Планирование ортопедического лечения у пациентов с аномалиями прикуса - сложная задача [1, 4]. Стоматологу-ортопеду необходимо не только выбрать вид протеза с учетом клинической картины, пожеланий пациента и технологической оснащенности, но также предвидеть долгосрочный прогноз лечения [5] и создать условия для повторного протезирования в отдаленной перспективе.
Наиболее сложные задачи приходится решать при лечении больных, имеющих врожденные или приобретенные аномалии прикуса в сочетании с другими нозологическими формами (дефекты зубных рядов, заболевания пародонта, травматическая окклюзия) [2, 3, 7]. В этих случаях в ходе протетического лечения [8], кроме восстановления жевательной эффективности, необходимо улучшить внешний вид пациента. Подобные трудности возникают и при протезировании пациентов с сагиттальными аномалиями прикуса и сформировавшейся симптоматикой функциональной перегрузки зубов [9, 10].
На примере клинического наблюдения пациентки С. 52 лет хотелось бы высказать свою точку зрения о планировании, последовательности комплексной терапии и обратить внимание специалистов стоматологического профиля на необходимость всесторонней оценки статуса пациента для выбора оптимальной тактики лечения.
После клинического и дополнительных методов обследования пациентке был поставлен диагноз: III класс аномалии прикуса по Энглю, осложненный дефектами зубных рядов (верхняя челюсть - I класс I подкласс, нижняя - I класс по Кеннеди), хронический генерализованный пародонтит, вторичная функциональная перегрузка. О комбинированной форме аномалии прикуса свидетельствует способность пациента устанавливать передние зубы «встык», при этом происходит некоторое улучшение профиля лица, но из-за невозможности смыкания зубов в ортогнатическом положении на фотографии «в фас» отмечалось удлинение нижней трети лица (рис. 1, 2, 3).
При сборе анамнеза установлено, что 6 лет назад пациентка после автомобильной аварии находилась на стационарном лечении в отделении челюстно-лицевой хирургии, где ей в плановом порядке, по окончании нейрохирургических мероприятий, через 1,5 мес после инцидента, был проведен остеосинтез нижней челюсти титановыми пластинами по поводу ее двухстороннего перелома. Обращаем внимание челюстно-лицевых хирургов, что при проведении оперативного вмешательства на челюстях необходимо оценивать вид прикуса, для того чтобы, кроме лечения основного заболевания, создать условия для рационального протезирования, что, к сожалению, не было сделано. Таким образом, на момент обращения имелась сложная клиническая ситуация, требующая комплексного лечения (рис. 2, 4).
План лечения, предложенный пациентке, заключался в следующем: санация полости рта, специальная терапевтическая подготовка оставшихся зубов, хирургическая коррекция положения тела нижней челюсти, временное и постоянное шинирование и протезирование.
Основными факторами, обусловившими необходимость проведения хирургического вмешательства по поводу прогении, были: нарушение внешнего вида, значительная - до 8 мм - сагиттальная щель, создание оптимальных условий для повторного протезирования в отдаленные сроки, в том числе и возможного изготовления полных съемных протезов, конструирование и функционирование которых при прогеническом соотношении челюстей проблематично (рис. 2).
На первом этапе протезирования прямым методом после воскового моделирования были изготовлены первые провизорные коронки Protemp 4 Garant (3M ESPE) для обеспечения приемлемого внешнего вида на этапах санации и специальной терапевтической подготовки рта к протезированию.
Затем после изучения контрольно-диагностических моделей и определения нового положения нижней челюсти изготовили второй комплект временных коронок на верхние зубы, в толще которых располагалась литая конструкция с зацепными крючками для предстоящего межчелюстного шинирования (рис. 6, 7).
После определения конструктивного прикуса на гипсовых моделях был изготовлен эластический «ключ» в виде 2-челюстной каппы для правильного позиционирования нижней челюсти при остеосинтезе. Эластический материал был выбран для того, чтобы облегчить извлечение каппы после межчелюстного связывания.
Двухсторонняя скользящая остеотомия ветвей нижней челюсти внеротовым доступом, проволочный остеосинтез, межчелюстное шинирование (рис. 5-7)
Изготовление третьего комплекта временных коронок из композиционного самотвердеющего материала Protemp 4 Garant было проведено после хирургической коррекции десневого края верхних зубов, для формирования эффекта обода на опорных зубах и адаптации к новому взаимоотношению зубных рядов. Время пользования коронками составило 1,5 мес (рис. 9, 10).
Рабочие оттиски для металлокерамических протезов получили по двухэтапной методике с использованием гидрофильного А-силикона Express XT Penta Putty (3M ESPE) и Express Ultralight body (3M ESPE) без проведения дополнительной ретракции десневого края.
При конструировании искусственных зубных рядов удалось сформировать минимальное резцовое перекрытие, обеспечив контакт боковых зубов при выдвижении нижней челюсти в переднюю окклюзию и групповые контакты зубов рабочей стороны (рис. 11).
Таким образом, в результате комплексного лечения сформировано новое взаимоотношение челюстей и зубных рядов, при котором осевые нагрузки на оставшиеся зубы распределяются более правильно, достигнут гармоничный внешний вид и созданы адекватные условия для повторного ортопедического лечения (рис. 12).