Значительная распространенность кариеса зубов у детей предопределяет актуальность его профилактики. Стоматологическая помощь детям должна приобрести профилактическое направление. Только при этом условии становится возможным реальное снижение основных стоматологических заболеваний [1, 2, 6].

Сегодня местная фторпрофилактика признана более эффективной, чем системная [9]. При этом важен фактор постоянного присутствия фторидов на поверхности зуба [8, 10].

По данным ВОЗ, фторсодержащие зубные пасты занимают примерно 95% европейского рынка паст, которые при регулярном применении сокращают прирост кариеса на 25% [7].

В естественных условиях источником для поступления в эмаль ее основных структурных элементов кальция и фосфора является ротовая жидкость. Однако реминерализующий потенциал слюны позволяет остановить кариес в стадии пятна только в 50% случаев [6]. Поэтому для повышения кариесрезистентности эмали необходимо использовать средства, включающие в себя компоненты, повышающие ее минеральную насыщенность.

В литературе появились данные о том, что процесс реминерализации поддерживается ферментативно, в частности, значительно активизируется включение в эмаль зубов фосфатов и кальция под влиянием фосфатаз. Активность этих ферментов повышается в присутствии ионов хлора и магния. Субстратом для щелочной и кислотной фосфатаз является глицерофосфат кальция. Проведенные исследования с использованием иммобилизованной щелочной фосфатазы продемонстрировали, что именно в присутствии глицерофосфата процесс минерализации зубов протекает наиболее успешно. Причиной этого может являться большее ускорение образования под действием иммобилизованной щелочной фосфатазы апатита, чем брушита или витлокита [5]. Кроме того, для осуществления процессов минерализации и реминерализации необходимо наличие биополимеров и гиалуроновой кислоты в межпризменных пространствах эмали [3].

Цель исследования — повышение кариесрезистентности эмали зубов у детей и подростков путем применения комплексного реминерализирующего фторсодержащего покрытия с трикальцийфосфатом.

Для выполнения поставленной цели исследования на кафедре детской стоматологии с ортодонтией ВГМУ им. Н.Н. Бурденко, а также на базе казенного образовательного учреждения Воронежской области «Школа-интернат № 1 для детей сирот и детей, оставшихся без попечения родителей» было проведено проспективное когортное обследование полости рта 138 детей, из них 27 (19,6%) детей в возрасте 7—10 лет, 39 (28,3%) детей в возрасте от 10 до 14 лет и 72 (52,2%) подростка в возрасте 14—16 лет, проживающих в однотипных экологических условиях Воронежа, получавших одинаковое питание, имеющих интактный зубной ряд, очаги начальной деминерализации эмали, а также кариозные полости зубов.

В соответствии с целью оценки действия фторсодержащего покрытия с трикальцийфосфатом было проведено обследование 45 пациентов с высокой кариесрезистентностью, не имеющих кариозных полостей и очагов начальной деминерализации зубов, покрытых незначительным количеством мягкого зубного налета, которые составили 1-ю группу, 62 пациента с достаточной средней кариесрезистентностью, имеющих очаги начальной деминерализации и первичные очаги деструкции эмали и цемента, а также кариозные поражения только жевательных зубов, отсутствие депульпированных зубов, наличие небольшого количества мягкого зубного налета, со слов обследованных — новые кариозные полости появлялись не каждый год — 2-я группа и 31 пациент с пониженной средней кариесрезистентностью, имеющий кариозные полости в жевательных фронтальных зубах, наличие нескольких полостей в одном зубе, присутствие депульпированных зубов, значительное количество налета на зубах, со слов обследованных ежегодное появление новых кариозных полостей, быстрое «выпадение» пломб в течение 1—2 лет — 3-я группа [4].

Все группы были разделены на 2 подгруппы для оценки эффективности лечения с применением лечебно-профилактического фторсодержащего покрытия с трикальцийфосфатом и без применения этого средства, но с использованием индивидуальных средств гигиены полости рта.

В лабораторных условиях были обследованы 10 удаленных зубов пациентов от 7 до 16 лет по ортодонтическим показаниям. Интактные зубы были подвержены специальным методам исследования: растровой электронной микроскопии, рентгеноспектральному микрохимическому и энергодисперсионному анализам.

Объективизации клинических данных способствовало применение лабораторных методов исследования, результаты которых регистрировались в определенных временных точках — клинический осмотр через 6 мес. При выполнении исследования соблюдены этические принципы, получено письменное согласие администрации школы-интерната № 1, а также Департамента образования, науки и молодежной политики Воронежской области на обследование и проведение профилактических мероприятий.

Материал стоматологический фторсодержащий Clinpro White Vamish — это комплексное реминерализирующее фторсодержащее покрытие с трикальцийфосфатом, содержит фтор в форме 5% фторида натрия и инновационный ингредиент трикальцийфосфат с фумаровой кислотой, что не позволяет вступать в реакцию с фторидом внутри упаковки до тех пор, пока продукт не будет нанесен на зубы. Покрытие представляет собой спиртовой раствор модифицированной смолы. Clinpro White Vamish подслащен ксилитом и имеет приятный мятный вкус. Продукт поставляется в упаковках, содержащих разовую дозу, равную 0,5 мл. В каждой дозе 0,5 мл содержится 25 мг фторида натрия, что эквивалентно 11,3 мг фторид-иона (22600 промилле фтора).

С помощью визуального осмотра при хорошем освещении с использованием стоматологического зеркала и зонда, а также витального окрашивания зубов 2% водным раствором метиленового синего были оценены видимые и доступные поверхности зубов. Для оценки гигиенического состояния полости рта определяли расширенный гигиенический индекс по Федорову—Володкиной, индекс зубного налета оценивали c помощью зонда с четырех поверхностей без окрашивания с предварительным высушиванием воздушной струей.

Для оценки показателя редукции прироста кариеса нами предложен индекс клинико-лабораторной оценки резистентности твердых тканей зубов (ИКЛОРЗ) как более чувствительный оценочный результат к начальным изменениям в эмали, определяемый в комплексе с рентгендиагностикой, электрометрической диагностикой и светоиндуцированной флюоресценцией в отличие от индекса КПУз (табл. 1) [4].

При наличии пломбированных зубов балл выставляется в зависимости от электрометрического сопротивления на границе пломбы и твердых тканей зуба.

Индекс расчитывали как отношение суммы полученных баллов к общему количеству обследованных зубов полости рта.

Интраоральную рентгендиагностику проводили с помощью дентального аппарата de Götzen srl (Италия) sistema radiografico per diagnosi intraorale — х-ray system, электрометрическую диагностику твердых тканей зуба проводили с помощью аппарата ДентЭст фирмы ЗАО «ГеософтДент», Россия. Измерения проводили при постоянном напряжении 4,26 В, а полученные результаты в микроамперах пересчитывали на значение сопротивления исследуемых твердых тканей зуба, при этом учитывали фактор полноценности созревания эмали. Оценку светоиндуцированной флюоресценции твердых тканей зуба проводили с помощью активатора светодиодного LED актив 05 фирмы ООО «МЕДТОРГ+», Россия, при длине волны 530 нм, освещенности 100 000 лк, а также длине волны 625 нм при плотности мощности излучения 140 мВт/см².

Для определения показателя микрокристаллизации ротовой жидкости на препарате капли этой жидкости вычисляли отношение количества точек окулярной сетки, проецируемых на кристаллах к общему количеству точек окулярной сетки, проецируемых по всей капле ротовой жидкости.

Определение буферной емкости слюны проводили с помощью набора CRT buffer фирмы «Ivoclar Vivadent», а кислотности ротовой жидкости с помощью иономера И-500 базового.

Растровую электронную микроскопию и рентгеноспектральный микрохимический анализ (РСМА) 10 удаленных зубов оценивали с помощью низковакуумного растрового электронного микроскопа модели JEOL JSM-6380LV (Япония). Распределение химических элементов в области границы фторсодержащего покрытия и трикальцийфосфата с тканями зуба было исследовано методом микрорентгеноспектрального картирования поперечных сколов зубов с помощью системы энергодисперсионного анализа (ЭДА) INCA-250. Планарное распределение химических элементов оценивали по окраске рентгеновского изображения разными цветами, задаваемыми оператором.

Статистический анализ материалов, полученных в результате выполнения исследования, проводился с использованием математического пакета программ Statistica 6. Х, Biostat, которые являются интегрированной средой статистического анализа и обработки данных.

Проведенные клинико-лабораторные методы исследования позволили качественно распределить пациентов по клиническим группам в зависимости от степени резистентности твердых тканей зубов, когда при ее снижении наблюдались повышения значений индексов гигиены, зубного налета, электрометрии, понижение индекса микрокристаллизации и рН ротовой жидкости (табл. 2—3).

С целью определения эффективности применения фторсодержащего покрытия с трикальцийфосфатом группа пациентов (107 человек) с высокой и достаточной средней кариесрезистентностью (1-я и 2-я группы) с индексом КПУз 2,8±0,42 была разделена на две подгруппы.

Пациентам 1-й подгруппы (72 человека) в комплексе необходимых профессиональных гигиенических мероприятий в полости рта (удаление мягкого зубного налета, обучение гигиене полости рта, рекомендации по употреблению углеводов, повышение активности жевательной группы мышц) были проведены аппликации фторсодержащим покрытием с трикальцийфосфатом. Пациентам 2-й подгруппы (35 человека) были предложены методы гигиенических мероприятий полости рта (удаление мягкого зубного налета, гидромассаж полости рта, обучение гигиене полости рта, рекомендации по употреблению углеводов, повышение активности жевательной группы мышц). Пациенты обеих подгрупп были санированы и взяты под наблюдение для проведения ежегодного профилактического осмотра.

Все пациенты 1-й и 2-й групп (107 человек) наблюдались в течение 1 года с проведением индивидуальных профилактических мероприятий через 6 мес.

Для объективизации динамики наблюдений и оценки показателя редукции прироста кариеса у пациентов обеих подгрупп мы применили ИКЛОРЗ.

Значение ИКЛОРЗ в результате проведения профилактических мероприятий с применением аппликаций фторсодержащего покрытия с трикальцийфосфатом в 1-й подгруппе пациентов и без его применения во 2-й подгруппе наглядно констатировали эффективность профилактических мероприятий в 1-й подгруппе, где в течение 12 мес значение индекса составило 0,025±0,001 в среднем на одного обследованного в отличие от значений индекса у пациентов 2-й подгруппы — 0,182±0,046* в среднем на одного обследованного, что говорит об 7-кратной эффективности профилактических мероприятий в 1-й подгруппе и повышении редукции прироста кариеса в отличие от 2-й подгруппы, где значение ИКЛОРЗ выше (табл. 4).

Основную долю прироста интенсивности кариеса составили ранее запломбированные зубы пациентов 2-й подгруппы, у которых рецидивирующий кариес продолжал снижать электросопротивление в зоне прилегания пломбировочного материала к твердым тканям зуба.

Для оценки редукции прироста кариеса за 12 мес индекс КПУз оказался мало информативным и низко чувствительным.

С целью определения эффективности применения профилактического фторсодержащего покрытия с трикальцийфосфатом, 3-я группа пациентов с пониженной средней кариесрезистентностью (31 человек) с индексом КПУз 6±0,38 была разделена на две подгруппы.

Пациентам 1-й подгруппы (28 человек) в комплексе лечебно-профилактических мероприятий применяли аппликации фторсодержащего покрытия с трикальцийфосфатом.

Пациентам 2-й подгруппы (3 человека) были проведены методы профессиональных противокариозных профилактических и гигиенических мероприятий, пломбирование кариозных полостей.

Пациенты обеих подгрупп были санированы и взяты под наблюдение в течение 1 года с осмотром и проведением индивидуальных лечебно-профилактических мероприятий через каждые 6 мес.

Значения ИКЛОРЗ в результате проведения лечебно-профилактических мероприятий при профилактических осмотрах пациентов обеих подгрупп наглядно демонстрировали эффективность применения профилактического фторсодержащего покрытия с трикальцийфосфатом в 1-й подгруппе, где после санации полости рта за период 12  мес индекс составил 0,094±0,005 в среднем на одного обследованного, в отличие от значений индекса пациентов 2-й подгруппы 0,426±0,051 в среднем на одного обследованного пациента, что констатирует 5-кратную эффективность лечебно-профилактических мероприятий в 1-й подгруппе, а следовательно и меньший прирост интенсивности кариеса в отличие от 2-й подгруппы (табл. 5).

Основную долю прироста интенсивности кариеса пациенты 2-й подгруппы имели, как за счет ранее запломбированных зубов, где рецидивирующий кариес продолжал снижать электрическое сопротивление в зоне прилегания пломбировочного материала к твердым тканям зуба, так и за счет первичных очагов поражения в области фиссур жевательных зубов.

Что касается индекса КПУз, то он оказался мало информативным для оценки динамики редукции прироста кариеса в течение 12 мес.

Для оценки адгезивных способностей профилактического фторсодержащего покрытия с трикальцийфосфатом были использованы зубы, удаленные по ортодонтическим показаниям.

Пациентам удаляли зубной налет, делали аппликации Clinpro White Varnish, а затем через 1 сутки производили удаление зуба.

РРСМА, проведенный на сколах удаленных временных зубов, констатировал наличие элементного состава фтора в весовых процентах в поверхностном эмалевом слое в пределах 50—100 мкм, в то время как в глубжележащих эмалевых слоях такая концентрация фтора отсутствовала и наблюдались лишь его следы.

С помощью РСМА просканирован наружный слой эмали и глубже расположенный от поверхности. Установлено достоверное повышение весового процента фтора 0,14±0,02 в наружном слое эмали в отличие от глубже расположенных слоев (следы фтора), что подтверждает проникновение фторидов Clinpro White Varnish в межкристаллические пространства наружного слоя эмали (см. рис. 1, 2). Кроме того, наружная эмаль имеет более высокую минеральную составляющую по кальцию 37,79±0,15 в отличие от глубже расположенных слоев эмали 32,74±0,11 (табл. 6, 7).

ЭДА 10 сколов зубов наглядно констатировал высокую адсорбцию Clinpro White Varnish к поверхности эмали, а также наличие фтора в поверхностных слоях эмали (красный цвет) (см. рис. 3).

Таким образом, в подгруппах, где в качестве профилактического средства в комплексе необходимых мероприятий применяли реминерализирующее фторсодержащее покрытие с трикальцийфосфатом Clinpro White Varnish прогнознозирована высокая эффективность кариесрезистентности в отличие от пациентов, которым были применены общепринятые профилактические средства.

Проведенные исследования подтверждают надежную обтурацию межпризменных пространств поверхностной эмали временных зубов и межкристаллических пространств постоянных зубов реминерализирующим фторсодержащим покрытием с трикальцийфосфатом Clinpro White Varnish, что позволяет создать защиту от продуктов жизнедеятельности микроорганизмов полости рта у пациентов с высокой и достаточной средней кариесрезистентностью с большей эффективностью по отношению к пациентам с пониженной средней кариесрезистентностью.