Накопленный за последние десятилетия опыт исследования микрофлоры при патологических состояниях полости рта (ПР) свидетельствует о том, что материал, взятый у таких больных, в подавляющем большинстве случаев содержит анаэробные бактерии. Не является исключением и поражение слизистой оболочки ПР злокачественной опухолью [1, 4, 5]. Отмечается, что инфекции, вызванные анаэробными бактериями, протекают наиболее тяжело. При отсутствии эффективной антибиотикопрофилактики частота местных осложнений может достигать 87% [3]. Общепринятый этап лечения больных злокачественными опухолями слизистой оболочки языка - операция, которая заключается в радикальном удалении пораженной слизистой и мягких тканей языка. Во время оперативного вмешательства происходит обсеменение раневой поверхности микробами слизистой ПР и поверхности опухолевой язвы. Эта полимикробная флора, а также проводимое перед операцией противоопухолевое лечение (гамма-терапия, химиотерапия - ХТ) являются основными причинами местных послеоперационных раневых осложнений [2]. При назначении лекарственных препаратов противомикробного действия следует учитывать возможность развития дисбактериоза желудочно-кишечного тракта, аллергизации организма и других осложнений, в связи с чем необходимо иметь представление о чувствительности всей микрофлоры к антибактериальным препаратам, что позволит целенаправленно проводить выбор лекарственных средств и коррекцию нарушений микробного баланса. Характер изменения микробиоты ПР на этапе комплексного лечения больных с ее злокачественными опухолями изучен мало.

Цель исследования - изучение характера изменений количественного и качественного состава микрофлоры ПР у больных карциномой языка на этапах комплексного противоопухолевого лечения.

Анализ качественного и количественного состава микрофлоры выполнен у 36 больных (24 мужчины и 12 женщин в возрасте 45-59 лет) со злокачественной опухолью подвижной части языка с установленной II-III стадией рака. Обследовали 3 биотопа ПР: ротовая жидкость (РЖ); поверхность опухоли; слизистую оболочку языка, окружающую опухоль. Исследование проводилось до начала противоопухолевой ХТ, через 1-2 нед после 2 курсов полихимиотерапии (ПХТ) и перед хирургическим этапом лечения (гемиглоссэктомия). Комплексное лечение начиналось с 2 курсов ПХТ с 3-недельным интервалом по схеме: 5-фторурацил - 3000-3600 мг, лейковарин - 90-

120 мг внутривенно в 1, 2, 3-й дни курса и цисплатин в дозе 120-150 мг (внутривенно капельно на 4-й день курса). Через 3-4 нед после ХТ проводилась дистанционная гамма-терапия (ДГТ) в суммарной очаговой дозе (СОД) 36-38 Грей на опухолевый очаг и регионарный лимфатический аппарат. Спустя 2-3 нед после ДГТ пациенты поступали в профильное отделение Тверского областного клинического онкологического диспансера для проведения хирургического лечения. 4 пациентам хирургическое лечение было проведено после 2 курсов ПХТ без предоперационной лучевой терапии. В процессе химиолучевой терапии и в интервалах между лечением пациентам не проводилась антибиотикотерапия, допускались орошения ПР 0,02% раствором фурацилина и 0,02% раствором хлоргексидина биглюконата.

Во всех обследуемых группах материал забирали утром (в 8-9 ч) до приема пиши. С поверхности слизистой оболочки материал брали стерильным ватным тампоном, помещали в транспортную среду Амиеса без угля. РЖ собирали в стерильные пробирки. В бактериологическую лабораторию материал доставляли в течение 2 ч. Для выделения факультативно-анаэробных и аэробных бактерий использовали среды Эндо, стафилококковый агар, стрептококковый агар, лактоагар, Сабуро. Для культивирования анаэробов использовали среды Колумбия и бифидоагар. Анаэробные условия создавались в анаэростатах с помощью газогенераторных пакетов BBL. Культивирование проводили при температуре 37 °С в течение 24-48 ч. Количество микроорганизмов выражали в lg КОЕ/см2 или lg КОЕ/мл. Группу контроля составили 15 добровольцев без онкопатологии в возрасте 40-52 лет, у которых брали материал с интактной слизистой оболочки ПР: с поверхности языка, поверхности щеки и РЖ.

У здоровых лиц контрольной группы в материале с поверхности слизистой оболочки ПР и в РЖ выявлены микроорганизмы, относящиеся к 5 родам. В 60% случаев высевались стрептококки (4,8 lg КОЕ/мл), в 40% - стафилококки (4,6 lg КОЕ/мл), в 30% - нейссерии (3,6 lg КОЕ/мл), в 20% - коринебактерии (3,6 lg КОЕ/мл), и грибы рода Candida (3,3 lg КОЕ/мл). Микроорганизмы обнаруживались в ассоциациях от 2 до 4 культур. Признаки патогенности микрофлоры не были выраженными: гемолитические ферменты обнаружены соответственно у 10 и 20% выделенных стафилококков и стрептококков.

Из РЖ первичных больных изолировано 10 родов микроорганизмов. В 75% случаев определялись стрептококки, в 62,5% - пептострептококки, в 50% - грибы рода Candida, стафилококки, в 37,5% - стрептобациллы, пептококки, в 25% - порфиромонады, бациллы, в 12,5% - энтеробактеры, вейлонеллы, бактероиды, микрококки. Бактерии выделялись в ассоциациях из 4-8 культур: стрептококки с пептострептококками, стафилококками, кандидами, стрептобациллами, порфиромонадами, бациллами и др. Количество всех микроорганизмов варьировало от 4 до 7,17 lg КОЕ/мл (рис. 1

До начала противоопухолевой ХТ у пациентов с поверхности опухоли выделены представители 13 родов бактерий и 1 семейства энтеробактерий. В 87,5% случаев высевались Peptostreptococcus spp., в 62,5% - Staphylococcus aureus и Streptococcus spp., в 50% - Candida albicans, в 37,5% - S. epidermidis и Bacillus spp., в 25% - Streptococcus bovis, Enterococcus sacazakii, Peptococcus spp. и в 12,5% - стрептобациллы, энтеробактерии, цитробактеры, вейлонеллы, бактероиды, бифидобактерии и лептотрихии. Микроорганизмы выделялись в ассоциациях от 4 до 7 культур, в основном сочетались пептострептококки со стрептококками, стафилококками, дрожжевыми грибами Candida albicans и бациллами. Больше всего микроорганизмов - от 5,17 до 5,76 lg КОЕ/см² - выявлено пептострептококков и стрептококков. В большом количестве (5,17 lg КОЕ/см²) встречались стрептобациллы, вейлонеллы, бактероиды, бифидобактерии и лептотрихии.

Из окружающей опухоль слизистой оболочки языка выделялись представители 12 родов бактерий и 1 семейства энтеробактерий. В 75% случаев обнаруживались стрептококки, в 62,5% - S. aureus, в 50% - пептострептококки и порфиромонады, в 37,5% - S. epidermidis, С. albicans, в 25% - S. bovis и в 12,5% - энтерококки, стрептобациллы, энтеробактерии, цитробактер, пептококки, бациллы, микрококки, лактобациллы, фузобактерии. Микроорганизмы выделялись в ассоциациях от 4 до 6 культур, в основном комбинировались стрептококки с золотистыми стафилококками, пептострептококками, псевдомонадами, дрожжевыми грибами С. albicans и эпидермальными стафилококками. В наибольшем количестве - 5,17-5,92 lg КОЕ/см² - обнаружены стрептококки, пептострептококки, порфиромонады, пептококки, фузобактерии, меньше - 2,94-3,88 lg КОЕ/см² - было золотистого и эпидермального стафилококка, энтеробактерий, кандид, бацилл, микрококков, лактобацилл.

После 2 курсов ПХТ (как правило, через 6-7 нед после первичного обследования) микробиоценоз ПР пациентов менялся в сторону нормобиоценоза. С поверхности слизистой оболочки, где находилась первичная опухоль, изолировали представителей 12 родов бактерий. В 83,3% случаев были обнаружены лактобациллы и С. albicans, в 66,7% - стрептококки, в 50% - S. epidermidis, Peptostreptococcus spp., в 33,3% - S. aureus, Peptococcus spp., Bacillus spp., в 16,7% - энтерококки, стрептобациллы, вейлонеллы, бифидобактерии, микрококки и актиномицеты. Микроорганизмы выделялись в ассоциациях от 4 до 8 культур: лактобациллы вместе с кандидами, стрептококками, эпидермальными стафилококками, пептострептококками, бациллами, пептококками. Количество стрептококков, пептострептококков, пептококков и бацилл составило примерно 5-6 lg КОЕ/см², количество остальных - в пределах нормы (2-4 lg КОЕ/см²).

С поверхности слизистой оболочки, окружающей опухоль языка, выделяли представителей 8 родов микроорганизмов. В 83,3% случаев определялись C. albicans, в 66,7% - стрептококки, эпидермальный стафилококк, пептострептококки, в 50% - лактобациллы, в 16,7% - золотистый стафилококк, стрептобациллы, пептококки, бациллы. Выявлены ассоциации от 3 до 6 культур микроорганизмов, включающие в себя стрептококки, кандиды, эпидермальный стафилококк, пептострептококк, лактобациллы. Количество изолированных стрептококков, бацилл, пептострептококков, пептококков колебалось от 5 до 6 lg КОЕ/см². Количество лактобацилл составило 4,45 lg КОЕ/см², кандид - 4,25 lg КОЕ/см², остальных - 2-3 lg КОЕ/см².

В РЖ выявлялись представители 11 родов бактерий: в 100% случаев лактобациллы, в 83,3% - С. albicans, пептострептококки, в 50% - стрептококки, эпидермальный стафилококк, пептококки, в 33,3% - стрептобациллы, вейлонеллы, в 16,7% - золотистый стафилококк, бациллы, бифидобактерии и фузобактерии. Ассоциации бактерий насчитывали от 4 до 8 культур: лактобактерии со стрептококками, пептострептококками, кандидами, пептококками, эпидермальным стафилококком, стрептобациллами, вейлонеллами. Большинство изолированных микроорганизмов высевалось в количестве от 4 до 7 lg КОЕ/мл.

Исследование перед операцией микробиоценоза на слизистой оболочке ПР и в РЖ (рис. 2

(в 37,5% случаев), рода Bacteroides (в 31,3%), Sarcina и Candida (в 25%), Lactobacillus (в 18,8%), Stomatococcus

(в 13,3%), Veillonella (в 12,5%), Corynebacterium и Fusobacterium (в 6,3%).

Количество изолированных микроорганизмов (рис. 3

Таким образом, у больных раком языка до противо­опухолевой терапии в микробиоценозе ПР преобладают в основном условно-патогенные микроорганизмы (УПМ) и патогенные бактерии, количество которых превышает

4 lg/КОЕ см², что соответствует дисбактериозу. Большинство выделенных микроорганизмов способно поддерживать воспалительный процесс в ПР, секретируя ферменты и токсины. После 2 курсов ПХТ состояние микрофлоры приближается к нормобиоценозу. Количество бактерий уменьшается в основном за счет патогенных бактерий и УПМ.

Исследование микробиоценоза ПР у больных после предоперационной ДГТ СОД 36-38 Грей, перед хирургическим этапом лечения, установило значительные различия в количественном и качественном составе микроорганизмов при сравнении с таковым у здоровых людей. Патогенный потенциал выделенной микрофлоры был более выраженным, чем у здоровых людей и при обследовании этих пациентов до начала лечения. Микроорганизмы встречались в виде ассоциации из 3-4 культур у 62,5% больных и 5-6 культур - у 38,5%; у здоровых людей обнаруживались сочетания 2-4 культур. Выявленное дисбиотическое состояние больных карциномой языка перед оперативным вмешательством расценивается как дисбактериоз III степени, требующий коррекции с целью профилактики осложнений предстоящего хирургического вмешательства на тканях ПР.