Регенерация пульпоподобной ткани при лечении пациентов с периодонтитом вследствие вывиха резцов с несформированными корнями

На сегодняшний день лечение постоянных зубов с несформированными корнями — одна из самых сложных проблем в детской стоматологии. В однокорневых зубах самой частой причиной гибели сосудисто-нервного пучка является травма. По различным данным, от 22 до 36% детей получают травму постоянных зубов до 12 лет, при этом наибольшее количество случаев происходит в возрасте 8—10 лет, когда корни центральных резцов еще не окончили свое формирование — при этом некроз пульпы происходит примерно в 1/3 случаев [1, 6, 9, 17]. Ведение зубов с некрозом пульпы и несформированным корнем для большинства детских стоматологов представляет определенные сложности из-за отсутствия апикального упора и малой толщины корневого дентина, а укороченный корень при часто значительном дефекте твердых тканей коронковой части в отдаленном периоде создает сложности при протезировании. Традиционные методики лечения — постепенная апексификация под действием гидроксида кальция и создание апикальной пробки из минералтриоксидагрегата (МТА) — не позволяют получить значительный прирост корня в длину и толщину [5]. Кроме того, экспозиция гидроксида кальция в корневом канале более 180 сут увеличивает риск перелома корня и его резорбции за счет высыхания корневого дентина [14, 15]. Для решения вышеуказанных проблем была разработана методика регенеративной эндодонтии, которая в мировой литературе именуется как «реваскуляризация» или «ревитализация» пульпы. Впервые данная методика была использована еще в 1961 г. Нигардом Остби, но активное развитие получила в последнее десятилетие [10]. Процедура реваскуляризации пульпы основывается на принципах тканевой инженерии и определяется как комплекс биологических мероприятий, направленных на замещение пульпарно-дентинного комплекса тканью, предпочтительно имеющей сходное происхождение, которая обеспечивала бы дальнейший физиологический рост корня и функционирование зуба. Для достижения данной цели необходимо присутствие четырех элементов тканевой инженерии: стволовых клеток, матрицы как основы роста новой ткани, регуляторов тканевого роста, а также асептических условий для дальнейшей пролиферации стволовых клеток [13]. Наиболее распространенный клинический протокол реваскуляризации утвержден Европейской ассоциацией детских стоматологов [5] и описан ниже в разделе «Материал и методы».

Цель настоящего исследования — оценка эффективности методики реваскуляризации пульпы для формирования корней резцов у пациентов с некрозом пульпы в результате вывиха зубов.

Материал и методы

В исследование были включены 11 детей (4 девочки и 7 мальчиков в возрасте 86—133 мес, средний возраст 104,5 мес) с 13 вывихнутыми резцами с некрозом пульпы и явлениями периодонтита. Средний возраст на момент травмы составил 98,0 мес. Из 13 зубов 7 были вывихнуты полностью, в 6 случаях отмечался неполный вывих.

Шесть детей обратились в отделение госпитальной детской терапевтической стоматологии ФГБУ ЦНИИС и ЧЛХ с клиникой острого периодонтита, четверо — с жалобой на несостоятельную реставрацию или для снятия шинирующих конструкций, еще в одном случае периодонтит был случайной рентгенологической находкой перед началом ортодонтического лечения. У 5 детей некроз пульпы привел к формированию обширного рентгенологического очага просветления в периапикальных тканях (ОПП, диаметр от 5 до 26 мм), у 4 — в анамнезе имелись неадекватное или неэффективное эндодонтическое лечение и рентгенологические признаки наружной или внутренней резорбции корня (рис. 1).

Рис. 1. Неадекватные попытки эндодонтического лечения вывихнутых зубов. а — обширный очаг просветления в периапикальных тканях зуба 2.1 у мальчика 9 лет (ранее перенес неполный вывих) возник в результате неадекватного эндодонтического лечения зуба с несформированным корнем. Видны выведенные в периапикальные ткани гуттаперчевые штифты и начальные признаки резорбции корня; б — пломбирование вывихнутого зуба 1.1 с несформированным корнем у девочки 10 лет гуттаперчевыми штифтами без создания апикального барьера — очевидно отсутствие герметизма корневой пломбы.

Протокол реваскуляризации пульпы

Всем детям была выполнена реваскуляризация пульпы по стандартному протоколу, сформулированному в рекомендациях Европейской ассоциации детских стоматологов [5]. Лечение проводилось в два посещения.

I посещение:

1. Анестезия.

2. Наложение коффердама.

3. Минимальная инструментальная обработка или ее отсутствие.

4. Ирригация корневого канала (гипохлорит натрия в концентрации не более 1,5%).

5. Высушивание корневого канала.

6. Наложение корневой повязки для дезинфекции корневого канала (гидроксид кальция).

7. Герметичная временная пломба.

II посещение (через 2—4 нед):

1. Анестезия без вазоконстриктора.

2. Наложение коффердама.

3. Ирригация корневого канала (физраствор/17% ЭДТА).

4. Инструментальная обработка не проводится.

5. Стимуляция апикального кровотечения за счет выведения в периапикальные ткани эндодонтического инструмента на 2 мм.

6. Ожидание формирования кровяного сгустка в течение 7—10 мин.

7. Наложение на сформировавшийся сгусток слоя МТА толщиной 3—4 мм и прокладки из СИЦ.

8. Герметичная пломба.

9. Контрольная рентгенограмма.

Результат лечения оценивали клинически и рентгенологически через 3, 6, 12, 18 и 24 мес.

Результаты и обсуждение

Клинические и рентгенологические характеристики пациентов и исходы реваскуляризации суммированы в таблице. Средний срок наблюдения после реваскуляризации составил 37,5 мес. При контрольном осмотре, предусмотренном протоколом наблюдения через 2 года после лечения, клинических и рентгенологических признаков периодонтита, а также прогрессии резорбции корня не отмечалось ни в одном из случаев, однако продолженный рост корня отмечен только в 9 (70%) зубах.

Анализ данных анамнеза показал, что в 6 случаях из 11 первичная помощь при травме зубов больным была оказана некачественно — имели место как случаи неадекватной репозиции и шинирования (у одного ребенка — отказ от репозиции со стороны врача, приведший к утрате зуба 1.1), так и попытки эндодонтического лечения непосредственно после репозиции при отсутствии признаков периодонтита и с пломбированием корневых каналов гуттаперчевыми штифтами (см. рис. 1). Между тем некроз пульпы после вывихов зубов происходит менее чем в половине случаев [6, 17], что доказывают также несколько случаев парных вывихов зубов в нашем исследовании, в которых периодонтит при одинаковой тяжести травмы возникал только в одном из зубов. Поэтому тактику немедленного эндодонтического лечения даже при полных вывихах зубов следует признать ошибочной.

Возрастной пик травмы передних зубов приходится на возраст 7—10 лет (средний возраст больных в исследовании на момент травмы составил 98 мес), т. е. когда корни зубов недоформированы, иногда очень значительно. Методика реваскуляризации позволяет стимулировать нормальный апексогенез даже при травме на ранних этапах формирования корня — продолженный рост корня при отсутствии значительного ОПП наблюдался у детей, перенесших травму даже в возрасте 6—8 лет в зубах, корни которых находились на стадии параллельных стенок (рис. 2, 3,

Рис. 2. Пациентка Ш., в возрасте 8 лет перенесла неполный вывих и скол обоих центральных резцов в результате падения с гимнастического каната (а). В ДГКБ № 2 оказана экстренная помощь в виде репозиции и шинирования зубов 1.1, 2.1. Поверхности сколов закрыты стеклоиономерным цементом, эндодонтическое лечение зубов не проводилось. Обратилась через 1,5 мес после травмы с клиникой периодонтита 2.1 (б). Выполнена реваскуляризация по стандартному протоколу, при контроле через 4 мес после лечения клинические и рентгенологические признаки периодонтита отсутствуют (в). Через 5 лет после травмы обратилась для замены реставраций, отмечается завершенное формирование корня с образованием твердотканного мостика в области прокладки из МТА (г, д). Внешний вид зубов после реставрации (е).

Рис. 3. Исход РПТ при травме на ранних этапах формирования корня. Пациент Б. в возрасте 6,5 года перенес полный вывих зуба 1.1. Обратился через 3 мес после травмы с клиникой обострения периодонтита, на рентгенограмме имеется относительно небольшой ОПП. Через 2,5 года после реваскуляризации определяется заживление ОПП и окончание формирования корня.

см. таблицу).

Клинические и рентгенологические характеристики пациентов и исходы реваскуляризации

При этом успешным исходом реваскуляризации считалось как формирование рентгенологически полноценной верхушки корня, так и твердотканного барьера в области апикального отверстия при условии увеличения размеров корня в длину и утолщения корневого дентина (рис. 4).

Рис. 4. Успешная реваскуляризация с формированием полноценного корня в зубе 2.1 и твердотканного апикального барьера в зубе 1.1.

Имеющиеся в литературе данные об успехе реваскуляризации при травме резцов с несформированными корнями весьма неоднородны [8]. Вероятность продолженного роста корня колеблется от 62,5 до 100% [4, 7, 11—13, 16]. Частично этот разброс можно объяснить различием клинических протоколов реваскуляризации, что подтвердило сравнительное исследование M. Nagy (2014). Однако, поскольку основным субстратом для продолженного роста корня служат стволовые клетки апикального сосочка [3], можно предположить, что важную роль в успехе регенерации пульпы играет его сохранение, а значит — длительность и интенсивность воспалительного процесса в периапикальных тканях.

У детей с длительно текущим воспалительным процессом в периодонте (что отражает срок, прошедший от момента травмы до констатации некроза пульпы, а также размер ОПП) реваскуляризация показала полную эффективность в отношении разрешения ОПП (100% случаев), но эффективность формирования твердотканного барьера и продолженного роста корня прямо коррелировала с наличием и размером ОПП, а также с наличием признаков наружной резорбции корня. При этом собственно прогрессии резорбции даже в течение длительного наблюдения (более 5 лет) обнаружено не было (рис. 5).

Рис. 5. Относительный успех РПТ. Рентгенограммы пациентки К., перенесшей в возрасте 8 лет вколоченный вывих 1.1. Обратилась через 2,5 (!) года с жалобами на потемнение зуба. На рентгенограмме — обширный ОПП и признаки резорбции корня. Через 30 мес после реваскуляризации отмечается полное разрешение ОПП при отсутствии прогрессии резорбции, но размеры корня практически не изменились.

Таким образом, реваскуляризация пульпы может быть признана эффективным методом для стимуляции формирования корня в зубах с периодонтитом после вывиха, но обширный очаг воспаления и наружная резорбция корня являются негативными факторами прогноза в отношении продолженного роста корня, так как указывают на длительность воспалительного процесса, приводящего к некрозу апикального сосочка. При этом необходимы дополнительные исследования, которые помогли бы оценить долгосрочный прогноз для зубов с обширными ОПП и резорбцией корня после их вывихов при применении других способов лечения периодонтитов в зубах с несформированными корнями — вполне возможно, что в данных случаях реваскуляризация все же представляет собой оптимальный подход, так как в отличие от методов, требующих длительной экспозиции гидроксида кальция в корневом канале, не стимулирует дальнейшую резорбцию корневого дентина.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Короленкова Мария Владимировна — зав. отделением госпитальной детской терапевтической стоматологии ФГБУ ЦНИИС и ЧЛХ, тел. 89035882469, e-mail: Rapuncel1@mail.ru