Дентальная имплантация по праву имеет одно из ведущих мест среди методов лечения стоматологических заболеваний. Велика ее роль в восстановлении качества жизни пациентов. Все шире и смелее в амбулаторной практике применяются реконструктивно-восстановительные операции на альвеолярных отростках челюстей и верхнечелюстной пазухе. Лавинообразно растет количество устанавливаемых стоматологами дентальных имплантатов, расширяются показания к дентальной имплантации [1].

Современное состояние имплантологии характеризуется различным уровнем решения клинических задач по восстановлению утраченных зубов с помощью имплантатов. Дискуссионным остается вопрос о сроках начала протезирования после непосредственной имплантации [1, 2].

Главное условие достижения остеоинтеграции - тесный контакт между костным ложем и поверхностью имплантата непосредственно в момент оперативного вмешательства [3]. Поэтому на хирургическом этапе имплантации необходимо учитывать плотность костной ткани и первичную стабильность имплантата.

Для измерения плотности костной ткани шире всего применяется рентгеновская денситометрия, позволяющая объективно оценить состояние кости до имплантации; измерив плотность костной ткани в области прогнозируемой установки ДИ, можно предупредить отдаленные осложнения, определить сроки проведения дальнейших этапов восстановления жевательной функции и при благополучных показателях - сократить их.

Стабильностью считают способность системы функционировать, не изменяя собственную структуру, и находиться в равновесии. В дентальной имплантологии используют понятие первичной и вторичной стабильности. Контакт между костью и имплантатом обеспечивает первичную, или механическую, стабильность, которая зависит от формы имплантата, качества кости и препарирования ложа имплантата, т. е. под первичной стабильностью обычно понимают отсутствие движения имплантата сразу же после его размещения. Существует ряд методов измерения первичной стабильности имплантата.

Устройство Periotest измеряет реакцию на воспроизводимый толчок, прилагаемый к коронке зуба - поверхности имплантата. В исследовании [4] установлено им 1182 имплантата в течение 8 лет, измеряли в нескольких временны́х интервалах: сразу после установки имплантата, на 7-10-е сутки, через 1, 2 и 3 мес. Измерения показали, что они важны для планирования ранней нагрузки на имплантат, выявления отсутствия интеграции или неполной интеграции. Измерения, выполненные сразу после установки имлантата, позволяют прогнозировать скорость интеграции и возможность раннего протезирования. Однако только измерение PTV сразу после установки имплантата и только на этом этапе не дает точных результатов, так как в разных группах исследования данные, полученные в последующие сроки, разнятся. Таким образом, измерение только на 1-м этапе имплантации не является доказательством положительной интеграции [5, 6].

Еще один способ измерения первичной стабильности ДИ (Resonance Frequency Analysis - RFA), который проводится с помощью аппарата Osstell ISQ («Osstell AB», Швеция). Метод резонансно-частотного анализа заключается в исследовании напряженно-деформированного состояния системы «кость-имплантат».

N. Meredith и соавт. [7] впервые опубликовали результаты исследования проведенного с помощью устройства резонансной частоты Osstell ISQ. Была определена высокая корреляция (r=0,84, p≤0,05) при сравнении средних значений крутящего момента и резонансной частоты при установке имплантата [8, 9]. Имплантаты, установленные в зонах с низкой плотностью кости, характеризовались меньшим крутящим моментом во время установки, но повышением показателей резонансной частоты. Был сделан вывод, что уменьшение давления на кость в момент формирования ложа под имплантат приводит к улучшению первичной стабильности имплантата, что особенно заметно на кости с маленькой плотностью [10]. Исследование немедленной нагрузки проводилось R. Cornelen; и соавт. [11], в исследование включили пациентов с отсутствующими премолярами и молярами нижней челюсти. Стабильность имплантата измерялась резонансно-частотным методом с помощью устройства Osstell. Имплантаты были включены в исследование, если значения ISQ превышали 62. За 12 мес только 1 имплантат был потерян из-за периимплантита. Остальные 39 имплантатов были интегрированы. Таким образом, авторами был сделан вывод, что первичная стабильность позволяет гарантировать положительный прогноз при немедленной нагрузке на имплантат.

Многие авторы при RFA получают данные, отличающиеся от тактильных ощущений хирурга в момент установки имплантата. Таким образом, RFA может помочь в прогнозе и выборе тактики имплантологического протокола.

К методам диагностики плотности костной ткани относится также измерение крутящего момента в момент установки имплантата аппаратом Osseocare.

Измерение сопротивления для оценки плотности костной ткани во время операции имплантации было впервые описано P. Johansson, K. Strid (1994) [12]. Методика заключалась в измерении крутящего момента, в момент формирования ложа под имплантат. Суть метода заключается в оценке сопротивления кости при препарировании ложа. Но данный метод не получил распространения в связи с необъективными данными, полученными в результате ряда исследований.

В последующих исследованиях [8, 9, 13, 14] измерение крутящего момента проводилось непосредственно при установке имплантата, авторы использовали 2 вида имплантатов с пассивной и активной резьбой. Высокие корреляции выявлены в исследовании J. Tricio и соавт. [15], между PTV и силой крутящего момента (ч=0,74579) на 75 имплантатах, установленных в бычьи ребра. Аналогичные результаты получены в исследовании P. Johansson и соавт. (2004), которые использовали ту же технику, чтобы оценить приживаемость 222 имплантатов через 1 год. Но никакой разницы в показателях крутящего момента среди 28 отторгшихся имплантатов и 194 успешно интегрированных не было обнаружено. Таким образом, данным методом не определяется ни плотность костной такни, ни прогноз в отношении дальнейшей интеграции имплантатов, поскольку при увеличении сопротивления в момент установки имплантата происходит боковое сжатие кости вокруг него, что ведет к искусственному увеличению плотности костной ткани и соответственно увеличивает показатель крутящего момента.

Клинические исследования при немедленной нагрузке имплантатов проводились с использованием заранее заданного уровня силы крутящего момента в качестве критерия включения в исследование [16, 17, 19, 20]. Эти авторы также использовали хирургическую технику для улучшения стабильности имплантата; применялись сверла диаметром меньше диаметра имплантата. Все имплантаты были с широкой платформой и конической формы. В результатах исследования была показана высокая «выживаемость» имплантатов, хотя отдаленные результаты не были представлены.

Это 3 метода, наиболее часто используемых для получения представления о плотности костной ткани во время дентальной имплантации и основанных на биомеханических свойствах костной ткани. Существует субъективный способ ощущения хирурга в момент установки имплантата [21]. Но, согласно имеющимся данным, нет непосредственной связи между прогнозом интеграции имплантата и ощущениями хирурга.

Измерения плотности кости по данным компьютерной томографии у 72 пациентов показали, что плотность костной ткани различна в 4 областях верхней и нижней челюсти (ВЧ и НЧ). В переднем отделе НЧ средняя плотность костной ткани составляла 944,9±207 единиц Хаунсфилда (HU), в переднем отделе ВЧ - 715,8±190 HU, в дистальном отделе НЧ - 674,3±227 HU, в дистальном отделе ВЧ - 455,1±122 HU.

Такие же измерения проводились [22] в 2006 г. Наибольшая плотность (559±208 HU) была установлена в переднем отделе НЧ. В переднем отделе ВЧ она составила 517±177 HU и была наименьшей в дистальных участках НЧ 333±199 HU. Эти данные показывают, что при выборе хирургической и ортопедической тактики лечения пациентов с использованием ДИ важно учитывать зону постановки имплантатов на ВЧ и НЧ.

Измерение плотности кости для позиционирования мини-имплантатов [23] позволило оценить плотность: альвеолярной (щечной и язычной кортикальной) костной ткани, губчатой кости и базальной кости (ВЧ и НЧ) в единицах Хаунсфилда (HU). На В.Ч. наибольшей плотность костной ткани была между премолярами в области кортикальной кости альвеолярного гребня, в области верхнечелюстного бугра она была самой низкой. Плотность кортикальной костной ткани НЧ была больше, чем на ВЧ, где она постепенно увеличивалась от передних к задним отделам.

В клиническом исследовании I. Turkyilmaz [24] определяли зависимость влияния плотности костной ткани на параметры стабильности имплантатов. Установлено 300 имплантатов на ВЧ и НЧ 111 пациентам. Стабильность измеряли сразу после установки имплантатов, затем через 6 и 12 мес. Максимальный крутящий момент определяли на OsseoCare, резонансную частоту - на Osstell. Плотность костной ткани измеряли с помощью КТ по шкале Хаунсфилда. Выявлена зависимость между плотностью костной ткани челюсти и стабильностью имплантата. Средняя плотность костной ткани и стабильность 300 имплантатов составили 620±251 HU и соответственно 65,7±9 ISQ, что свидетельствовало о статистически значимых корреляциях между плотностью костной ткани и показателем ISQ (р<0,001). Средняя плотность костной ткани и значения RFA составили 645±240 HU и 67,1±7 ISQ для 280 интегрированных имплантатов. В случае с 20 потерянными имплантатами показатели были 267±47 HU и 46,5±4 ISQ, эти данные свидетельствуют о непосредственной зависимости плотности костной ткани челюсти и прогноза в отношении интеграции дентальных имплантатов. Такие же данные получены в исследованиях [25], где была установлена зависимость между первичной стабильностью и минеральной плотностью костной ткани.

Исследования I. Turkyilmaz, T. Tözüm [26] (2007), установивших 230 имплантатов системы Brånemark, все пациенты были обследованы с использованием КТ, в области каждого участка имплантации была определена плотность костной ткани по шкале Хаунсфилда. Средняя плотность кости и крутящий момент были 721±254 HU и 39,1±7 NС см для 88 имплантатов. Средняя плотность кости, крутящий момент и значения резонансной частоты для 142 имплантатов составили 751±257 HU; 39,4±7 NC м и 70,5±7, обнаружились статистически значимые корреляции между крутящим моментом и плотностью костной ткани (р<0,001), плотностью костной ткани и ISQ (р<0,001), крутящим моментом и ISQ (р<0,001).

В исследовании «Соотношение между плотностью костной ткани и первичной стабильностью имплантата» [27] показана тесная взаимосвязь между плотностью костной ткани и первичной стабильностью имплантата, показана также корреляция между качеством костной ткани в соответствии с классификацией Lekholm и Zarb и значениями плотности костной ткани по шкале Хаунсфилда.

В 2000 г. изучена на трупах людей первичная стабильность с использованием 5 разных конструкций имплантатов [28]. Стандартный Brånemark имплантат сравнивался с имплантатом с агрессивной резьбой Brånemark, MkIV-конические с агрессивной резьбой Brånemark имплантатов, Astra Tioblast (Astra Tech AB, Molndahl, Швеция) имплантата и 3i Osseotite (США) имплантата. По рентгенограммам было определено состояние костной ткани по классификации Lekholm и Zarb. Измеряли максимальный крутящий момент и резонансную частоту. Имплантаты MkIV Brånemark с агрессивной резьбой показали более высокий крутящий момент, чем стандартный имплантат Brånemark. Имплантат MkII Brånemark и имплантат 3i Osseotite также были более высокие значения резонансной частоты, чем у стандартных имплантатов Brånemark. В кости 4-го типа имплантаты MkIV Brånemark показали самую высокую первичную стабильность, чем другие имплантаты.

R. Glauser и соавт. [29] исследовали с использованием имплантатов MkVI Ti-Unite Brånemark («Nobel Biocare», Гетеборг, Швеция). 76% имплантатов были установлены в кость с маленькой плотностью и немедленно нагружались. Пациентов распределяли по группам по классификации Lekholm и Zarb с использованием ортопантомограмм, за 1 год наблюдения частота положительных результатов составила 97,1%.

В разные по плотности костные ткани были установлены имплантаты с поверхностью, обработанной разными методами (кислотно обработанная и механически обработанная - [25], плотность костной ткани субъективно оценивал хирург во время установки имплантата (плотная, средняя, мягкая). За 4-летний период наблюдения в кости с высокой плотностью выживаемость имплантатов составила: с кислотно обработанной поверхностью - 93,8%, с механически обработанной поверхностью - 87,8%, соответственно в мягкой кости - 96,8 и 84,8%. Исследование (G. Iezzi и соавт., 2001) на удаленных с помощью трепана имплантатах показало, что на имплантатах с агрессивной резьбой контакт кости с имплантатом был выше, даже при установке в кость с низкой плотностью. Вывод: имплантаты с агрессивной резьбой могут быть успешно загружены через 2 мес даже при установке в кость с низкой плотностью.

Гистоморфометрические методы показывают четкую зависимость между площадью кости, прилегающей к имплантату, и данными измерения первичной стабильности, но этот метод предполагает дополнительное хирургическое вмешательство и практически неосуществим в повседневной клинической практике.

В большинстве исследований плотность костной ткани определялась по рентгенологическим снимкам и субъективным ощущениям хирурга в момент установки имплантата, плотность альвеолярного отростка измерялась по сегментам челюсти, без учета конкретной зоны прилегания кости к имплантату, что не дает точных данных о состоянии костной ткани. Данные о стабильности имплантатов не всегда совпадали с данными о плотности костной ткани, а наоборот, стабильность имплантата была основанием для вывода плотности костной ткани.

Для прогнозирования успехов дентальной имплантации и возможности сокращения сроков лечения необходимо проводить качественную и количественную оценку состояния костной ткани непосредственно в зоне имплантации.