Распространенность периапикальных деструктивных процессов кости у пациентов стоматологических поликлиник превышает 79,4% и может достигать 100% [1, 5]. Наибольшая частота встречаемости этих процессов отмечается в области моляров нижней челюсти [2].

Выбор тактики лечения хронических одонтогенных деструктивных процессов зависит от правильной диагностики не только нозологической формы заболевания, но и его клинических и рентгенологических проявлений.

В отечественной стоматологии чаще всего используются две классификации болезней периодонта. Классификация И.Г. Лукомского (1936): основана на патологических и морфологических изменениях в периодонте [3]. Основным дифференциальным признаком хронических периодонтитов признается рентгенологическая характеристика очагов поражения кости в периапикальной области. Однако, по данным Н.А. Рабухиной и соавт. (2001), рентгенологическая картина не описывает активность процесса и указывает только на локализацию процесса по отношению к кортикальной пластинке [6]. В общепринятой как в Российской Федерации, так и за рубежом классификации болезней периодонта по МКБ-10 все деструктивные процессы периапикальной области описываются терминами «хронический апикальный периодонтит», «апикальная гранулема», что не учитывает многообразия форм распространения деструкции альвеолярной кости по отношению к корням зубов.

На базе отделений лучевых методов диагностики и хирургической стоматологии Центрального научного исследовательского института стоматологии и челюстно-лицевой хирургии (ЦНИИС и ЧЛХ) Минздрава России разработана систематизация рентгенологических проявлений воспалительно-деструктивных процессов в области моляров нижней челюсти (А.Г. Надточий и соавт., 2017):

1. Периапикальные разрежения:

а) однокорневые;

б) многокорневые;

в) объединенные.

2. Бифуркационные разрежения.

3. Пародонтальные разрежения.

4. Боковые разрежения.

5. Сочетанные разрежения:

а) периапикально-бифуркационные;

б) периапикально-пародонтитные;

в) комбинированные;

г) полные.

Эта систематизация позволяет упорядочить разнообразие вариантов рентгенологических проявлений деструкции в зоне нижних моляров в зависимости от локализации и распространения патологического процесса [4].

В связи с высокой распространенностью хронических одонтогенных деструктивных процессов и многообразием их форм нами проведен анализ клинических проявлений при различных формах деструкции в области больших коренных зубов нижней челюсти.

В отделении хирургической стоматологии ЦНИИС и ЧЛХ Минздрава России проведено амбулаторное лечение 54 пациентов (20 мужчин и 34 женщины) в возрасте от 20 до 66 лет с одонтогенными деструктивными процессами альвеолярной части нижней челюсти в области моляров в период с 2015 по 2016 г.

Пациенты были распределены в зависимости от типа хронического одонтогенного деструктивного процесса по выделенной систематизации (см. таблицу).

Всем пациентам проводили лучевые исследования на ортопантомографах Ortophos Plus, Ortophos XG DS/Ceph и Ortophos XG DS Ceph, «Sirona Dental System GmbH», Германия. Для получения более полной информации о структуре деструктивного процесса использовали конусно-лучевую компьютерную томографию (КЛКТ) на аппарате New Tom 3G, «Nim S.r.L», Италия.

При оценке полученных данных учитывали следующие параметры деструктивных форм периодонтита: величину, локализацию и распространенность очага деструкции кости, контуры границ резорбции, состояние периодонтальной щели, высоту межальвеолярных перегородок, качество пломбирования каналов зуба.

При клиническом обследовании пациентов использовали общепринятые методы: опрос (жалобы, анамнез), осмотр (внешний и собственно полости рта: пальпация, перкуссия, зондирование исследуемой зоны). Оценивали состояние коронки пораженного зуба (наличие кариозного поражения, пломб, ортопедической конструкции). Определяли реакции на перкуссию, измеряли глубину пародонтального кармана, определяли подвижность зуба, состояние окружающих мягких тканях (наличие свищевого хода, инфильтрата).

Основными жалобами всех групп пациентов были: периодические боли в области причинного зуба (36 пациентов; 67%), возникающие или усиливающиеся при жевании и смыкании зубов. В некоторых случаях (18 пациентов; 33%) течение деструктивного процесса было бессимптомным, жалобы на боли отсутствовали, а патологию выявляли при лучевом обследовании (рентгенография, ОПТГ) в ходе плановой санации или подготовки к ортопедическому лечению.

Из анамнеза было установлено, что большинство пациентов ранее проходили лечение у стоматолога-терапевта по поводу причинного зуба (49 пациетов; 91%), число пациентов, не обращавшихся за стоматологической помощью, было меньше (5 пациентов; 9%).

Внешний осмотр пациентов показал, что в некоторых случаях (7 пациентов; 13,5%) при обострении воспалительного процесса наблюдалось изменение конфигурации лица на стороне поражения вследствие не выраженного отека в области тела или угла нижней челюсти. При отсутствии обострения внешний осмотр патологии не выявлял.

При осмотре собственно полости рта выявлено, что большинство пораженных зубов были запломбированы с ИРОПЗ (индекс разрушения окклюзионной поверхности зуба) от 0,4 до 0,9 у 30 пациентов, у 16 — покрыты коронками, у 6 — отмечался глубокий кариес, у 2 — клиническая коронка была интактна (рис. 1).

Детальный анализ клинической картины выделенных групп и подгрупп позволил определить характерные проявления для каждой.

Периапикальные разрежения. В эту группу вошло наибольшее число пациентов (34 пациента, 63%). Клинические проявления входящих в нее подгрупп очагов деструкции кости (однокорневые, многокорневые, объединенные) не имеют принципиальных различий и дифференцируются лишь по рентгенологической картине.

Перкуссия пораженных зубов являлась безболезненной или слабоболезненной (70%). В состоянии обострения воспалительного процесса перкуссия была резко болезненной (30%). У всех пациентов группы отсутствовала подвижность зуба, а зондирование пародонтальных карманов при нормальном состоянии межальвеолярных перегородок составляла не более 3 мм. У 4 (12%) пациентов выявлялись свищевые ходы в проекции причинного зуба с вестибулярной поверхности альвеолярного отростка и ближе к переходной складке (рис. 2).

Бифуркационные разрежения. Анализ рентгенологических данных, клинической картины и удаленных зубов при этой деструкции показал, что у 3 (60%) пациентов из 5 наблюдались перфорации корневых каналов в верхней трети бифуркации. У 1 (20%) пациента обнаруживался глубокий патологический карман с вестибулярной поверхности зуба, сопровождающийся костной деструкцией в этой зоне и обнажением корней на 2 мм. Свищевые ходы у 2 (40%) пациентов проецировались в области бифуркации ближе к коронке зуба (рис. 3).

Пародонтальные разрежения. У всех зубов данной группы отмечалось наличие пародонтальных карманов глубиной от 4 до 7 мм. У 2 (50%) пациентов были глубоко посаженные ортопедические коронки. Осмотр мягких тканей показал отечность в области карманов зуба (рис. 4).

Боковые разрежения. Клиническая картина боковых деструкций не имела выраженных патологических проявлений и была бессимптомна. Обнаружение этой патологии чаще всего происходило случайно на общих рентгенограммах (рис. 5).

Сочетанные разрежения. Клиническая картина в каждой подгруппе имела свои особенности.

Периапикально-бифуркационпые разрежения. Сбор анамнеза показал, что в отличие от изолированных бифуркационных деструкции при периапикально-бифуркационной резорбции стадии обострения возникали в области беспокоящего зуба чаще. У 3 (75%) пациентов из периапикально-бифуркационной группы были свищевые ходы в проекции бифуркации корней ближе к коронке зуба. Зондирование пародонтальных карманов патологии не выявлял. Анализ рентгенологических снимков показал у 2 (50%) пациентов перфорации каналов со стороны бифуркции зуба на нижней трети корня, у 1 (25%) пациента наличие вертикальной трещины (рис. 6).

Периапикалъно-пародонталъные разрежения. При зондировании пораженных зубов данной группы выявлено наличие пародонтальных карманов глубиной от 4 до 6 мм в дистальной или передней поверхности зуба вдоль распространяющейся резорбции. Все пациенты отмечали периодически возникающее гнойное отделяемое из-под десны (рис. 7).

Комбинированные разрежения. При осмотре пациентов с комбинированным деструкциями были выявлены пародонтальные карманы глубиной от 4 до 7 мм, наличие свищевых ходов на вестибулярной поверхности слизистой альвеолярного отростка (рис. 8).

Изучение рентгенологических снимков и удаленных зубов по поводу вертикального перелома корня выявило характерное распространение деструкции кости. У корней с переломом наблюдалась резорбция вдоль всей границы корня, начинающаяся с расширения периодонтальной щели. В выделенной систематизации данная картина разрушения кости соответствует комбинированной деструкции. По данным зарубежных работ, резорбция в виде «ареола» или «нимба» («halo») также указывает на наличие вертикального перелома корня и является патогномоничным признаком для этой травмы зуба. Анализ частоты встречаемости таких деструкций показал, что они возникают чаще в области моляров (34%) [7, 8].

Полные разрежения. У группы пациентов с резорбцией кости вдоль всей поверхности корней отмечалась подвижность зуба 2-й степени. При зондировании обнаруживался пародонтальный карман до 10 мм и выраженная отечность слизистой в области зуба (рис. 9).

Объединяя данные осмотра всех пациентов отмечались определенные закономерности: из 23 пациентов с обнаруженными пародонтальными карманами различной величины (от 4 до 23 см) у 16 были ортопедические коронки. По всей видимости, у данных пациентов в результате нарушения границ одонтопрепарирования или в следствии глубоко установленной коронке была повреждена круговая связка зуба (биологическая ширина зуба), что в последующем привело к формированию пародонтального кармана.

Также стоит отметить характерное расположение свищевого хода у той или иной формы деструкции. Наличие свища в проекции зуба ближе к коронке было характерно для деструкции с бифуркационными поражениями кости (бифуркционная и периапикально-бифуркационная деструкция), а расположение свищевого хода ближе к переходной складке для периапикальной деструкции (рис. 10 и 11). В тех случаях, когда в области зуба обнаруживался глубокий пародонтальный карман (от 4 мм) свищевые ходы не отмечались, поскольку отток воспалительного инфильтратра происходил через патологический карман.

Анализ рентгеновских снимков пациентов показал, что присутствие хронического воспаления в стадии обост-рения проявлялось в виде участков деструкции с нечеткими контурами разрежения, зубы в хронической стадии воспаления и бессимптомном течении имели на рентгенограммах зону деструкции с четкими контурами. Также установлено, что у большинства пациентов с одонтогенными деструктивными процессами альвеолярной части нижней челюсти в области моляров корневые каналы были не полностью запломбированны у 34 (63%), полностью запломбированны у 9 (17%) пациентов, не запломбированы у 10 (20%) (рис. 12).

Таким образом, клинические проявления различных деструктивных процессов, определяемых рентгенологически в области больших коренных зубов нижней челюсти у различных групп пациентов, позволяют определить патогномоничные симптомы для каждой из них.

Этиология патологического процесса обусловливает локализацию очага деструкции кости и клиническое проявление. Расположение свищевого хода ближе к коронке зуба, резорбция кости в области корня в виде «ареола» могут свидетельствовать о перфорации или трещине корня, которые не всегда могут быть обнаружены на рентгенограммах. Такие клинико-рентгенологические проявления являются показанием к проведению КТ-исследования с целью уточнения причины патологического процесса. Таким образом, комплексная работа с данными клинического осмотра и лучевой диагностики позволяет выявить истинную природу патологии, определить состояние корней зуба и окружающей кости, оценить результаты предыдущего лечения.

Клинические проявления и рентгенологические данные, выявленные для каждой из групп деструктивных процессов в области моляров нижней челюсти, позволяют определить тактику хирургического пособия.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.