Несмотря на совершенствование технологий обработки и обтурации корневых каналов (КК), после эндодонтического лечения нередко возникают осложнения, приводящие к удалению зубов [5, 7, 14, 17]. Одна из причин неадекватного эндодонтического лечения — необъективность данных рентгенологического исследования [2, 4, 11, 18].

Использование рентгенодиагностических методик перед эндодонтическим лечением и на его этапах рассматривается в качестве обязательной составляющей обследования пациентов, так как рентгенологический метод имеет важное значение для выявления особенностей КК при планировании эндодонтического лечения и оценки его качества [1, 6, 8, 12]. В эндодонтической практике в основном применяется внутриротовая рентгенография и несколько реже — ортопантомография, для которых характерны проекционные искажения изображения, влияющие на объективность получаемой информации [3, 10, 19].

В настоящее время хорошо заметна тенденция к расширению границ применения при диагностике в стоматологии компьютерной томографии (КТ), что обусловлено увеличением количества диагностических центров, оснащенных конусно-лучевыми компьютерными томографами, а также сопоставимостью доз лучевой нагрузки на пациентов при использовании конусно-лучевой КТ (КЛКТ) и традиционно применяемых в стоматологии рентгенологических методик [9, 13, 15, 16, 20].

Цель настоящего исследования — определение возможности получения объективной информации о состоянии КК зубов при эндодонтическом лечении путем оценки достоверности используемых в стоматологии рентгенологических методик.

Для выявления закономерностей отображения КК, в том числе — запломбированных, изучены 374 внутриротовые периапикальные рентгенограммы, 53 ортопантомограммы (ОПМГ), 47 КТ до и после эндодонтического лечения 194 пациентов. В экспериментальных условиях на скелетированных челюстях с зубами выполнено 127 внутриротовых периапикальных рентгенограмм, 26 рентгенограмм при съемке параллельной техникой, 32 ОПМГ, 1434 КЛКТ-среза.

Данные КЛКТ сопоставляли с результатами эндодонтического лечения, внутриротовой съемки и ОПМГ. Определяли влияние информативности рентгенологических методик на качество эндодонтического лечения с учетом временных затрат на обнаружение КК зубов.

Используемые методики рентгенологического исследования применялись по общепринятым правилам геометрии съемки.

Внутриротовая рентгенография проводилась на дентальных аппаратах Minrey фирмы «Soredex» (Финляндия) и Heliodent DS фирмы «Sirona Dental System GmbH» (Германия), ортопантомография — на аппаратах Proscan фирмы «Planmeca» (Финляндия) и Orthophos XG5 DS Ceph фирмы «Sirona Dental System GmbH» (Германия). Применялись конусно-лучевые компьютерные томографы New Tom 3G (NIM S.r.I., Италия) и Vatech Pax Reve 3D («E-WOO Technology», Корея). Условия съемки на этих аппаратах соответствовали рекомендациям фирм-изготовителей.

Выявлено, что у зубов с необтурированными КК при использовании распространенной в эндодонтической практике внутриротовой периапикальной рентгенографии, как правило, невозможно отчетливо визуализировать в каждом корне более 1 КК. В большинстве случаев это происходит из-за суммирования теней КК в каждом корне зуба (рис. 1, а; 2, а). В зоне нижней трети корней зубов отображение КК становилось нечетким либо вообще отсутствовало. При рентгенографии параллельной техникой изображение корней зубов было более качественным, чем при периапикальной съемке, но имело аналогичные закономерности (см. рис. 1, б). Использование для раздельной визуализации КК периапикальной рентгенографии в косой проекции приводило к ухудшению изображения нижних отделов корней всех групп зубов. На ОПМН КК зубов визуализировались недостаточно отчетливо (см. рис. 1, в).

Рентгеновская КТ с построением аксиальных и косых срезов (см. рис. 1, г, д, е; 2, б) в сравнении с внутриротовой рентгенографией предоставляла объективные сведения о строении корней всех групп зубов. Информация о строении корней зубов, полученная при КТ перед эндодонтическими манипуляциями, позволяла заранее спланировать рациональную тактику лечения. В процессе эндодонтического лечения данные КТ способствовали сокращению времени на выявление устьев КК и повышению качества эндодонтического лечения.

При исследовании зубов с обтурированными КК выявлено следующее. На периапикальных рентгенограммах зуба, у которого 1 из 2 КК не был запломбирован, изображение незапломбированного КК часто отсутствовало. Это обусловливалось тем, что необтурированный КК находился за или перед обтурированным каналом корня. По той же причине наблюдалось суммирование теней 2 обтурированных КК в 1 корне зуба.

Использование периапикальных снимков в косой проекции позволяло получить раздельное отображение 2 запломбированных КК, однако в апикальном отделе корней тени пломбировочного материала в 2 КК часто суммировались при их локализации в действительности на расстоянии друг от друга.

На периапикальной рентгенограмме зуба, верхушка корня которого была уплощена или апикальное отверстие находилось на вестибулярной или небной (язычной) поверхностях корня на расстоянии от рентгеновской верхушки корня, возникала картина недопломбированного КК (рис. 3, а, б).

При внутриротовой рентгенографии объективную оценку качества лечения затрудняло наслоение интенсивных теней скуло-альвеолярного гребня и дна верхнечелюстной пазухи на изображение апикального отдела корней моляров верхней челюсти.

На ОПМГ нечеткость отображения переднего отдела челюстей в большинстве случаев не позволяла достоверно определить степень обтурации КК резцов и клыков, нередко возникала ложная картина недопломбированных КК. Из-за неравномерного попадания в выделяемый слой премоляров и моляров челюстей тени их адекватно обтурированных КК становились нечеткими и неоднородными, иногда — прерывистыми.

При интерпретации рентгеновских снимков в эндодонтической практике нередко возникает вопрос о принадлежности интенсивной линейной тени в КК зуба к фрагменту эндодонтического инструмента или гуттаперчевого штифта. Полученные данные свидетельствуют о сходстве рентгеновского изображения пломбировочной пасты и гуттаперчевых штифтов с фрагментами концевых отделов эндодонтических инструментов, имеющих размер 0,10—0,17 мм и менее, которые на снимках отображались в виде ровных линейных теней (рис. 4, а, б). Убедительная картина наличия в корнях зубов фрагментов инструментов для прохождения и расширения КК возникала, когда размер этих инструментов более 0,20 мм. Боковые поверхности инструментов таких размеров визуализировались в виде неровных винтообразных теней (см. рис. 4, в, г). Каналонаполнитель определялся по характерным волнообразным контурам (см. рис. 4, д). По интенсивности и конфигурации тени с гуттаперчевыми штифтами (см. рис. 4, е) были сходны некоторые инструменты, имеющие размеры >0,25 мм (см. рис. 4, ж, з, и).

Обтурированный перфорационный канал в боковых стенках корней зубов на внутриротовых периапикальных рентгенограммах выявлялся только при правильно выбранной проекции съемки (рис. 5, а, б). При перфорации вестибулярной или язычной (небной) стенок корней зубов тень пломбировочного материала или эндодонтического инструмента находилась в пределах контуров корня, что не позволяло составить объективное представление о наличии перфорации (рис. 6, а, б).

ОПМГ достоверно передавали взаимоотношение выведенного из КК пломбировочного материала с корнями зубов и анатомическими деталями зубочелюстных сегментов. В большинстве случаев отображение пломбировочного материала в проекции дна верхнечелюстных пазух или нижнечелюстного канала не позволяло определить, находится пломбировочный материал вне или внутри этих анатомических образований. В подобной ситуации данные КЛКТ приобретали решающее значение (рис. 7, а, б).

КЛКТ предоставляла достоверные сведения о качестве обтурации КК всех групп зубов, наличии незапломбированных и неправильно запломбированных КК (рис. 8, а, б, в), перфорации корней зубов (см. рис. 6, б).

При возникновении трудностей, связанных с клиническим обнаружением устьев корневых КК и трактовкой клинических ситуаций при уже проведенном эндодонтическом лечении, результаты распространенных на практике рентгеностоматологических методик нередко предоставляли ограниченную информацию. В таких случаях только применение КЛКТ давало возможность получить полное представление об интересующей нас области и сократить временные затраты на поиск устьев КК.

Принимая во внимание эффективность КТ, следует отметить, что эта методика имеет ряд особенностей, отражающихся на ее диагностических возможностях. Так, в сравнении с внутриротовыми рентгенограммами на КТ трещины корней зубов и находящиеся в слое пломбировочного материала фрагменты эндодонтических инструментов обычно не идентифицировались. Эффект очагового снижения плотности в зоне интенсивных теней пломбировочного материала (артефакт) создавал ложную картину неполностью запломбированных КК.

Следует отметить, что диагностическая ценность КЛКТ в значительной степени зависела от правильности постпроцессорной обработки изображения, некорректное выполнение которой может обусловить недостоверную картину обтурации КК.

Не всегда является достаточной информация на серии распечатанных на пленку КТ-изображений; поэтому целесообразно разнопроекционное и многосрезовое изучение рентгеноскиалогической картины за монитором компьютера, осуществляемое клиницистом совместно с врачом-рентгенологом.

Проведенные исследования свидетельствуют о том, что традиционные рентгенологические методики, использующиеся в стоматологии, предоставляют ограниченную информацию о топографии и качестве обтурации КК зубов. Применение КЛКТ значительно повышает информированность врача-стоматолога о трудностях, с которыми он может встретиться при выполнении эндодонтических манипуляций, а также о результатах лечения. Для получения объективной информации при эндодонтическом лечении целесообразно сочетать методики внутриротовой рентгенографии и КЛКТ, дополняющие друг друга.