Язык - сложный орган, участвующий в речи, жевании, глотании, дыхании, во вкусовосприятии и чувствительности [3]. Иннервация языка осуществляется за счет ряда черепных нервов - подъязычного (Liegbott, 1986) языкоглоточного, язычного (Liegbott, 1986; Zur и соавт., 2004), барабанной струны (Liebgott, 1986; Zur и соавт., 2004; Fonseca, 2005). Особый интерес вызывают анатомотопографические особенности строения язычного нерва, так как высока вероятность его повреждения во время удаления нижнего третьего моляра.

Данные литературы свидетельствуют о том, что язычный нерв располагается по ходу нижнелуночкового нерва и потом отделяется от него на уровне слухового ганглия [23, 30]. В исследованиях S. Kim и соавт. (2003) показано, что место бифуркации язычного и нижнелуночкового нерва находится на уровне слухового ганглия выше нижнечелюстной выемки только в 65,6% случаев; в других случаях место бифуркации расположено ниже верхней половины нижней челюсти между нижнечелюстной выемкой и язычком нижней челюсти (25%) или в нижней половине нижней челюсти (3,1%); в 6,3% случаев отмечался плексиформный (сложный) тип ветвления.

Согласно данным авторов, поперечное сечение язычного нерва на всем его протяжении различно; например, установлено, что в ретромолярной области поперечное сечение было круглым (40,6%) или овальным (40,6%), средний диаметр язычного нерва в данной области составил 2,3 мм (минимальный диаметр в ретромолярной области - 1,5 мм, максимальный - 3,5 мм); поперечное сечение язычного нерва в области третьего нижнего моляра, как правило, овальной формы (59,4%), но также наблюдались круглая (25%) и плоская формы (18,7%) сечения; в области второго нижнего моляра в большинстве случаев преобладала ленточная форма [17].

Коллатеральные нервные веточки язычного нерва дополнительно иннервируют ретромолярное пространство и являются анатомо-топографического строения язычного нерва [19, 23, 28, 30]; однако, согласно J. Garbedian (2009), коллатеральные нервные веточки язычного нерва иннервируют не только ретромолярное пространство, но и область нижнего третьего моляра (81,2%).Такой высокий процент наличия дополнительных нервных веточек язычного нерва указывает на то, что данное анатомо-топографическое строение язычного нерва следует рассматривать как нормальное строение язычного нерва, а не его вариации [17].

J. Kiesselbach и J. Chamberlain [16], M. Pogrel и соавт. [21], M. Miloro и соавт. [20] утверждают, что язычный нерв располагается на уровне или выше альвеолярного гребня (crista alveolaris) в 17,6% случаев. B. Behnia и соавт. [2] также отметили аналогичное положение язычного нерва в 10% случаев. Кроме того, по мнению некоторых авторов, среднее расстояние от язычной поверхности альвеолярного гребня до язычного нерва - 4,45 мм в ретромолярной области [21] и 2,28 мм [16] или 3,01 мм [2] - в области третьего нижнего моляра. Однако, согласно исследованиям S. Kim и соавт., расстояние между теми же анатомическими структурами в данных областях составляет 10,0 мм.

Положение язычного нерва в области нижнего третьего моляра может различаться в зависимости от формы альвеолярного гребня и расстояния между ветвью нижней челюсти и третьим моляром [9]. В большинстве случаев альвеолярный гребень в области третьего моляра выступает и отклоняется лингвально, тем самым влияя на положение язычного нерва.

Наиболее распространенная в амбулаторной хирургической практике процедура - удаление третьих моляров [5, 27]. Согласно S. Quek (2003) и С.В. Шишкину (2008), значительное число удалений приходится на долю нижней челюсти. Успех удаления третьих моляров зависит от правильной оценки степени сложности, качества выполнения оперативного вмешательства и выявления индивидуальных особенностей пациента; все эти факторы по отдельности или в совокупности могут привести к развитию осложнений.

Согласно данным литературы, наибольшее количество осложнений (43,7%) в практике стоматолога-хирурга связано именно с удалением нижних третьих моляров (C. Phillips и соавт., 2003). Причинами могут быть: анатомо-топографические особенности ретромолярного пространства; расположение третьего нижнего моляра; наличие воспалительного или хронического процесса в данной области; неправильно выбранная тактика лечения [12, 22]; кроме того, немаловажен возраст пациента [8, 14, 24, 26]. В ряде случаев после удаления нижних третьих моляров пациенты могут жаловаться на чувство «онемения», жжение, боль в области языка, на изменение секреции слюны на пораженной стороне, а также на потерю вкуса и изменения речи [15]. Эти осложнения зачастую связаны с повреждением язычного нерва (n. lingvalis) в ходе оперативного вмешательства.

Повреждение язычного нерва - одно из серьезных осложнений операции удаления третьих моляров. По данным ряда авторов, оно наблюдается в 0,06-10% случаев [1-4, 6, 7, 10, 13, 18, 29]. Однако повреждение язычного нерва может произойти и в ряде других случаев, например при неаккуратной работе элеватором, установке дентальных имплантатов (Berberi и соавт., 1993), отслаивании слизисто-надкостничного лоскута с язычной стороны, остеомиелите нижней челюсти [15] и проведении анестезии (Hillerup and Jensen, 2005). Клинически это осложнение проявляется дизестезией, гипостезией и парестезией в области языка. Согласно Blondo (2007), парестезия после удаления третьего нижнего моляра отмечалась в 0,4-0,8% случаев. По данным ретроспективного анализа Haug (2005) после удаления 8 тыс. третьих нижних моляров, распространенность травмирования язычного нерва составила <2%. В большинстве случаев развитию парестезии способствовало прилежание корней зуба к нижнеальвеолярному нерву или дистопия зуба в язычную сторону. Holmes и Lam (2002) опубликовали данные о том, что примерно 75% травм язычного нерва является результатом удаления нижнего третьего моляра.

Неврологические нарушения, связанные с травмой нерва при хирургическом вмешательстве, по своему течению, как правило, длительны. В среднем расстройство чувствительности наблюдается от 2 нед до 6 мес. В 0,5-1,0% случаев последствия травмы нерва остаются у пациента на всю жизнь (Blackburn and Bramley, 1989; Jerjes и соавт., 2006). Распространенность длительной парестезии (свыше 6 мес) - ≤0,9% для нижнего альвеолярного нерва, ≤0,5% - для язычного (M. Pogrel, 2007). Эти нарушения причиняют дискомфорт пациенту при приеме пищи, разговоре, ограничивая его социальную деятельность. Ятрогенные повреждения язычного нерва могут неблагоприятно сказаться и на профессиональной деятельности стоматолога-хирурга и в некоторых случаях стать причиной привлечения его к юридической ответственности [11, 25].

Знание анатомо-топографических особенностей строения и расположения язычного нерва имеет неоценимое значение для практикующего стоматолога-хирурга, особенно при удалении дистопированных и ретенированных зубов мудрости, что позволит значительно сократить осложнения неврогенного происхождения, связанные с возможным повреждением данного нерва.