Оплата по тарифам амбулаторной медицинской помощи в системе ОМС по профилю «Стоматология»

Актуальные сценарии институциональных преобразований на рынке медицинских услуг системы обязательного медицинского страхования (ОМС) определяются задачей повышения на уровне отдельной медицинской организации заинтересованности в эффективном использовании ресурсов, обеспечив для этого самостоятельность принятия решений и зависимость доходов от объема и качества предоставляемых медицинских услуг.

К наиболее важным векторам общей стратегии медицинской организации относятся себестоимость, цены и ценообразование, в них отражаются все стороны экономической деятельности. В центре внимания экономических служб стоматологических медицинских организаций, работающих в системе ОМС, находится дефицит финансовых средств при оплате услуг по профилю «Стоматология». Планирование объема медицинской помощи и расчет тарифов в системе ОМС являются взаимосвязанными задачами, решение которых позволяет определить объем медицинской помощи, необходимый населению региона, и оценить требующиеся для его реализации ресурсы здравоохранения. Ведущую роль при этом играет формирование себестоимости услуг.

Цель исследования- анализ тарифов на медицинские услуги по профилю «Стоматология» в системе ОМС.

Тариф - система ставок, определяющих размер оплаты различных услуг или оплату определенных действий (свободный словарь терминов, понятий и определений по экономике; интернет-ресурс http://termin.bposd.ru/publ/20−1-0−18638).

Тарифы на оплату медицинской помощи - денежные суммы, определяющие уровень возмещения расходов медицинских организаций по выполнению территориальной программы ОМС как составной части территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания населению медицинской помощи.

Формирование тарифов на медицинские услуги, оказываемые в амбулаторных условиях по профилю «Стоматология», осуществляется в соответствии с методикой, изложенной в разделе I Правил ОМС (приказ Минздравсоцразвития Р.Ф. от 28.02.11 № 158н, с изменениями - приказМинздрава РФ от 20.11.13 № 859 ан).

Тариф на услугу определяется на основании размера расчетных и расчетно-нормативных затрат на оказание услуг по профилю «Стоматология», а также размера расчетных и расчетно-нормативных затрат на содержание имущества медицинской организации с учетом:

- анализа фактических затрат организации на оказание услуг по основным видам деятельности в предшествующие периоды;

- прогнозной информации о динамике уровня тарифов, стоимости расходов, включаемых в состав затрат по оказанию услуг, в том числе - регулируемых государством тарифов.

Нами проведен анализ Тарифных соглашений различных субъектов Российской Федерации (РФ) (интернет-ресурсы). Тарифное соглашение является основным нормативным документом субъекта РФ, в котором устанавливаются согласованные сторонами позиции по оплате медицинской помощи, оказанной гражданам субъекта РФ медицинскими организациями, имеющими лицензии на соответствующие виды деятельности, в рамках реализации территориальной программы ОМС. Тарифное соглашение устанавливает порядок оплаты медицинской помощи, виды единиц учета медицинской помощи, алгоритмы расчета стоимости для каждой единицы учета, методики расчета стоимости лечения по каждому случаю оплаты медицинской помощи.

Также нами проведен анализ классификаторов услуг системы ОМС по профилю «Стоматология» и сложившихся нормативов объема медицинской помощи, оказанной при стоматологических заболеваниях в РФ в 2014 г. Источником информации послужили материалы государственного статистического годового отчета Минздрава Р.Ф.:

- «Сведения о медицинской организации» за 2014 г., форма № 30, раздел VIII;

- «Сведения о работе медицинских организаций в сфере ОМС», форма № 14-МЕД (ОМС), раздел «Основные показатели деятельности медицинских организаций по оказанию стоматологической помощи в амбулаторных условиях».

Разработка классификатора (реестра) медицинских услуг некоторое время осуществлялась на основании «Номенклатуры работ и услуг в здравоохранении», утвержденной Минздравсоцразвития Р.Ф. 12.07.04. Этот документ является главным отраслевым документом, определяющим единую нормативную базу работ и услуг в здравоохранении, на всей территории РФ. В нем определены методики выполнения сложных и комплексных медицинских услуг. Документом четко определены все виды приема (консультаций) врачей (раздел В «Сложные и комплексные медицинские услуги») и единичные простые медицинские услуги. Безусловно, услуги, входящие в реестр системы обязательного медицинского страхования (ОМС), должны иметь законченное диагностическое или лечебное значение и технология выполнения должна иметь четкое описание. Каждая медицинская услуга должна иметь четкое описание технологии выполнения.

В соответствии со ст. 14 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.11 № 323-ФЗ (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 48, ст. 6724) Минздравсоцразвития приказом от 27.12.11 № 1664 утверждена «Номенклатура медицинских услуг» (ред. от 28.10.13; от 10.12.14).

Анализ классификаторов услуг системы ОМС по профилю «Стоматология» свидетельствует о различии числа услуг, включенных в реестр ОМС при оказании амбулаторной помощи по профилю «Cтоматология». Так, в классификаторе услуг ОМС Москвы насчитывается 133 наименования, в Московской области - 131, в Нижегородской - 148, в Волгоградской - 189, в Ханты-Мансийске - свыше 200, в Курганской области - всего 21. Совпадение наименования услуг, включенных в классификатор услуг ОМС, оказываемых по профилю «Стоматология», и наименования аналогичных услуг, включенных в номенклатуру медицинских услуг, наблюдается менее чем в 30% случаев. Кроме того, нами зарегистрировано существенное различие затрат времени при оказании одних и тех же услуг в разных медицинских организациях.

При оплате амбулаторной стоматологической медицинской помощи за услуги, по утвержденным тарифной комиссией тарифам, на протяжении многих лет используется условная единица трудоемкости (УЕТ). Стоимость 1 у.е.Т в медицинских организациях РФ в 2014 г. в среднем составила 138,89 руб., данный показатель значительно варьирует в федеральных округах и субъектах РФ (см. таблицу, рис. 1). Вариабельно и число УЕТ в 1 посещении - от 3 в Южном федеральном округе до 4,58 в Приволжском (рис. 2). Данное различие затрудняет планирование нагрузки на приеме врачей-стоматологов и делает невозможным планирование деятельности стоматологической организации в целом, исключает сравнительный анализ деятельности медицинских организаций разных субъектов РФ.

Рациональное финансирование работы стоматологических медицинских организаций территориальными фондами ОМС - важнейший фактор повышения ее качества. Система оплаты деятельности медицинских организацийявляется основой для достижения этой цели. Кроме того, способ оплаты во многом определяет методы планирования расходов на медицинскую помощь.

Таким образом, при анализе данного способа оплаты установлено, что себестоимость медицинских услуг по профилю «Стоматология» во всех рассмотренных стоматологических медицинских организациях выше в 2,6 раза официально установленных тарифов в системе ОМС. Наблюдается значительное различие себестоимости услуг в стоматологических медицинских организациях разных субъектов РФ и 1 федерального округа Р.Ф. Это обусловлено различиями длительности оказания одних и тех же услуг, размеров заработной платы, накладных расходов, оснащенности оборудованием, его балансовой стоимости и амортизации.

Проблемы приведения тарифов на услуги врачей-стоматологов в системе ОМС в соответствие с себестоимостью, рационального использования ресурсов в условиях роста цен на них и необходимости применения современных медицинских технологий при оказании лечебно-профилактической помощи по профилю «Стоматология» весьма актуальны.