Хирургическое лечение сосудистых аномалий головы и шеи является одной из наиболее трудных и нерешенных до настоящего времени проблем не только челюстно-лицевой, но и реконструктивно-пластической хирургии, оториноларингологии, нейрохирургии [1—4]. Динамичное и успешное развитие этого направления в последние годы обусловлено интеграцией усилий многих специалистов — применением мультидисциплинарного комплексного подхода как к диагностике, так и к лечению [5—7]. Из всех сосудистых аномалий у взрослых наиболее часто встречаются ангиодисплазии. Частота встречаемости ангиодисплазий в области головы и шеи составляет от 5 до 14% [4, 8]. Длительно существовавшее мнение, согласно которому образования и опухоли из кровеносных сосудов представляют собой гемангиомы, в настоящее время не выдерживает никакой критики. Несмотря на доброкачественную природу, сосудистые образования имеют клинические черты злокачественного течения: бурный рост, разный уровень деструкции окружающих тканей, изъязвление, анемизацию больных. Обширные поражения (более 2 клетчаточных пространств) или поражения глубоких и труднодоступных локализаций создают условия, снижающие возможность радикального лечения, и приводят к формированию косметических изъянов [3, 6, 9, 10]. При локализации обширной ангиодисплазии на лице в области век, ушной раковины, носа, на слизистой ротовой полости, помимо косметических проблем, возникают и нарушения функций органов зрения, слуха, дыхания, речи [5].

Цель работы — улучшение результатов лечения больных с обширными артериовенозными ангиодисплазиями в области головы и шеи благодаря применению пластической реабилитации, основанной на мультидисциплинарном подходе.

Под наблюдением находились 53 больных с обширными ангиодисплазиями в области головы и шеи. Некоторые из них (n=10) были госпитализированы несколько (от 2 до 6) раз для проведения этапного комбинированного лечения сосудистой патологии. Таким образом, общее число наблюдений составило 74.

Все пациенты прошли комплексное диагностическое обследование с использованием методов медицинской визуализации: ультразвукового исследования, компьютерной и (или) магнитно-резонансной томографии с контрастированием, селективной каротидной ангиографии. Обследование позволяло определить топографию ангиодисплазии, ее объем, локализацию, особенности ангиоархитектоники, питающий сосудистый бассейн, взаимоотношения с окружающими структурами и органами. Селективная каротидная ангиография, обладая наилучшим диагностическим потенциалом в отношении сосудистых образований, позволяет сразу после выполнения эндоваскулярной диагностики провести лечебное вмешательство — эндоваскулярную эмболизацию афферентных сосудов ангиодисплазии и ее ядра — «нидуса». В течение 72 ч выполняли хирургическое лечение — удаление образования с пластикой образовавшегося мягкотканного дефекта.

Диагностическое обследование целесообразно проводить после первичного осмотра, выполнения функциональных проб, выяснения анамнеза. Данные доинструментального осмотра позволяют предположить у больного сосудистое образование и выбрать диагностический комплекс, включающий ультразвуковые и лучевые методы. Определение преимущественного типа строения ангиодисплазии (артериальный, артериовенозный, венозный, капиллярный), а также скоростных характеристик (высокоскоростной, низкоскоростной, смешанный) позволяет выбрать необходимый вариант лечения. При высокоскоростном типе ангиодисплазии, соответствующем артериальному или артериовенозному типу, комплексное лечение предусматривало проведение эндоваскулярной эмболизации с последующим хирургическим лечением. При низкоскоростных ангиодисплазиях (венозный, капиллярный тип) применяли комбинированное лечение — склеротерапию с резекцией сосудистого образования. Выделяли также смешанный тип кровотока, при котором определялся артериальный афферентный сосуд, впадающий в ядро преимущественно капиллярного строения, и медленный венозный отток. В этом случае применяли комбинацию эндоваскулярной эмболизации, эндовазальной склеротерапии под флюороскопическим контролем и хирургического иссечения ангиоматозных тканей. Рентгенохирургическое лечение (эндоваскулярная эмболизация и эндовазальная склеротерапия) в качестве 1-го этапа комбинированного лечения способствует уменьшению объема сосудистого образования, снижению кровотока в ангиоматозных тканях, что в свою очередь расширяет возможности дальнейшего радикального хирургического лечения. Хирургическое удаление сосудистого образования в условиях сниженного кровотока позволяет эффективнее типировать тонкие анатомические структуры (в частности, лицевой нерв), что дает возможность избежать послеоперационного пареза мимической мускулатуры (рис. 1).

Хирургическое лечение обширных ангиодисплазий в области лица и шеи стремились выполнить с максимальным радикализмом, учитывая анатомические особенности и пользуясь различными методами пластической и реконструктивной хирургии. Наиболее простой и эффективный метод — закрытие дефекта местными тканями путем простого сближения. С эстетических позиций метод является наиболее благоприятным, так как используются сходные по анатомическому строению ткани (рис. 2).

Простое сближение тканей при увеличении площади дефекта ведет к натяжению тканей и образованию косметических изъянов. В этих случаях использовали разнообразные лоскуты, взятые вблизи дефекта: треугольные, скользящие, ротационные, на сосудистой ножке (рис. 3, 4). Использование лоскутов из близлежащих тканей обеспечивает удовлетворительный эстетический результат при высокой радикальности вмешательства.

В случае обширных поражений лица при невозможности использовать близкие от дефекта ткани применяли микрохирургическую аутотрансплантацию тканей с наложением сосудистого анастомоза (рис. 5). Косметические изъяны при данном виде пластики оставались заметными, однако удавалось восстановить объем и функцию утраченных тканей. Проведенное на 1-м этапе эндоваскулярное лечение предотвращало дальнейший рост сосудистого образования. Преимущество пластики с использованием микрохирургической техники — возможность проведения повторных эндоваскулярных вмешательств в случае продолженного роста.

Различали следующие критерии оценки результата лечения ангиодисплазий. Хороший результат обеспечивался радикальностью вмешательства с хорошим косметическим эффектом и отсутствием рецидивов заболевания. При удовлетворительном результате сохранялся радикализм вмешательства при наличии косметических дефектов, но без рецидивов заболевания. Неудовлетворительный результат характеризовался наличием рецидивов заболевания или продолженным ростом образования [5].

Следует отметить, что одномоментное радикальное хирургическое лечение при обширных поражениях лица и шеи в большинстве случаев невозможно без косметических, а часто — и функциональных нарушений. Это вынуждало проводить этапное хирургическое лечение с применением пластики местными тканями или использованием микрохирургической техники.

Исходя из приведенных выше оценочных критериев, хороший или удовлетворительный результат отмечен в 95,2% наблюдений. Рецидивы заболевания в срок 12—18 мес наблюдали в 4,8% случаев. Как правило, они возникали у больных с обширными поражениями, при неадекватной дооперационной оценке распространенности процесса, а также при игнорировании всего арсенала методов, обеспечивающих повышение эффективности лечения. В частности, не проведена в достаточном объеме лучевая диагностика поражения, не использовались возможности рентгеноэндоваскулярной хирургии.

Итак, при лечении обширных ангиодисплазий в области лица требуется мультидисциплинарный подход — объединение усилий челюстно-лицевых, рентгеноэндоваскулярных хирургов, врачей-диагностов с целью определения тактики и выбора метода терапии. Эндоваскулярная эмболизация в качестве 1-го этапа лечения позволяет снизить риск кровотечения при выполнении следующего этапа, является методом профилактики рецидива заболевания, уменьшает объем ангиодисплазии, что расширяет возможности радикального лечения. Использование пластики местными тканями позволяет добиться хороших эстетических результатов. Выбор метода пластики зависит от локализации, объема и глубины поражения, скоростных характеристик образования, предпочтений хирурга. При дефиците местных тканей следует использовать лоскуты из отдаленных участков либо микрохирургическую аутотрансплантацию комплексов тканей.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.