Описательная эпидемиология с использованием критериев, рекомендованных Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ), является эффективным инструментом мониторинга тенденций кариозной болезни у населения земного шара [9]. Так, стали известны успехи программ первичной профилактики кариеса зубов во многих странах Западной Европы, в США, Австралии и др. [8, 9]. Информации о достижениях в области профилактики в странах бывшего СССР значительно меньше, возможно, потому, что пика заболеваемости кариесом, аналогичного наблюдаемому в 60-70-х годах в Швейцарии, Австрии, Германии, Швеции и др., в Беларуси, России, Украине, Казахстане, не было, и медицинская эффективность массовых программ первичной профилактики кариеса зубов была менее заметной. Кроме того, программа фторирования питьевой воды, начатая в 60-х годах, вскоре по разным причинам была свернута, а значимость государственной программы ежегодной плановой санации детского населения для профилактики кариеса зубов неоправданно переоценивалась.

СССР - одна их немногих стран мира, в которой на государственном уровне с 1960 г. проводился мониторинг стоматологической заболеваемости с помощью описательной эпидемиологии [1]. Профессиональные экспедиции обследовали десятки и сотни тысяч детей школьного возраста в разных регионах страны. В начале 80-х годов многие эпидемиологи СССР изучили и начали использовать «разведочный» метод определения заболеваемости населения кариесом, рекомендованный ВОЗ. Это позволило в короткий срок получить данные об интенсивности кариеса зубов «ключевых» возрастных групп детей во всех крупных городах и сельской местности страны.

Лидирующую роль в этом важнейшем проекте взяла на себя лаборатория профилактики, организованная в Московском медицинском стоматологическом институте (ММСИ) профессором Е.В. Боровским, а с 1986 г. - первая в СССР кафедра профилактики стоматологических заболеваний (зав. - проф. П.А. Леус; ныне - проф. Э.М. Кузьмина). В 1987 г. была опубликована брошюра-справочник «Мониторинг эффективности программ профилактики стоматологических заболеваний», в которой была представлена информация об интенсивности кариеса постоянных зубов у детей двух возрастных групп - 12 и 15 лет - в более 60 местностях всех республик. Впервые появилась возможность определить средний показатель КПУ 12-летних детей на уровне 3.5, что позволило сравнивать ситуацию с таковой в других странах и, главное, выявить районы, в которых проведение профилактических мероприятий на коммунальном уровне было неотложной задачей.

В связи с этим кафедрой профилактики стоматологических заболеваний ММСИ в 1987 г. была разработана и в 1988 г. утверждена совместным Приказом Минздрава и Госкомитета по народному образованию № 639/271 «Комплексная программа профилактики кариеса зубов и болезней периодонта у детей» [5]. Практическая реализация этой программы наиболее активно осуществлялась в Российской и Белорусской республиках. Мониторинга результативности программ профилактики на законодательном уровне в республиках не было, однако данные научных проектов и инициативных национальных эпидемиологических исследований распространенности кариеса зубов среди населения наряду с экспертными оценками ученых о тенденциях заболеваемости публиковались регулярно [2, 8].

Цель настоящей работы - оценка информативности данных описательной эпидемиологии для определения эффективности программ профилактики и тенденций заболеваемости детей кариесом в России и Беларуси.

Проведены метаанализ ранее опубликованных работ, включая собственные, по описательной эпидемиологии кариеса зубов основной «ключевой» возрастной группы детей 12 лет; сравнение данных эпидемиологических исследований кариеса в Беларуси, России и ряде других стран, реализующих коммунальные программы первичной профилактики; анализ наблюдаемых тенденций и обоснование рекомендаций для оптимизации методов мониторинга стоматологического здоровья и программ профилактики кариеса зубов среди детского населения.

В табл. 1 обобщены значения среднего КПУ постоянных зубов 12-летних детей 23 местностей России, содержащиеся в 1-м издании справочника «Мониторинг эффективности программ профилактики стоматологических заболеваний» (ММСИ, 1987), в котором приведены данные публикаций за период с 1967 по 1986 г. и результаты эпидемиологических исследований сотрудников кафедры профилактики стоматологических заболеваний ММСИ (ныне - МГМСУ) по «разведочному» методу ВОЗ. Интенсивность кариеса у детей исследованных местностей значительно варьировала: от КПУ 2,5 в Тамбове и Чите до 5,8 в Мончегорске. Однако эти данные позволили впервые определить ориентировочный уровень КПУ для детей 12 лет в России - 3,8, что имело важное значение для постановки задач профилактики и дальнейшего мониторинга уровня заболеваемости кариесом.

Результаты многолетнего мониторинга интенсивности кариеса зубов по индексу КПУ у 12-летних детей России представлены на рис. 1. Очевидно заметное снижение среднего КПУ постоянных зубов детей данной возрастной группы с 3,8 до 2,6 с 1986 по 2008 г., что указывает на достаточно высокую медицинскую эффективность Комплексной программы профилактики, реализация которой была начата в 1988 г.

Тенденция интенсивности кариеса зубов 12-летних детей по индексу КПУ определена на основе анализа данных повторных эпидемиологических исследований в одних и тех же местностях в 1991 г. [6], 1-го (1998) и 2-го (2008) национальных эпидемиологических исследований под руководством проф. Э.М. Кузьминой [2], серии аналитической эпидемиологии в рамках международного проекта EGOHID [4] и доступных публикаций в 2013-2014 гг. (табл. 2).

Важно заметить, что наши расчетные данные КПУ повторных исследований в 14 местностях России совпали со средним значением КПУ 12-летних детей по данным исследований Э.М. Кузьминой в 1998 г. в 46 регионах, 197 местностях (более 10 тыс. детей 12 лет) [2]. Расчетный уровень КПУ в 2008 г. также близок к первоисточнику [2]. Это дает основание полагать, что средний КПУ зубов 12-летних детей в России в 2014 г., рассчитанный по данным из 8 крупных городов, близок к реальному и указывает на тенденцию к увеличению интенсивности кариеса зубов в последние 5-6 лет. Возможные причины предполагаемой тенденции к росту кариозной болезни у детей России обсуждаются нами ниже на примере многолетних данных описательной эпидемиологии в Беларуси.

В Беларуси, как и в России, постоянный мониторинг кариозной болезни проводился с 60-х годов. По данным К.И. Бердыган (1963), средний КПУ постоянных зубов 12-летних детей Беларуси в 1959-1963 гг. составлял 2,0 [6]. Наиболее высокой интенсивность кариеса была в Минске - 2,5 [1]. Через 20 лет средний КПУ ключевой возрастной группы детей в Беларуси увеличился до 3,7 [6]. В это время началась практическая реализация адаптированного варианта «Комплексной программы профилактики стоматологических заболеваний», в которую дополнительно было включено частичное (через свободную продажу продукта) системное фторирование: 90-200 мг F на 1 кг пищевой соли. Через несколько лет реализации программы отмечено снижение интенсивности кариеса на 19% до уровня 3,0 [3], однако закрепить достигнутый результат и обеспечить дальнейшее снижение кариеса не удалось, возможно, из-за перестройки системы стоматологической помощи в начале 90-х годов.

В результате в 1995 г. был установлен пик интенсивности кариеса постоянных зубов 12-летних детей - 3,8 КПУ [3]. Ситуация обусловила разработку и внедрение новой «Национальной программы профилактики кариеса зубов и болезней периодонта среди населения Республики Беларусь» в 1997 г., в которой были поставлены измеримые задачи снижения заболеваемости до 2010 г. и детально описаны методы профилактики. Особое внимание в Программе было уделено организации контролируемой чистки зубов младшими школьниками с использованием высококачественных фторсодержащих и минерализирующих зубных паст. За 12 лет наблюдения средний КПУ детей уменьшился на 42%: с 3,8 в 1996 г. до 2,2 в 2008 г., что указывает на высокую медицинскую эффективность Национальной программы профилактики кариеса зубов, установленную благодаря описательной эпидемиологии.

Последние данные по Минску [8] указывают на возможное повышение уровня заболеваемости детей кариесом до КПУ 3,1 (рис. 2). Анализируя предполагаемую тенденцию, следует признать, что одной из ошибок при создании Программы было определение сравнительно небольшого контрольного срока реализации ее задач - всего 13 лет. Это явилось причиной снижения активности персонала, так как считалось, что задачи Программы были выполнены. Еще более негативным фактором явилось существенное уменьшение научной поддержки реализации Программы. Как известно из рекомендаций ВОЗ и международного опыта, в условиях изменения окружающей среды, поведенческих привычек людей и постоянного совершенствования методов и организационных форм профилактики программам профилактики необходима постоянная научная поддержка.

В одном из районов Минска в нескольких больших школах проводится ежегодный мониторинг стоматологического здоровья школьников 3 ключевых возрастных групп - 7, 12 и 15 лет - с целью оценки эффективности Национальной программы профилактики кариеса зубов и болезней периодонта, начатой в 1998 г. Организаторы стоматологической помощи детскому населению района основное внимание уделили самому проблемному методу профилактики - контролируемой чистке зубов детьми 1-2-х классов. Процедура осуществляется ежедневно в школьные дни в специально оборудованных комнатах гигиены под наблюдением и с помощью учителей этих классов. Для чистки зубов использовали фторсодержащие или минерализирующие зубные пасты, которыми обеспечивают школьников родители. При этом в школах соблюдаются все необходимые санитарно-гигиенические и этические требования соответствующих местных государственных институтов. На рис. 3 приведены данные многолетнего мониторинга индекса КПУ постоянных зубов 12-летних детей в 3 школах одного из районов Минска, участвующих в данном проекте. Уменьшение КПУ зубов за 13-летний период наблюдений почти в 2 раза - с 2,86 в 2001 г. до 1,6 в 2013 г. - указывает на устойчивую тенденцию к оздоровлению детей. Важно заметить, что Программа профилактики в школах реализуется в рамках существующего бюджета на стоматологическую помощь детскому населению без дополнительного финансирования. Таким образом, успешная практическая реализация программы первичной профилактики не обязательно зависит только от размера финансирования.

Не менее часто организаторы программ профилактики стоматологических заболеваний объясняют рост кариеса зубов у детей не отсутствием самой программы, а неблагоприятными условиями окружающей среды, особенно загрязнением атмосферы и др. [7]. На рис. 4 представлены последние (2014 г.) опубликованные данные об интенсивности кариеса постоянных зубов 12-летних детей из 11 разных местностей России. При среднем КПУ 3,2 наблюдаются его колебания в 1,5-2 раза в сторону уменьшения или увеличения: от 1,9 в Твери до 5,8 в Якутске. Если в Якутске высокая интенсивность кариеса обусловлена холодным климатом, то как объяснить низкий КПУ в Исландии или в северных широтах скандинавских стран? Возможно, ключ к объяснению разного уровня заболеваемости детей кариесом - разные подходы и методы реализации «Комплексной программы профилактики стоматологических заболеваний» 1988 г., которая в местностях, где ее внедряют, дает положительные результаты. Не совсем обоснованным является мнение некоторых организаторов стоматологической помощи, что в такой большой стране, как Россия, реализация единой государственной программы профилактики невозможна. С нашей точки зрения, не только возможно, но крайне необходимо на законодательном ведомственном уровне страны закрепить универсальные эффективные методы, такие как пропаганда здорового образа жизни, регулярной гигиены рта, использования противокариозных зубных паст. Другие известные доказательные методы профилактики можно включать в региональные, областные и т. п. программы с адекватным материальным, кадровым и финансовым обеспечением. Необходим также профессиональный централизованный мониторинг эффективности программ профилактики, который доказал высокую информативность в оценке результатов не только в отдельных странах, но и в мире в целом.

Анализ научной стоматологической литературы по описательной эпидемиологии и наши собственные исследования позволили определить тенденцию интенсивности кариеса постоянных зубов ключевой возрастной группы 12-летних детей в Беларуси и России и оценить медицинскую эффективность программ профилактики стоматологических заболеваний. За 20-летний период мониторинга с помощью описательной эпидемиологии и на основе критериев ВОЗ установлено, что Программа профилактики, разработанная в СССР в 1988 г. с нашим участием, в целом была эффективной в снижении индекса КПУ зубов со «среднего» (3,7-3,8) до «низкого» уровня: 2,2 и 2,6 соответственно в Беларуси и России. В последние годы ряд эпидемиологических исследований указывают на рост заболеваемости детей кариесом в обеих странах, что, возможно, зависит от недостаточной научной поддержки программ профилактики. В данной работе акцентируется внимание на необходимость систематического профессионального мониторинга заболеваемости населения кариесом с использованием методов описательной эпидемиологии, как важнейшего инструмента для оценки эффективности коммунальных программ профилактики стоматологических заболеваний.