Дефицит зоны прикрепленной десны и тесно связанная с ним рецессия десневого края у людей с тонким биотипом — одна из актуальных проблем клинической пародонтологии.

Доказано, что частота развития десневых рецессий и локальных заболеваний пародонта напрямую коррелирует с величиной прикрепленной десны и фенотипом. Потеря прикрепленной десны непосредственно связана с анатомическим строением мягких тканей, процессом костной атрофии после удаления зубов, а также с количеством хирургических манипуляций, произведенных по поводу отслаивания лоскутов, что в свою очередь увеличивает частоту развития осложнений ортопедического и имплантологического лечения [4, 7, 8].

Для восстановления и улучшения качества десны в пародонтологии используются разные методы хирургического лечения и прежде всего — с использованием свободных десневого (СДТ) и соединительнотканного (ССТ) аутотрансплантатов твердого неба [13, 14]. К сожалению, наиболее частым осложнением этих методов является частичный или полный некроз лоскута и, как следствие, — отсутствие ожидаемого результата лечения. Некротические изменения аутотрансплантата связаны с недостаточностью кровоснабжения пересаживаемых тканей со стороны воспринимающего ложа. В связи с этим актуален поиск средств, способных улучшить микроциркуляцию в операционной зоне для повышения эффективности хирургического лечения. Именно таким лекарственным средством нам представляется препарат Перфторан (ПФ). Проведенные ранее исследования показали, что местное применение ПФ оказывает противовоспалительное действие, приводя к улучшению клинического состояния послеоперационной раны, снижает вероятность развития некротических процессов в ране [11, 12], повышает интенсивность газообмена, оказывает гипокоагуляционное действие и способствует ускорению регенеративных процессов [5, 9, 11].

Ввиду этого цель нашего исследования — обоснование эффективности применения ПФ при проведении гингивопластики СДТ и ССТ аутотрансплантатами для устранения дефицита прикрепленной десны и десневых рецессий.

Проведен анализ результатов оперативного лечения 80 человек с недостаточной зоной прикрепленной кератинизированной десны. Оперативное лечение предпринято по поводу рецессии десны (40 человек) и мелкого преддверия полости рта (40 человек), из которых у 20 человек патология была обусловлена анатомическим строением альвеолярного отростка, а у 20 являлась приобретенной в результате таких предшествующих хирургических вмешательств, как дентальная имплантация или аугментация костной ткани.

Все пациенты (80 человек) были разделены на 4 группы в зависимости от примененного способа лечения. В 1-ю группу (СДТ+ПФ) вошли 20 человек с диагнозом мелкого преддверия полости рта, у которых для увеличения зоны прикрепленной десны использовали СДТ, а в комплекс лечения включали ПФ. Пациентам данной группы было пересажено 28 лоскутов. 2-ю группу (СДТ) — группу сравнения — составили 20 человек, прооперированных с использованием СДТ по традиционной методике, всего пересажено 22 лоскута. В группы 3 (ССТ+ПФ) и 4 (ССТ), по 20 человек в каждой, вошли пациенты, которые имели десневые рецессии в области естественных зубов. В 3-й группе применялся ПФ в комплексе лечения (пересажен 21 аутотрансплантат); в 4-й группе лечение проводилось по традиционной методике (пересадка 24 аутотрансплантатов).

Методика использования ПФ заключалась в следующем: аутотрансплантат после забора экспонировали в препарате ПФ в течение 1 мин, а в реципиентной зоне в переходную складку ПФ вводили в количестве 0,01 мл/кг (0,7—1 мл). В послеоперационном периоде в течение 3 дней выполняли аппликации препарата ПФ 1 раз в сутки по 10 мин в соответствии с разработанным нами «Способом вестибулопластики» (патент на изобретение №245595).

Режим и рекомендации пациентам после оперативного лечения были одинаковыми во всех группах. Швы снимали на 10-е сутки.

В клинической части работы нами проведены следующие исследования:

1. Клинико-инструментальное измерение глубины зондирования зубодесневой борозды, уровня рецессии от цементно-эмалевого соединения, глубины преддверия. Дополнительно использовались вычисляемые параметры: редукция тканевой рецессии, процент перекрытия поверхности корня зуба, усадка трансплантата.

2. Индексное обследование с применением гигиенического индекса Силнеса—Лоэ (1946); оценка степени рецессии десневого края по P. Miller (1985); определение пародонтального индекса Rassel (1956);

3. Клиническая оценка течения раннего послеоперационного периода по разработанной нами схеме в баллах [3] по следующим критериям: интенсивность болевого синдрома; наличие и степень гиперемии слизистой маргинальной десны и переходной складки; выраженность отека по переходной складке; некротические изменения в области пересаженного трансплантата (СДТ и ССТ); наличие кровоточивости и гиперестезии в оперируемой зоне; регистрация осложнений в зонах оперативного вмешательства с последующим подсчетом общего суммарного балла динамики клинических изменений.

4. Морфометрический метод исследования [2]. После подготовки трепан-биоптатом СДТ определяли толщину эпителиального пласта и число слоев эпителия СДТ; подсчитывали площадь кровеносных капилляров и количество образованных сосудов. Особенности строения гистологического материала после окраски изучали и фотографировали с помощью микроскопа Micros (Австрия); объектив ×40, ×20, ×10, окуляр 15.

Клинические и лабораторные исследования проводились до хирургического этапа лечения, непосредственно после операции и далее на 1, 3, 5, 7-е и 10-е сутки. Для оценки ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения дополнительное клиническое обследование проводилось через 1 и 6 мес после окончания лечения, морфологическое исследование — на 1, 3, 5, 7-е сутки постоперационного периода.

В целях статистического описания данных применялись меры центральной тенденции и разброса с использованием среднего арифметического и стандартного отклонения. Критерии достоверности различий: T. Вилкоксона, одновыборочный t-критерий Стьюдента, критерий U Манна—Уитни. Использовали пакет прикладных программ обработки данных Statgraphics и Statistica.

Изучение влияния ПФ на течение послеоперационного периода у пациентов при проведении гингивопластики с использованием свободных аутотрансплантатов слизистой оболочки полости рта (СОПР) показало, что в группах больных, которых лечили с применением ПФ, достигнут явный положительный клинический эффект, начиная с 1-х суток после операции. Это отражалось в показателях суммарного балла; его значения на 1-е и 3-и сутки после операции в 1-й (СДТ+ПФ) и 3-й (ССТ+ПФ) группах были выше, чем в группах сравнения 2-й (СДТ) и 4-й (ССТ), за счет значительного отека и гиперемии тканей пародонта, что объясняется активизацией метаболических процессов и усилением кровообращения под действием ПФ. Известно, что в основе этого явления лежат 2 механизма: 1) газоперенос ПФ NO по концентрационному градиенту вследствие увеличения скорости линейного кровотока из областей с нормальным его содержанием в зоны дефицита и вазоконстрикции в очаге воспаления; 2) перенос избытка NO, синтезируемого активными нейтрофилами в процессе образования нитроксильных радикалов, непосредственно из воспаленных тканей.

В результате происходит интенсификация как артериального, так и венозного кровотока [7].

Важно, что в результате этого микрососудистое русло трансплантата быстрее включается в кровоток, что компенсирует его затрудненное питание путем диффузии со стороны принимающего ложа [11].

В дальнейшем суммарный балл в группах, в которых применялся ПФ в комплексе лечения, был достоверно ниже, чем в группах сравнения, во все сроки исследования в постоперационом периоде, что свидетельствовало о более быстром стихании воспалительной реакции (табл. 1).

Особое внимание уделялось оценке состояния пересаженного слизистого аутотрансплантата, поскольку некротические изменения глубоких слоев лоскута могут привести к большей трансформации лоскута и ухудшить результат лечения. При сравнении групп 1 (СДТ+ПФ) и 2 (СДТ) оказалось, что в 1-й группе (СДТ+ПФ) изменения аутотрансплантата носили в основном поверхностный характер в виде десквамации эпителия (65%) и незначительного некроза (10%), в то время как во 2-й группе (СДТ) наблюдалась противоположная картина, поскольку в 90% случаев в воспалительный процесс вовлекалась уже соединительная ткань лоскута. При анализе результатов в 3-й (ССТ+ПФ) и 4-й (ССТ) группе выявлено, что у 65% пациентов 3-й группы (ССТ+ПФ) имели место лишь поверхностные изменения ССТ, а у 30% некротизировалась малая часть края лоскута, обращенного к зубному ряду; у пациентов 4-й группы (ССТ) — группа сравнения — данные показатели составили соответственно 20 и 70%, а некротические изменения аутотрансплантата были выражены значительно больше.

Исследование динамики регенераторного процесса с анализом данных клинического обследования и морфометрического исследования клеточного состава трансплантата показало, что в группе пациентов с использованием эмульсии фторуглерода приживление эпителиального лоскута происходило быстрее, заканчиваясь к 4—5-м суткам после операции. Механизм действия ПФ способствует тому, что регенерация происходит более полноценно, и по мере роста соединительнотканных волокон увеличивается количество сосудов [9, 10]. При этом пересаженный лоскут сохранял толщину эпителия благодаря сохранению количества слоев эпителиальных клеток, тогда как в группах сравнения имело место истончение трансплантата из-за атрофических изменений эпителиального слоя (рис. 1, 2, см. на цв. вклейке).

Известно, что ход процесса регенерации зависит от степени кровоснабжения тканей, поэтому нами было проведено морфометрическое исследование площади капиллярного русла в трепан-биоптатах участков слизистой оболочки, подлежащих трансплантату. Выявлено значительное увеличение площади капиллярного русла, главным образом — за счет увеличения количества новообразованных капилляров (табл. 2).

Клиническая оценка отдаленных результатов оперативного лечения с использованием СДТ и ССТ показала его высокую эффективность при дефиците прикрепленной десны в области как естественных зубов, так и дентальных имплантатов.

Результаты исследования с использованием СДТ и ССТ аутотрансплантатов для увеличения зоны прикрепленной десны в группах без применения ПФ согласуются с данными С.Г. Або [1] и Д.А. Кострюкова [6]. Что же касается применения эмульсии фторуглеродов в комплексе лечения пациентов с дефицитом прикрепленной десны с использованием свободных аутотрансплантатов слизистой оболочки, нами в литературе не найдено данных о проведении ранее подобных исследований.

Выявлено, что через 6 мес после окончания процесса вторичной усадки аутотрансплантатов глубина преддверия увеличилась в группах 1 и 2 (СДТ+ПФ и СДТ) соответственно на 146,49 и 116,61%, а в группах 3 и 4 (ССТ+ПФ и ССТ) — на 109,87 и 80,60%; вторичная усадка СДТ в группах с СДТ+ПФ и СДТ составила соответственно 26,810±3,425 и 35,130±3,963%, усадка свободного ССТ в группах ССТ+ПФ и ССТ — соответственно 45,370±5,834 и 57,075±5,398%.

Меньшая усадка трансплантата в группах с использованием ПФ объясняется более коротким сроком его приживления, который напрямую зависит от эффективности газообмена в тканях.

Исследование подтвердило также эффективность использования свободного ССТ для закрытия десневых рецессий. Через 6 мес редукция тканевой рецессии составила в группе 3 (ССТ+ПФ) 87,97%, а в группе 4 (ССТ) — 63,74%, перекрытие поверхности корня в группах 3 (ССТ+ПФ) и 4 (ССТ) — соответственно 91,60±9,99 и 84,16±20,94%.

Таким образом, в результате проведенного нами исследования доказано, что местное применение ПФ в комплексе лечебных мероприятий при проведении гингивопластики с использованием аутотрансплантатов СОПР улучшает клиническое течение послеоперационного периода, ускоряет процессы регенерации мягких тканей пародонта, снижает активность воспалительной постоперационной реакции в полости рта, повышая тем самым эффективность хирургического лечения больных с дефицитом прикрепленной десны.