Рубцовые деформации, возникающие в результате ожогов лица, являются причинами серьезных эстетических проблем, вызывают нарушения в работе дыхательной, пищеварительной и других систем организма.

В большинстве случаев можно выделить характерный комплекс патологических изменений, присущий конкретной зоне лица. Одна из наиболее поражаемых зон лица — область ротового отверстия, или ротовая область, при поражении которой формируются деформации верхней и нижней губ, происходит заращение углов рта, возникают патологические состояния слизистой. У пострадавших затруднены прием пищи, гигиена полости рта, нарушаются речь, мимика, изменяется внешность. Возникают сложности при лечении зубов и проведении других лечебных манипуляций. Эти травмы сопровождаются формированием не только физического дефекта, но и тяжелыми психологическими последствиями [1, 3, 4].

Мы поставили перед собой цель — разработать методологию хирургического лечения пациентов с рубцовыми деформациями ротовой области на основе анализа патологических состояний, возникающих в результате ожогов, и оценки возможностей разных видов реконструктивно-пластических операций.

Под наблюдением в 2002—2012 гг. находились 152 пациента (77 мужчин, 75 женщин) с рубцовыми деформациями лица, сформировавшимися в результате термической травмы. Оценивали характер повреждения тканей ротовой области, наличие функциональных нарушений, а также эстетический результат оперативного лечения. Мы пользовались собственной классификацией [4], предусматривающей выделение основных типов послеожоговых рубцовых поражений: деформации анатомического образования, обусловленные рубцовой тягой с соседних областей; деформации, обусловленные единичными рубцами; послеожоговые рубцовые деформации с тотальным или субтотальным рубцовым поражением кожи; дефекты тканей с утратой не только кожи, но и подлежащих анатомических структур.

У 118 (78%) больных перенесенные ожоги вызвали развитие рубцовых изменений ротовой области. Рубцовое изменение кожи без деформации ротового отверстия наблюдалось у 15 (12,7%) пациентов. У 103 (87,3%) человек имелась деформация ротового отверстия, обусловленная послеожоговыми рубцами лица.

В зависимости от величины образовавшегося в результате гибели тканей дефекта кожных покровов и других тканей ротовой области формируются различные ее деформации. У 18 (15,2%) пациентов деформация верхней или нижней губы была обусловлена рубцовой тягой с соседних областей. 23 (19,5%) человека имели деформацию ротового отверстия, обусловленную единичными рубцами кожи и красной каймы без существенного дефекта тканей. У 52 (44,1%) пациентов деформация ротовой области объяснялась тотальным или субтотальным поражением кожи верхней и нижней губ с формированием «выворота». У 10 (8,5%) пациентов наблюдались послеожоговые дефекты тканей верхней и нижней губ с поражением не только кожи, но и подлежащих тканей вплоть до дефектов верхней и нижней челюстей.

Ожоги вызвали развитие патологических состояний слизистой ротовой полости. Даже при сохранившейся красной кайме пациенты отмечали ее сухость, поверхностное шелушение, особенно в холодное время года. При наличии «выворота» губ наблюдались неприятные ощущения в виде сочетания сухости слизистой и одновременного выделения секрета малыми слюнными железами в виде капелек жидкости.

Наиболее частое функциональное нарушение, которое возникает при последствиях ожогов ротовой области, — сужение ротового отверстия (микростомия); оно отмечалось у 48 (40,7%) пациентов.

Самые тяжелые нарушения возникают после химических ожогов полости рта. Мы наблюдали одну такую пациентку, поступившую на лечение с практически полной облитерацией ротового отверстия изнутри.

При последствиях электроожогов обширная утрата тканей лица приводила к нарушению герметизма полости рта.

Планирование восстановительного лечения предусматривало оценку локализации и степени вовлечения структур лица в патологический процесс, определение сроков и последовательности проведения реконструктивных операций и выбор кожной пластики [4, 5—8].

Для устранения ограниченных рубцов мы используем пластику местными тканями (Z-пластику встречными треугольными лоскутами по А. Лимбергу, Y-пластику по Диффенбаху, Н-пластику). При рубцовом поражении углов рта применяем местную пластику с использованием слизистого лоскута по разработанной методике [2], согласно которой разрезом 1 по планируемому продолжению ротовой щели рассекаем рубцовую складку, обусловливающую микростомию. Длина разреза зависит от ширины рубцовой складки. Далее делаем разрезы 2 в области верхней и нижней губ по границе слизистой и рубцов, обусловливающих микростомию. В области щеки формируем створчатый лоскут 3 в виде «ласточкина хвоста». В результате пересечения рубцов в области угла рта, верхней и нижней губ, а также по границе вершины створчатого лоскута 3 образуются лоскуты 4 и 5, включающие рубцовую ткань (рис. 1).

Разработанный способ может быть применен при хотя бы частично сохранившейся красной кайме верхней и нижней губ. Он позволяет рационально использовать местные ткани, дефицит которых всегда имеется у пациентов с последствиями ожогов.

Для лечения пациентов с тотальным или субтотальным поражением кожи верхней и нижней губ применяли свободную кожную пластику. Свободную кожную пластику в области ротового отверстия осуществляем при максимальном растяжении раневого дефекта, после чего фиксируем трансплантат в достигнутом положении закреплением шовных нитей по краям дефекта к большому марлевому тампону, укладываемому поверх трансплантата. В тяжелых случаях используем назубные шины, которые изготавливаем индивидуально для каждого больного.

Больных с дефектами верхней и нижней губ оперировали с применением как кожно-жировых лоскутов из прилежащих областей, так и стебельчатых лоскутов, заготовленных на плече и передней брюшной стенке. Для лечения больных с поражением слизистой полости рта программа составляется индивидуально и предусматривает расширение ротового отверстия, пластику слизистой, использование специальных ортопедических конструкций.

Всех оперированных пациентов наблюдали в сроки от 6 мес до 10 лет. Во всех случаях получены хорошие (78%) и удовлетворительные результаты (22%). Хорошими считали результаты, при которых углы рта достигали зрачковой линии, рот открывался не менее чем на 4 см с возможностью использовать для еды столовую ложку. Рецидивов микростомии не наблюдали, однако у некоторых больных отмечено несколько большее сужение ротовой щели в отдаленном послеоперационном периоде, чем у остальных больных, связанное со склонностью к формированию гипертрофических рубцов. Результат лечения этих больных оценен как удовлетворительный.

Клинический пример №1

Пациент Б. поступил в РОЦ после тяжелой производственной электротравмы и ожога пламенем вольтовой дуги. Общая площадь ожогов, захвативших левую руку и челюстно-лицевую область, — 5% поверхности тела. При выполнении фасциотомии плеча и предплечья выявлено тяжелое поражение мягких тканей всей конечности с некрозом магистральных сосудисто-нервных пучков. Произведена ампутация плеча на уровне средней трети. На лице — некроз центральной части верхней и нижней губ, альвеолярного отростка верхней челюсти и тканей правой щеки. В связи с поздним поступлением в стационар (17 дней после травмы) некрозы в области рта начали секвестрироваться. Были также выявлены 2 участка некроза в области дна полости рта и корня языка диаметром 1,5 см (напоминающие метки тока), впоследствии зажившие самостоятельно (рис.2).

Клинический пример №2

Больная С. получила химический ожог полости рта агрессивной жидкостью. Лечилась в ЦРБ по месту жительства. В результате у больной сформировалась тяжелая микростомия (рис. 4).

Для уточнения патологических изменений тканей лица при последствиях ожогов мы предлагаем, исходя из характера анатомического изъяна, выделять следующие типы послеожоговых рубцовых повреждений: рубцовые изменения кожи без ее дефекта и рубцовые изменения кожи с дефектом кожных покровов.

— I тип: деформация анатомического образования, обусловленная рубцовой тягой с соседних областей (характеризуется сохранностью самого образования);

— II тип: деформация, обусловленная единичными рубцами, без существенного дефекта тканей;

— III тип: послеожоговые деформации с тотальным или субтотальным рубцовым поражением кожи анатомического образования;

— IV тип: послеожоговые дефекты тканей, которые характеризуются утратой анатомического образования с поражением не только кожи, но и глубжележащих анатомических структур, вплоть до кости, с возможным вскрытием придаточных пазух и полостей лица.

Такая классификация, разработанная на основе оценки утраты тканей, определяет выбор метода оперативного лечения.

Разработанный методологический подход к лечению позволяет эффективно устранять деформации ротовой области, улучшить возможности питания, речи, изменить психологический статус и эстетический вид пациента.