Среди методик хирургического расширения атрофированного альвеолярного гребня (АГ) особое место занимает межкортикальная остеотомия, основанная на вестибулярном перемещении наружной кортикальной пластинки в участке адентии [1, 4, 5, 11, 15, 16].

Ее преимущества в достижении долгосрочных результатов дентальной имплантации представлены в ряде публикаций [2, 3, 8, 10] и др. Вместе с тем сообщается о проблематичности обеспечения первичной стабильности дентального имплантата (ДИ) и оптимальной толщины покрывающих его мягких тканей, или так называемой биологической ширины прилегающей десны, под которой понимают зону соединительнотканных и эпителиальных прикреплений к корональной части костного гребня [9, 13, 14]. Разноречивы и мнения о структуре выкраиваемого лоскута, способствующей в послеоперационном периоде лучшему кровоснабжению остеотомированного фрагмента [14, 17], рациональности одномоментного устранения мягкотканного дефицита [6, 7, 12].

В данном сообщении приведены основные хирургические этапы методики альвеолярной межкортикальной остеотомии АМКО, критерии отбора пациентов и некоторые аспекты профилактики послеоперационных осложнений.

Хирургическое вмешательство начинают с выкраивания комбинированного (в каудальной части — полнослойного, в краниальной — расщепленного) лоскута на наружной стороне корригируемого участка АГ, где планируется дентальная имплантация; затем посредством межкортикальной остеотомии выполняют вестибулярное перемещение наружной костной стенки для увеличения ширины гребня.

Линейный горизонтальный разрез проводят:

— в пределах кератинизированной прикрепленной десны;

— по верхушке или небному краниальному краю гребня, в промежутке между 2 соседними зубами или предполагаемыми вертикальными разрезами (при отсутствии зубов);

— с рассечением надкостницы, т. е. до кости;

— в виде внутрибороздкового и маргинального разрезов в области десневых сосочков прилегающих зубов, при этом десневой край шейки зуба остается интактным.

Важным условием при рассечении тканей является по возможности предотвращение совпадения линий распила кости и ушивания краев раны, чтобы уменьшить вероятность развития послеоперационных осложнений в виде расхождения ее краев и инфицирования.

Отслаивание комбинированного лоскута начинают со скелетирования верхушки костного АГ примерно по 3—4 мм с вестибулярной (переходя при этом слизисто-десневую границу) и небной сторон, в том числе — в проекции прилегающих зубов. Фактически на этом этапе операции выкраивается коронарная часть вестибулярного лоскута, включающая надкостницу (рис. 2).

Далее по всей длине лоскута проводят рассечение надкостницы (рис. 3), проникая острием скальпеля вглубь раны на 1—2 мм параллельно поверхности кости (чтобы предупредить перфорацию обычно тонкой в данном участке слизистой оболочки — СО) с пересечением имеющихся мышечных прикреплений. Дальнейшую отслойку лоскута выполняют: а) острым путем; б) поверх надкостницы, т. е. в подслизистом слое; в) до проекции верхнего свода преддверия полости рта, держа скальпель параллельно поверхности подвижной С.О. Таким образом, большая или апикальная часть комбинированного лоскута шириной примерно 6—7 мм является расщепленной, так как надкостница не отслаивается. Это позволяет сохранить кровоснабжение кости и увеличить мобильность перемещаемого лоскута, избегая при этом дополнительного проведения вертикальных послабляющих разрезов, что благоприятно сказывается на трофике местных мягких тканей.

В тех клинических наблюдениях, когда с целью улучшения долгосрочных функциональных и эстетических результатов АМКО требуется увеличить объем прикрепленной десны (при ее толщине менее 2 мм) и (или) устранить рецессию у прилегающих к зоне имплантации зубов, используется так называемая биламинарная методика по G. Zucchelli (2013), суть которой состоит в коронарном перемещении вестибулярного лоскута в сочетании со свободной пересадкой соединительнотканного трансплантата (СТТ).

При расширении беззубого узкого АГ во фронтальном отделе верхней челюсти (ВЧ) необходимо учитывать, что контур наружной поверхности ее гребня обычно имеет вогнутую форму, что неблагоприятно для достижения эстетических результатов дентальной имплантации. Воссоздание выпуклой формы наружного контура гребня достигается следующим образом: непосредственно после горизонтального распила на глубину 8—10 мм устанавливают долото клиновидной формы в образовавшийся внутрикостный просвет и расширяют его до 2 мм, затем в проекции планируемой дентальной имплантации используют сверло диаметром 2,0 мм для формирования остеотомического отверстия, которое постепенно увеличивают в щечно-язычном направлении с помощью специального набора эспандеров ^​1​᠎ . Применяя последовательно эспандеры все больших диаметров, уплотняют губчатое вещество, перемещают и «выпрямляют» наружную костную стенку, толщина которой, как неоднократно отмечалось, должна составить не менее 2 мм. Далее проводят вертикальные распилы через внутрикостный доступ способом, аналогичным описанному. Помимо этого, особенностью хирургического вмешательства в переднем отделе ВЧ является расположение шейки ДИ глубже цементно-эмалевого соединения на 3 мм, что соответствует биологической ширине. Последняя, как известно, слагается из 3 анатомических структур десны: десневой борозды, зон эпителиального и соединительнотканного прикреплений.

Межкортикальную остеотомию осуществляют с помощью 2 распилов, начиная с горизонтального посередине верхушки костного АГ (рис. 4); далее с его медиального и латерального концов проводят по 1 вертикальному распилу. Расщепление гребня в пределах выполненных распилов осуществляют путем вестибулярного перемещения наружной кортикальной пластинки по типу поднадкостничного перелома у ее основания.

Успешность горизонтального распила обеспечивается следующими техническими приемами: а) минимизируют утрату кости при расщеплении, используя тонкие инструменты (пьезоскальпель, алмазный диск, фрезы, острое долото и др.); б) остеотомию гребня выполняют до губчатой кости и несколько в наружном направлении, сохраняя толщину вестибулярной костной пластинки (ВКП) в пределах 2,0—2,5 мм; в) все распилы кости ведутся на расстоянии не менее 2 мм от корней прилегающих зубов.

Вертикальные послабляющие рассечения компактного слоя кости (рис. 5) выполняют: а) пьезоинструментом или фиссурным твердосплавным бором, установленным внутрикостно, с последующим продвижением в вестибулярную сторону; б) перпендикулярно горизонтальному распилу, начиная от верхушки гребня (соответственно от его медиального и латерального концов) на протяжении примерно 8—10 мм; в) на расстоянии не менее 2 мм от проекции периодонтальной связки зуба, прилегающей к зоне вмешательства; г) стараясь не травмировать надлежащую надкостницу.

Остеотомию завершают тонким остроконечным долотом, которое через горизонтальное рассечение кости устанавливают в образовавшуюся щель между наружной и внутренней кортикальными пластинками на глубину проведенных вертикальных распилов (рис. 6). В таком внутрикостном положении долото наклоняют вестибулярно от базальной части гребня, и у основания остеотомированного костного фрагмента достигается его надлом (перелом по типу «зеленой ветки») на надкостничной ножке и перемещение. Для контроля за смещением фрагмента указательный палец помещают на наружную поверхность ВКП. Небная костная пластинка при этом должна оставаться интактной.

На данном этапе оценивают образовавшийся раневой дефект для определения целесообразности одномоментной или отсроченной имплантации по стандартному протоколу. В зависимости от стабильности смещенной ВКП на надкостничной ножке имплантацию можно проводить в 1 или 2 этапа. Весьма важно, чтобы после завершения расщепления минимальная толщина костных стенок составляла не менее 2 мм; в противном случае рекомендуется использовать отсроченную установку Д.И. При двухэтапном протоколе сначала заполняют внутрикостное пространство остеопластическим материалом (ОПМ) и имплантацию проводят в отсроченном периоде после достижения регенерации кости. Применение ОПМ позволяет также предупредить возвращение расщепленных кортикальных пластинок в первоначальное положение. Небольшие просветы (шириной от 1 до 3 мм) зачастую восстанавливаются без дополнительной костной пластики. При проведении дентальной имплантации образовавшееся внутрикостное пространство дополнительно заполняют аутокостной стружкой, полученной с помощью боров или скребка. Для улучшения стабилизации трансплантата используют барьерную мембрану.

После завершения межкортикальной остеотомии на уровне основания АГ препарируют направляющие отверстия с помощью фрез диаметром не более 2—2,5 мм соответствующей системы имплантатов, которые устанавливают в ходе того же хирургического вмешательства при условии достижения достаточной первичной стабильности отведенной наружу ВКП (рис. 7). При этом необходимо минимизировать ее травму путем: а) сохранения на ней губчатой кости; б) небного положения остеотомического отверстия (с учетом зубоальвеолярной дуги и окклюзии); в) аккуратного вкручивания в сформированное ложе ДИ (рис. 8).

В боковом участке ВЧ обязательным условием успешности первичной стабильности ДИ является погружение его на 2/3 его длины в костную ткань и на 0,5—1 мм ниже свободного коронарного края гребня. С этой же целью подвижная ВКП может быть дополнительно прикреплена к небной костной стенке с помощью микровинтов. Для предотвращения врастания окружающих тканей во внутренний резьбовый канал ДИ устанавливают заглушку (рис. 9).

При решении проведения отсроченной имплантации хирургически сформированный просвет между кортикальными пластинками необходимо заполнить остеоиндуктивным и (или) остеокондуктивным материалом (рис. 10), который оставляют на 4—6 мес. В качестве ОПМ используется смесь аутогенной костной стружки, полученной с близлежащих участков с помощью костного скребка и ксеногенного материала (Bio GEN, Gen Os, Easy Graft и др.). При необходимости обеспечивают покрытие ОПМ барьерной мембраной, которая устанавливается под внутренней поверхностью отслоенного слизисто-надкостничного лоскута таким образом, чтобы закрывала всю наружную поверхность введенного материала.

После завершения регенеративного вмешательства или установки ДИ выкроенный лоскут перемещают каудально и без натяжения фиксируют отдельными узловыми и горизонтальными матрасными швами (диаметром 5/0 или 6/0) к первоначальному месту прикрепления. Одновременно проводится перебазировка имеющегося съемного или мостовидного протеза, чтобы предупредить контакт с операционной раной.

Пациентам со съемными протезами не рекомендуется ими пользоваться до снятия швов (т.е. в течение 10—14 дней после операции). В последующем съемные протезы перебазируются таким образом, чтобы они не оказывали чрезмерного давления на область имплантации.

Следует понимать, что в ряде случаев АМКО является наиболее реалистичным вариантом лечения, позволяющим получить оптимальный результат. Глубокое знание топики анатомических костных и мягкотканных структур, анализ этих и клинико-рентгенологических данных перед предстоящим хирургическим вмешательством позволяют снизить риск возникновения связанных с ним непредвиденных технических проблем и нежелательных побочных эффектов в послеоперационном периоде.