная информация позволит стоматологическим школам ориентироваться на данные карт при наборе пациентов для студенческой практики и будет способствовать повторному обращению граждан к выбранным молодым врачам, совершенствуя тем самым их мануальные навыки и обеспечивая студентов-стоматологов непрерывной практикой, что, в свою очередь, повысит доступность и качество стоматологических услуг [15].

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Дроздова Ольга Валентиновна — к.м.н., кафедра терапевтической стоматологии; e-mail: drozdovaov@list.ru