Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.
Регенерация пульпоподобной ткани при лечении пациентов с периодонтитом вследствие вывиха резцов с несформированными корнями
Журнал: Стоматология. 2018;97(4): 49‑54
Прочитано: 2910 раз
Как цитировать:
На сегодняшний день лечение постоянных зубов с несформированными корнями — одна из самых сложных проблем в детской стоматологии. В однокорневых зубах самой частой причиной гибели сосудисто-нервного пучка является травма. По различным данным, от 22 до 36% детей получают травму постоянных зубов до 12 лет, при этом наибольшее количество случаев происходит в возрасте 8—10 лет, когда корни центральных резцов еще не окончили свое формирование — при этом некроз пульпы происходит примерно в 1/3 случаев [1, 6, 9, 17]. Ведение зубов с некрозом пульпы и несформированным корнем для большинства детских стоматологов представляет определенные сложности из-за отсутствия апикального упора и малой толщины корневого дентина, а укороченный корень при часто значительном дефекте твердых тканей коронковой части в отдаленном периоде создает сложности при протезировании. Традиционные методики лечения — постепенная апексификация под действием гидроксида кальция и создание апикальной пробки из минералтриоксидагрегата (МТА) — не позволяют получить значительный прирост корня в длину и толщину [5]. Кроме того, экспозиция гидроксида кальция в корневом канале более 180 сут увеличивает риск перелома корня и его резорбции за счет высыхания корневого дентина [14, 15]. Для решения вышеуказанных проблем была разработана методика регенеративной эндодонтии, которая в мировой литературе именуется как «реваскуляризация» или «ревитализация» пульпы. Впервые данная методика была использована еще в 1961 г. Нигардом Остби, но активное развитие получила в последнее десятилетие [10]. Процедура реваскуляризации пульпы основывается на принципах тканевой инженерии и определяется как комплекс биологических мероприятий, направленных на замещение пульпарно-дентинного комплекса тканью, предпочтительно имеющей сходное происхождение, которая обеспечивала бы дальнейший физиологический рост корня и функционирование зуба. Для достижения данной цели необходимо присутствие четырех элементов тканевой инженерии: стволовых клеток, матрицы как основы роста новой ткани, регуляторов тканевого роста, а также асептических условий для дальнейшей пролиферации стволовых клеток [13]. Наиболее распространенный клинический протокол реваскуляризации утвержден Европейской ассоциацией детских стоматологов [5] и описан ниже в разделе «Материал и методы».
Цель настоящего исследования — оценка эффективности методики реваскуляризации пульпы для формирования корней резцов у пациентов с некрозом пульпы в результате вывиха зубов.
В исследование были включены 11 детей (4 девочки и 7 мальчиков в возрасте 86—133 мес, средний возраст 104,5 мес) с 13 вывихнутыми резцами с некрозом пульпы и явлениями периодонтита. Средний возраст на момент травмы составил 98,0 мес. Из 13 зубов 7 были вывихнуты полностью, в 6 случаях отмечался неполный вывих.
Шесть детей обратились в отделение госпитальной детской терапевтической стоматологии ФГБУ ЦНИИС и ЧЛХ с клиникой острого периодонтита, четверо — с жалобой на несостоятельную реставрацию или для снятия шинирующих конструкций, еще в одном случае периодонтит был случайной рентгенологической находкой перед началом ортодонтического лечения. У 5 детей некроз пульпы привел к формированию обширного рентгенологического очага просветления в периапикальных тканях (ОПП, диаметр от 5 до 26 мм), у 4 — в анамнезе имелись неадекватное или неэффективное эндодонтическое лечение и рентгенологические признаки наружной или внутренней резорбции корня (рис. 1).
Всем детям была выполнена реваскуляризация пульпы по стандартному протоколу, сформулированному в рекомендациях Европейской ассоциации детских стоматологов [5]. Лечение проводилось в два посещения.
I посещение:
1. Анестезия.
2. Наложение коффердама.
3. Минимальная инструментальная обработка или ее отсутствие.
4. Ирригация корневого канала (гипохлорит натрия в концентрации не более 1,5%).
5. Высушивание корневого канала.
6. Наложение корневой повязки для дезинфекции корневого канала (гидроксид кальция).
7. Герметичная временная пломба.
II посещение (через 2—4 нед):
1. Анестезия без вазоконстриктора.
2. Наложение коффердама.
3. Ирригация корневого канала (физраствор/17% ЭДТА).
4. Инструментальная обработка не проводится.
5. Стимуляция апикального кровотечения за счет выведения в периапикальные ткани эндодонтического инструмента на 2 мм.
6. Ожидание формирования кровяного сгустка в течение 7—10 мин.
7. Наложение на сформировавшийся сгусток слоя МТА толщиной 3—4 мм и прокладки из СИЦ.
8. Герметичная пломба.
9. Контрольная рентгенограмма.
Результат лечения оценивали клинически и рентгенологически через 3, 6, 12, 18 и 24 мес.
Клинические и рентгенологические характеристики пациентов и исходы реваскуляризации суммированы в таблице. Средний срок наблюдения после реваскуляризации составил 37,5 мес. При контрольном осмотре, предусмотренном протоколом наблюдения через 2 года после лечения, клинических и рентгенологических признаков периодонтита, а также прогрессии резорбции корня не отмечалось ни в одном из случаев, однако продолженный рост корня отмечен только в 9 (70%) зубах.
Анализ данных анамнеза показал, что в 6 случаях из 11 первичная помощь при травме зубов больным была оказана некачественно — имели место как случаи неадекватной репозиции и шинирования (у одного ребенка — отказ от репозиции со стороны врача, приведший к утрате зуба 1.1), так и попытки эндодонтического лечения непосредственно после репозиции при отсутствии признаков периодонтита и с пломбированием корневых каналов гуттаперчевыми штифтами (см. рис. 1). Между тем некроз пульпы после вывихов зубов происходит менее чем в половине случаев [6, 17], что доказывают также несколько случаев парных вывихов зубов в нашем исследовании, в которых периодонтит при одинаковой тяжести травмы возникал только в одном из зубов. Поэтому тактику немедленного эндодонтического лечения даже при полных вывихах зубов следует признать ошибочной.
Возрастной пик травмы передних зубов приходится на возраст 7—10 лет (средний возраст больных в исследовании на момент травмы составил 98 мес), т. е. когда корни зубов недоформированы, иногда очень значительно. Методика реваскуляризации позволяет стимулировать нормальный апексогенез даже при травме на ранних этапах формирования корня — продолженный рост корня при отсутствии значительного ОПП наблюдался у детей, перенесших травму даже в возрасте 6—8 лет в зубах, корни которых находились на стадии параллельных стенок (рис. 2, 3,
Имеющиеся в литературе данные об успехе реваскуляризации при травме резцов с несформированными корнями весьма неоднородны [8]. Вероятность продолженного роста корня колеблется от 62,5 до 100% [4, 7, 11—13, 16]. Частично этот разброс можно объяснить различием клинических протоколов реваскуляризации, что подтвердило сравнительное исследование M. Nagy (2014). Однако, поскольку основным субстратом для продолженного роста корня служат стволовые клетки апикального сосочка [3], можно предположить, что важную роль в успехе регенерации пульпы играет его сохранение, а значит — длительность и интенсивность воспалительного процесса в периапикальных тканях.
У детей с длительно текущим воспалительным процессом в периодонте (что отражает срок, прошедший от момента травмы до констатации некроза пульпы, а также размер ОПП) реваскуляризация показала полную эффективность в отношении разрешения ОПП (100% случаев), но эффективность формирования твердотканного барьера и продолженного роста корня прямо коррелировала с наличием и размером ОПП, а также с наличием признаков наружной резорбции корня. При этом собственно прогрессии резорбции даже в течение длительного наблюдения (более 5 лет) обнаружено не было (рис. 5).
Таким образом, реваскуляризация пульпы может быть признана эффективным методом для стимуляции формирования корня в зубах с периодонтитом после вывиха, но обширный очаг воспаления и наружная резорбция корня являются негативными факторами прогноза в отношении продолженного роста корня, так как указывают на длительность воспалительного процесса, приводящего к некрозу апикального сосочка. При этом необходимы дополнительные исследования, которые помогли бы оценить долгосрочный прогноз для зубов с обширными ОПП и резорбцией корня после их вывихов при применении других способов лечения периодонтитов в зубах с несформированными корнями — вполне возможно, что в данных случаях реваскуляризация все же представляет собой оптимальный подход, так как в отличие от методов, требующих длительной экспозиции гидроксида кальция в корневом канале, не стимулирует дальнейшую резорбцию корневого дентина.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Сведения об авторах
Короленкова Мария Владимировна — зав. отделением госпитальной детской терапевтической стоматологии ФГБУ ЦНИИС и ЧЛХ, тел. 89035882469, e-mail: Rapuncel1@mail.ru
Подтверждение e-mail
На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.
Подтверждение e-mail
Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.
