Опыт использования симуляторов 3 уровня реалистичности в стоматологии на примере изучения методов проводникового обезболивания

Симуляционное обучение в стоматологии представляет собой освоение практических навыков на муляжах, фантомах и симуляторах. Цель такого обучения — приобретение и совершенствование практических навыков, алгоритмов и коммуникаций обучающихся по специальности «стоматология» [3—5, 7, 9].

По мнению ряда авторов [1], для обеспечения эффективной и качественной подготовки и переподготовки врачей-специалистов необходимо стандартизировать перечень практических умений и навыков специалистов разных образовательных уровней, сформировать профессиональные стандарты, которые должны стать целевыми индикаторами профессиональной компетентности.

Правильная организация и достаточное финансирование позволят получить оптимальный результат [8].

Преимущества симуляционного тренинга описаны в работе Б.Л. Васильева и С.А. Рабиновича [6].

В стоматологической практике существует особенность: большая часть анатомических структур, сосудов, нервов, строение полости зуба и т. д. не видна невооруженным глазом и приходится действовать исходя из ощущений или данных дополнительных методов исследования. В большинстве случаев врач-стоматолог руководствуется среднестатистическими данными, что может приводить к осложнениям местного и общего порядка.

Важным компонентом стоматологического вмешательства является обезболивание, которое обеспечивает комфортное состояние пациента. И если инфильтрационный и внутрикостный пути введения местноанестезирующего растворов почти всегда успешны, то остается проблемным проводникового не всегда гарантирован эффект обезболивания [2]. Поэтому актуально обеспечение безопасного, эффективного и прогнозируемого проводникового метода обезболивания, особенно на нижней челюсти (НЧ).

Традиционно методики местного обезболивания отрабатываются на скелетированных челюстях или пластиковых черепах без имитации мягких тканей, что снижает реалистичность обучения и точность воспроизведения манипуляции в полости рта.

Говоря о симуляторах и фантомах разной степени реалистичности, следует выделить симуляторы 3-го уровня, когда студент при выполнении определенной задачи может видеть/слышать активную реакцию на манипуляцию. Такой тип симуляции называется реактивным. Эти симуляторы также не обладают высоким уровнем антропоморфности и могут представлять собой отдельные фрагменты головы или тела пациента. В стоматологии ярким примером подобного симулятора может служить фантом для отработки навыков местной анестезии, когда при правильно выполненной инъекции раздается звуковой сигнал.

Поскольку симуляторы 3-го уровня оснащаются электронными контроллерами, можно говорить о повышении уровня оценки проведенных манипуляций, а также использовать их при самообучении студентов (рис. 1).

Наша цель — разработать протокол обучения местному обезболиванию студентов стоматологических факультетов.

В качестве метода обезболивания была выбрана мандибулярная анестезия по П.М. Егорову, выполняемая с помощью пальпации, которая проводилась на скелетированных челюстях и симуляторе Typodont. Предложенный П.М. Егоровым способ мандибулярной анестезии заключается в индивидуальном топографоанатомическом об-основании ориентира вкола иглы для более точного подведения анестетика к нижнеальвеолярному нерву.

В исследовании приняли участие 90 студентов II курса стоматологического факультета, которых разделили на три группы:

— 1-я — 30 студентов, которым предлагалось освоить метод анестезии на костных препаратах;

— 2-я — 30 студентов, выполнявших манипуляцию на симуляторе Typodont;

— 3-я — 30 студентов, которые вначале тренировались на скелетированных препаратах, а потом — на симуляторе.

Эффективность обучения на скелетированных препаратах оценивали по попаданию в область отверстия НЧ с заданной позиции при условии изоляции области ветви НЧ латексным платком. При работе на симуляторе Typodont критерием эффективности являлся светозвуковой сигнал.

Перед проведением эксперимента всем студентам был проведен инструктаж по технике безопасности при работе колюще-режущим инструментарием. Манипуляции выполняли в медицинских перчатках с помощью карпульного шприца и длинной иглы (27G L35mm). При отработке навыка обезболивания НЧ методом П.М. Егорова с помощью скелетированных челюстей важно отметить положительную сторону: отсутствие мягких тканей, при поиске проекции отверстия НЧ на ее ветвь.

Студентам представлялась возможность сделать 2 попытки: в 1-й раз определяли костные ориентиры и их соответствие методике анестезии; во 2-й раз рабочее поле изолировалось латексным платком, и студентам предлагалось определить проекцию нижнечелюстного отверстия на ветвь НЧ и выполнить анестезию.

После уточнения костных ориентиров на препаратах как снаружи, так и со стороны внутренней поверхности челюсти более чем в 2 раза сокращалось число испытуемых, нарушавших технологию анестезии (рис. 2).

Во 2-й группе при использовании симулятора Typodont (3-й уровень реалистичности) наблюдалось большее число неудач при первичном выполнении манипуляции и обезболивания, чем в 1-й группе (рис. 3). Это объясняется определенной функциональной несостоятельностью, поскольку возможность поиска проекции отверстия НЧ снижена. У симулятора отсутствует рельеф, имитирующий костную ткань, а также ограничено открывание «рта», что затрудняет отработку навыка.

Однако светозвуковая сигнализация, активирующаяся при прикасании инъекционной иглы к металлическому окружению отверстия НЧ (замыкание электрической цепи), облегчала ориентацию на поверхности «кости» и увеличивала четкость выполнения задания.

На рис. 4 видна зависимость между уровнем освоения навыка при 1-й попытке и при 2-й (разница составила 75%). Так, при 1-й попытке полностью выполнили задание лишь 4 студента, в то время как при 2-й лишь 4 его не выполнили.

Наибольший интерес представляют результаты 3-й группы, наглядно демонстрирующие важность в стоматологии индивидуального подхода в целом и к местному обезболиванию в частности.

Комбинированное обучение на костных препаратах и симуляторе дает возможность освоить индивидуальный поиск проекции отверстия НЧ на костях, которые проецируются на мягкие ткани при отработке навыка на симуляторе, что подтверждается значительно меньшим числом студентов, не справившихся с заданием при 2-й попытке.

Проведенное исследование подтверждает необходимость знания анатомических особенностей челюстно-лицевой области, которое неразрывно связано с совершенствованием мануальных навыков. Доказана необходимость комбинированного подхода к изучению основ местного обезболивания в стоматологии; использование симулятора является заключительным, но не доминирующим этапом.