В структуре стоматологической заболеваемости 3-е место по частоте после кариеса и заболеваний пародонта занимает патология височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС).

Среди заболеваний ВНЧС ведущее место занимают так называемые «внутренние нарушения» (internalderangement) — разнообразные изменения внутрисуставных взаимоотношений: смещения, дефекты, деформации суставного диска, растяжения и разрывы суставных связок. Наиболее распространенная форма внутренних нарушений — переднее вправляемое смещение суставного диска, характеризующееся передней дислокацией диска по отношению к головке нижней челюсти (НЧ) при сомкнутых зубах и правильным диско-мыщелковым соотношением при открытом рте.

Длительно повторяющееся вывихивание диска ведет к перерастяжению связок, травмированию самого диска и суставных поверхностей. По мере нарушения механических свойств связочного аппарата возникают эпизоды блокировки сустава, объясняющиеся ущемлением диска между головкой НЧ и задним скатом суставного бугорка. В дальнейшем смещение суставного диска приводит к дегенеративным изменениям в суставе — вторичному остеоартрозу (ОА) [2]. ОА — дегенеративное невоспалительное заболевание, возникающее при нарушении равновесия между нагрузкой на сустав и физиологической выносливостью его тканей в результате мелкой, но частой травмы сустава, — макроскопически характеризуется деградацией и разрушением хряща вплоть до его полной деструкции и обнажения подлежащей костной ткани [2].

Проблема терапии вторичного ОА пока далека от полного решения [3]. Лечение направлено, с одной стороны, на ослабление основных клинических проявлений (снижение боли и улучшение функции сустава), а с другой — на структурную модификацию, т. е. восстановление хряща [1]. Один из препаратов, способствующих восстановлению хряща, — алфлутоп. На кафедре челюстно-лицевой хирургии изучено применение хондропротектора алфлутопа при данной нозологической форме.

За период с 2009 по 2011 г. нами на кафедре челюстно-лицевой хирургии Омской государственной медицинской академии были обследованы и проходили лечение 45 пациентов с невправляемыми дислокациями суставного диска ВНЧС. В исследование включали больных с передним невправляемым смещением суставного диска в возрасте от 16 до 40 лет и не включали лиц с: аутоиммунными заболеваниями соединительной ткани; синдромальными формами ДСТ; заболеваниями центральной нервной системы; психическими заболеваниями; индивидуальной непереносимостью хондропротектора алфлутоп; травмами челюстей и операциями на челюстно-лицевой области в анамнезе.

Все больные подвергались общепринятым клинико-лабораторным и инструментальным обследованиям. Для диагностики и лечения внутренних нарушений и вторичного АО нами был предложен и применен следующий алгоритм ведения больных с невправляемыми дислокациями суставного диска ВНЧС. При обращении больного с клиникой закрытого блока выполняется магнитно-резонансная томография (МРТ) ВНС с целью уточнения положения диска и определения состояния хрящевого покрытия суставных поверхностей. Если клиника блокировки сопровождается явлениями синовиита, а анамнез не является типичным для вывиха диска, проводится курс противовоспалительной терапии (ингибиторы циклооксигеназы, терапия гелий-неоновым лазером), чтобы избежать ложноположительного заключения по данным МРТ. При подтверждении диагноза больной направляется к врачу-ортодонту для дообследования и изготовления окклюзионной шины, позволяющей разгрузить структуры ВНЧС, прежде всего — диск и биламинарную зону, и предупреждающей повторный вывих диска после его мануального вправления.

Далее мы выполняли артроцентез с лаважем суставной полости, после чего под повышенным внутрисуставным давлением производили мануальную дистракцию суставных поверхностей и репозицию суставного диска. Сразу после процедуры больной открывает рот в полном объеме. После восстановления амплитуды открывания рта больного направляют к врачу-ортодонту или ортопеду для дальнейшего лечения и реабилитации. Затем проводили курс интра- и периартикулярного введения препарата-хондропротектора алфлутоп, оказывающего также противовоспалительное действие.

Для оценки эффективности алфлутопа все больные были подразделены случайным образом на две группы, идентичные по поло-возрастному составу. Пациенты 1-й группы (n=23) после артропункции и репозиции суставного диска получали внутрисуставно (2 раза в неделю, 10 инъекций) препарат алфлутоп в течение 5 нед, 2-й (n=22) — консервативную терапию ОА без применения хондропротекторов. Динамику болевого синдрома оценивали с помощью визуальной аналоговой шкалы на момент обращения, через 3 мес и 1 год. Визуализация структур НЧС выполнялась на магнитно-резонансном томографе SignaInfiniti фирмы «GeneralElectric» с резистивным магнитом напряженностью 1 Тл. Высоту суставного хряща измеряли в области вершины головки Н.Ч. Все МРТ-показатели оценивали до лечения и через 12 мес.

Среди больных с невправляемым смещением суставного диска преобладали женщины (93,3%). Средний возраст обследованных составил 27,8±3,2 года, средняя длительность болезни — 1,2 года. Улучшение функционального состояния ВНЧС после проведенного лечения отмечалось в обеих группах. Амплитуда открывания рта, а также боковых движений НЧ в сторону, противоположную пораженному суставу, увеличилась у пациентов обеих групп.

Анализируя высоту суставного хряща по данным МРТ, мы наблюдали следующую картину. В основной группе отсутствие отрицательной динамики отмечалось у 18 из 23 больных, у 5 определялось незначительное уменьшение высоты суставного хряща. В группе сравнения у всех пациентов выявлена отрицательная динамика: результаты контрольной МР-томографии демонстрировали убыль суставного хряща. Динамика болевого синдрома на момент осмотра в нашем исследовании выглядела следующим образом: через 3 мес от начала лечения интенсивность болевого синдрома снизилась в обеих группах у всех пациентов. Однако при обследовании через 1 год было установлено, что в контрольной группе у 13 (59,1%) из 22 пациентов возобновились боли, которые купировались назначением нестероидных противовоспалительных препаратов и физиопроцедур, тогда как в основной группе боли отмечали лишь 5 (21,7%) из 23 пациентов.

Исследование позволило выработать алгоритм ведения больных с невправляемыми дислокациями суставного диска (см. рисунок). Установлено, что включение в комплекс мероприятий препарата хондропротекторного действия алфлутоп позволяет в подавляющем большинстве случаев добиться за короткие сроки положительных результатов: улучшения функции сустава, купирования воспалительных явлений и болевого синдрома, а также стабилизации толщины суставного хряща, обеспечивающего амортизационную функцию.