Лечение выраженных протоковых деформаций околоушной слюнной железы

Известно, что врожденные изменения протоковой системы околоушной слюнной железы могут быть в виде кистоподобного поражения околоушного протока по типу «мегастенона» как вне, так и внутрижелезистой его частей (эктазия) в сочетании с отдельными участками резкого уменьшения его диаметра (стриктура) — В.В. Афанасьев (1993).

Длительное время оставаясь клинически незаметными и не выявляемыми, эти изменения в конце концов могут привести к развитию хронического сиалодохита околоушной железы или образованию слюнного камня.

Обострения хронического паротита на фоне выраженных врожденных изменений околоушной железы возникают довольно часто, трудно поддаются консервативной терапии, а в ряде случаев приводят к развитию абсцессов и флегмон околоушно-жевательной области, требующих неоднократного экстренного оперативного вмешательства в условиях специализированного стационара.

Лечение таких пациентов должно включать комплекс специальной консервативной терапии как в период покоя, так и в период обострения заболевания [1—4].

Несмотря на разработанные методы консервативного лечения, наступает момент, когда они не приносят адекватных клинических результатов и встает вопрос о хирургическом лечении — удалении слюнной железы.

В то же время от удаления околоушной слюнной железы по поводу хронического сиаладенита многие челюстно-лицевые хирурги отказываются из-за обоснованной боязни повреждения ветвей лицевого нерва, которые замурованы в воспаленной ткани железы, и последующего наступления паралича мимической мускулатуры.

В таких случаях врачи ограничиваются паллиативными мероприятиями, обрекая больных в дальнейшем на некомфортную жизнь.

Некоторые ученые в подобных случаях предлагали проводить погашение функции околоушной железы с помощью перевязки околоушного протока внутриротовым способом [5] с возможной последующей алкоголизацией ушно-височного нерва [6]. Предложенные методы по мнению клиницистов часто давали рецидивы и были ненадежны.

Вышесказанное побудило нас провести работу по разработке методики хирургической коррекции врожденных деформаций протоков околоушной железы.

Всего под нашим наблюдением находились 14 больных в возрасте от 24 до 74 лет, у которых мы на основании комплексного обследования диагностировали врожденные деформации протоков околоушных желез с выраженным расширением вне- и/или внутрижелезистой части околоушного протока по типу «мегастенона».

Комплексное обследование включало проведение общих (жалобы, анамнез, осмотр, зондирование протока), частных (обзорная рентгенография, сиалография) и специальных методов исследования (компьютерная сиалотомография, мультиспиральная компьютерная сиалотомография с сиалографией, дигитальная динамическая сиалография).

При обследовании обращали внимание на частоту обострений хронического паротита, выраженность расширения протоков, локализацию эктазии и наличие стриктур.

Всех наших больных беспокоили частые обострения хронического паротита, в ряде случаев приводящих к экстренной госпитализации пациента.

Так, 4 больным до обращения к нам были произведены операции по поводу флегмон околоушно-жевательной области, возникших в результате неоднократных обострений паротита. У одной больной такие вмешательства были выполнены 8 раз за 5 лет.

У 3 (из 14) больных ранее был удален конкремент из околоушного протока внутриротовым доступом, после чего образовались стриктуры протока, которые привели к возникновению частых обострений хронического паротита.

У 1 больной был обнаружен конкремент в передней трети околоушного протока в сочетании с выраженным расширением его на всем протяжении и атипичной эктазией добавочной дольки в сочетании со стриктурами.

Всем больным мы провели реконструктивно-пластические операции на околоушном протоке, направленные на погашение секреторной функции околоушной слюнной железы с целью исключения последующих обострений процесса. Это было вызвано наличием нескольких стриктур очень малого диаметра по ходку протока и невозможностью восстановления его проходимости.

У всех больных оперативное вмешательство осуществляли наружным доступом. При этом разрезом по методу Г.П. Ковтуновича удалось ограничиться в 9 случаях, а у 5 больных для обеспечения оптимального доступа возникла необходимость в проведении дополнительного разреза по методу А.В. Клементова.

Оперативные вмешательства выполняли следующим образом.

Под общим обезболиванием в проток околоушной слюнной железы вводили слюнной зонд, если это было возможно. После гидропрепарации тканей околоушно-жевательной области с 20 мл 0,5% раствора лидокаина гидрохлорида и раствором адреналина гидрохлорида 0,1% — 0,5 мл производили наружный разрез кожи. После откидывания кожно-жирового лоскута рассекали околоушно-жевательную фасцию и паренхиму железы над протоком. Выделяли околоушный проток до места его вхождения в окологлоточное пространство и протоки, в него впадающие. Проток рассекали на всем протяжении (рисунок, а, см. на цв. вклейке),

После этого производили тщательное ушивание паренхимы и околоушно-жевательной фасции. Кожный лоскут укладывали на место и фиксировали непрерывным внутрикожным швом. Рану дренировали на сутки.

В послеоперационном периоде накладывали давящую повязку на околоушную область, назначали медикаментозную терапию и препараты, направленные на снижение секреторной функции железы: 8 капель раствора атропина сульфата 0,1% 3 раза в день за 30 минут до еды. Швы снимали на 8-е сутки.

У 3 больных в послеоперационном периоде отметили возникновение слюнных свищей по ходу операционной раны, которые были успешно закрыты консервативным путем в течение 2 недель.

У 1 больной отметили парез мышцы, поднимающий угол рта, который полностью купировался через 2 нед после назначения препаратов витаминов группы B.

Контрольный осмотр больных проводили в срок до 3 лет. За истекший послеоперационный период 1 больная отметила однократно возникшее припухание железы во время еды, которое быстро прошло и больше не возобновлялось. Остальные больные жалоб не предъявляли, обострений паротита не было. Послеоперационный рубец был малозаметен. Из околоушного протока слюна не выделялась.

При наличии выраженных изменений протоков околоушной железы по типу их эктазии или стриктуры альтернативным методом лечения является проведение реконструктивно-пластических операций. При невозможности выполнения операций, направленных на сохранение функции околоушной железы показаны хирургические вмешательства, направленные на погашение ее секреторной функции с иссечением стенок протока.

Показанием к таким вмешательствам мы считаем наличие выраженных эктазий и стриктур околоушного протока и имевшиеся в анамнезе случаи частого обострения хронического паротита и потребовавшие выполнения наружных разрезов из-за развития флегмон, а также желание пациента жить в комфортных условиях.