Местное обезболивание является основным способом устранения болевого синдрома в современной стоматологии [3]. За последнее время произошли существенные изменения в средствах и методах обеспечения местной анестезии. Это коснулось буквально всех компонентов: лекарственных форм, конструкций шприцев и методов работы с ними [4]. Произошло обновление всей технологии местной анестезии, включая появление новых и совершенствование традиционных методов местного обезболивания.

Во многом поиск новых методов местной анестезии обусловлен проблемой недостаточности местного обезболивания при различных вмешательствах на зубах и околозубных тканях. Недостаточность обезболивания наблюдается в 10—17% случаев обезболивания моляров нижней челюсти проводниковой мандибулярной анестезией, в 7% — при остальных методах, а при обезболивании в зоне воспаления — в 25% случаев [3].

Существует несколько объективных причин недостаточности обезболивания: ошибки в проведении метода, неэффективный местный анестетик, воспаление в зоне введения анестетика, анатомические вариации в строении челюстных костей и вариабельность иннервации зубов [3].

Согласно Международной анатомической терминологии основную роль в иннервации зубов нижней челюсти выполняет нижний альвеолярный нерв. Однако, по мнению отдельных анатомических школ, в иннервации зубов могут принимать участие и другие нервные структуры. Так, существуют исследования, доказывающие, что нижнее зубное сплетение может быть сформировано ветвями челюстно-подъязычного нерва, язычного нерва, ушно-височного нерва, щечного нерва [6, 8].

Вариабельность в иннервации находит подтверждение в ряде клинических исследований по изучению эффективности обезболивания зубов. В частности, во фронтальном отделе наибольшую клиническую эффективность имеют инфильтрационные методы, проводимые в вестибулярной и язычной поверхности альвеолярной части нижней челюсти [9]. Мандибулярная и подбородочная проводниковые анестезии, согласно ряду исследований, имеют меньшую клиническую эффективность [12]. Данный факт свидетельствует о возможной роли ветвей язычного и челюстно-подъязычного нервов в иннервации резцов, которая осуществляется с язычной поверхности нижней челюсти [10, 11, 13].

Область ретромолярного треугольника представляет большой интерес с точки зрения обезболивания моляров нижней челюсти [5, 7].

Несмотря на большое количество научных работ [6, 8, 10—12], посвященных роли «других» ветвей нижнечелюстного нерва в иннервации зубов, в литературе отсутствует подробное описание этих структур. В частности, авторами не предоставляются иллюстрации анатомического материала с указанными нервами, не изучены пути их распространения, а также их внутрикостное продолжение. Предположение о роли «других» нервов в иннервации зубов строится в основном на анатомической близости указанных нервов к околочелюстным тканям, а также на наличии в челюсти большого количества питательных отверстий [f. nutricia], функциональная принадлежность которых изучена недостаточно.

Таким образом, в современной стоматологии существует множество методов местного обезболивания зубов, которые разработаны с учетом особенностей их иннервации ветвями тройничного нерва. Однако до сих пор неизученным остается механизм иннервации и пути прохождения нервных структур, а также их функциональная принадлежность.

С анатомической точки зрения представляет интерес изучение топографии и анатомии отверстий на язычной поверхности нижней челюсти и ретромолярного треугольника, которые остаются неклассифицированными в Анатомической терминологии [2].

Представляется интересным изучение внутрикостной анатомии внутрикостных каналов на основании современных методов лучевой диагностики, с применением высокоразрешающей компьютерной томографии и трехмерным моделированием исследуемого объекта.

Весьма актуальным является изучение анатомии и топографии сосудисто-нервных пучков, проходящих в указанных костных отверстиях, с применением эндоскопического оборудования и последующего гистологического исследования, а также изучение клинической эффективности различных комбинаций методов местной анестезии при обезболивании резцов и моляров нижней челюсти с учетом полученных данных по анатомической вариабельности иннервации.

Цель исследования — повышение эффективности обезболивания зубов нижней челюсти с использованием различных комбинаций проводниковых и инфильтрационных методов местной анестезии на основании анатомо-топографических особенностей их иннервации.

Экспериментальную часть исследования — топографо-анатомическое и гистологическое исследование проводили на анатомическом материале 48 людей, умерших в возрасте от 48 до 72 лет, из них 20 женщин и 28 мужчин. При помощи эндоскопического оборудования проводили топографо-анатомическое изучение питательных отверстий с содержащимися в них сосудисто-нервными пучками язычной поверхности и ретромолярного треугольника нижней челюсти. Анатомический материал был разделен на группы в зависимости от наличия или отсутствия прилегающей группы зубов.

Топографо-анатомическое исследование с применением эндоскопического оборудования заключалось в послойном препарировании тканей исследуемых областей, выявлении питательных отверстий, визуальной оценки состава содержащихся в них сосудисто-нервных пучков и определении их взаимосвязи с окружающими анатомическими структурами.

В тех случаях, когда в исследуемых областях выявлялись питательные отверстия нижней челюсти с содержащимися в них сосудисто-нервными пучками, последние иссекали для гистологического изучения. Данные препараты консервировали в растворе формалина, после чего проводили серию продольных и поперечных срезов на микротоме, окрашивали по Ван-Гизону и гематоксилин-эозином. Под микроскопом изучали сосудисто-нервные пучки: состав, преимущественное преобладание нервов или сосудов, наличие других тканевых элементов.

Клиническая часть исследования включала в себя изучение эффективности различных комбинаций методов местного обезболивания при операциях удаления зубов нижней челюсти и изучение архива рентгенологических данных.

В клинической части исследования принимали участие 273 пациента, которым проводили операцию удаления третьего моляра и операцию удаления резцов нижней челюсти.

Для проведения данного исследования пациенты были распределены на две группы в зависимости от области проведения хирургического вмешательства. Всем пациентам зубы удаляли по медицинским показаниям: дистопия зуба, хронический периододонтит, периапикальный абсцесс, хронический периододонтит, периапикальный абсцесс.

В группе 1 проводили удаление третьего моляра нижней челюсти, в группе 2 — операцию удаления центрального или латерального резца нижней челюсти. Наряду с этим в группе 1 и 2 выделены подгруппы в зависимости от выбранного метода обезболивания.

В первой группе исследования выделены три подгруппы. В группе 1а — проводили мандибулярную анестезию 1,7 мл Ubistesin forte (3M ESPE ), щечную инфильтрационную анестезию 1,0 мл Ubistesin forte. В группе 1б — мандибулярную анестезию 1,7 мл Ubistesin forte, щечную инфильтрационную анестезию 1,0 мл Ubistesin forte и инфильтрационную анестезию ретромолярного треугольника нижней челюсти 0,5 мл Ubistesin forte. В группе 1в — мандибулярную анестезию 1,7 мл Ubistesin forte, щечную инфильтрационную анестезию 1,0 мл Ubistesin forte, внутрикостную анестезию ретромолярного треугольника 0,6 мл Ubistesin forte.

В группе 2 выделены три подгруппы. В Группе 2а — проводили инфильтрационную вестибулярную анестезию 1,2 мл Ubistesin (3M ESPE), язычную инфильтрационную анестезию 0,3 мл Ubistesin. В Группе 2б — инфильтрационную вестибулярную анестезия 1,2 мл Ubistesin и двустороннюю язычную инфильтрационную анестезию между центральным и латеральным резцами нижней челюсти 1 мл Ubistesin. В группе 2в — интралигаментарную анестезию по 0,12—0,2 мл Ubistesin на одну инъекцию.

Для определения эффективности проводимого обезболивания использовали 3-х балльную шкалу, предложенную С.Т. Соховым [1]. Эффективность обезболивания изучали на основании жалоб больного и по невербальным признакам.

Для изучения внутрикостной анатомии и топографии питательных отверстий нижней челюсти в настоящем исследовании использованы архивные рентгенологические данные 325 пациентов: 169 мужчин и 156 женщин. Исследуемый архивный материал был распределен на группы в зависимости от отсутствия или наличия прилегающих зубов, по аналогии с клинической частью исследования. При помощи программного обеспечения MercuryAmira проводили построение объемной виртуальной модели нижней челюсти. На данной модели проводили изучение топографии костных питательных отверстий нижней челюсти, их внутрикостное положение и взаимосвязь с прилегающими зубами.

Эндоскопическое оборудование использовано нами с целью наилучшей визуализации исследуемых объектов, освещения зоны исследования, увеличения мельчайших анатомических единиц, что создавало наилучшие условия для микропрепарирования тканей. Эндоскопическая визуализация объектов позволяла получить изображение исследуемых анатомических структур с высокой степенью детализации.

По результатам настоящего исследования в области ретромолярного треугольника нижней челюсти выявлены крупные отверстия, как правило, одиночные, в дистальной части ретромолярного треугольника в 23,0% при отсутствии третьих моляров и 100% при их наличии. Данные отверстия (d=1,5—2 мм) имели внутрикостное продолжение в виде микроканала.

В 66,7% случаях при наличии третьих моляров в питательных отверстиях в области ретромолярного треугольника определялся крупный сосудисто-нервный пучок диаметром 2—3 мм (рис. 1).

В его состав входили крупные нервы (3—4 пучка), вены и артерии. При изучении терминальных окончаний нервных волокон вышеописанного пучка были выявлены некоторые особенности. Его нервные волокна уменьшались в диаметре эксцентрично от места выхода, что свидетельствует о распространении нервных волокон от питательных отверстий в области ретромолярного треугольника к периферическим тканям.

Сосудисто-нервные пучки ретромолярных питательных отверстий имели терминальные окончания в области участка слизистой над ретромолярным треугольником, в щечной области до уровня второго моляра нижней челюсти. Не была выявлена взаимосвязь указанного нерва с соседними магистральными ветвями щечного нерва [n. buccalis]. Часть нервных волокон по выходу из питательных отверстий в области ретромолярного треугольника восходили в сторону сухожилия височной мышцы.

При проведении гистологического исследования сосудисто-нервных пучков ретромолярных питательных отверстий нижней челюсти при наличии третьих моляров во всех случаях выявлены нервы, кровеносные сосуды. При отсутствии третьих моляров определялась преимущественно рыхлая волокнистая соединительная ткань.

По результатам изучения архива компьютерной томографии, питательное отверстие ретромолярного треугольника определяли достоверно чаще (p≤0,01) при наличии третьего моляра (86,1%), чем при его отсутствии (6,7%). Полученные данные позволяют утверждать, что ретромолярное питательное отверстие может содержать сосуды и нервы, значимые для иннервации и кровоснабжения третьего моляра. После удаления третьего моляра, трофическая потребность данной области снижается, что приводит к инволютивным изменениям — склерозу и постепенному редуцированию ретромолярных питательных отверстий, что подтверждается их достоверно более низкой распространенности при отсутствии третьего моляра.

Язычные питательные отверстия выше подбородочной ости определялись нами в области альвеолярной части нижней челюсти при наличии фронтальной группы зубов в 57% случаях и не определялись при отсутствии фронтальной группы зубов. Питательные отверстия располагались между центральным и латеральным резцами на уровне середины корней указанных зубов.

Питательные отверстия альвеолярной части нижней челюсти имели малый диаметр (≤1 мм). Зондируемая глубина составляла от 2 до 4 мм, определялась взаимосвязь с периодонтом центральных резцов. Во всех случаях в отверстии определялся сосудисто-нервный пучок диаметром ≤1 мм (рис. 2).

На уровне мукогингивальной линии ветви язычного нерва участвовали в формировании сосудисто нервного пучка питательных отверстий альвеолярной части, наблюдалась перекрестная иннервация в 55,2% случаев (рис. 3).

Так как при зондировании верхних язычных альвеолярных питательных отверстий определялась взаимосвязь с периодонтом резцов, мы предполагаем, что через данные отверстия осуществляется сенсорная иннервация указанных зубов.

Язычные питательные отверстия на уровне подбородочной ости и латеральнее от нее определялись нами в обеих группах исследования. Как правило, в этих питательных отверстиях мы определяли преимущественно сосуды из бассейна подъязычной артерии. В большинстве случаев удавалось выделить магистральные ветви челюстно-подъязычного нерва на значительном удалении от указанных отверстий, однако продолжения челюстно-подъязычного нерва вглубь язычных питательных отверстий нижней челюсти выявлено не было.

Из-за сложности анатомического доступа состав сосудисто-нервных пучков питательных отверстий подбородочной ости и латеральнее от нее не был определен эндоскопически в 20,0% в группе 2а и 35,7% в группе 2б. Тем не менее, в обеих группах визуально определялись нервы: в группе 2а в 26,6% случаев, в группе 2б — 7,1%. Они имели распространение в межмышечных пространствах дна полости рта.

При изучении архива компьютерных томограмм альвеолярной части нижней челюсти нами выявлены группа язычных питательных отверстий. Данные отверстия наблюдались чаще (65%, при p≤0,01) в группе 2б, то есть при наличии фронтальной группы зубов нижней челюсти. При отсутствии прилегающих зубов отверстия встречались только в 3% случаев. Отмеченная особенность может быть связана с явлениями атрофии альвеолярной части, где расположена данная группа отверстий. Питательные отверстия альвеолярной части фронтального отдела нижней челюсти направлены в сторону верхушечных отверстий резцов. На МСКТ выявить взаимосвязь микроканала с верхушечными отверстиями прилегающих зубов не представляется возможным. Однако у большинства пациентов они направлены в сторону верхушечных отверстий резцов.

В области подбородочной ости нами выявлены отверстия, которые определялись с одинаковой частотой при наличии и отсутствии фронтальной группы зубов. Как правило, данные отверстия непарные, имеют размер 1,2±0,55 мм. Длина идущих от отверстий каналов составляла 9±3,35 мм. По своему направлению микроканалы расположены перпендикулярно оси центрального и латерального резцов. Язычные питательные отверстия определялись нами с одинаковой частотой в обеих группах исследования: в группе 2а — в 96% и в группе 2б — 92% случаев.

Латерально от подбородочной ости нами также выявлены питательные отверстия. Как правило, данные питательные отверстия располагались билатерально на уровне двубрюшной ямки нижней челюсти. Идущие от отверстий микроканалы расположены перпендикулярно оси центрального и латерального резцов, однако взаимосвязи указанных микроканалов с верхушечными отверстиями резцов выявлено не было. Питательные отверстия латеральнее подбородочной ости определялись нами с разной частотой в обеих группах исследования: в группе 2а — в 65% и в группе 2б — в 78% случаев.

Местное обезболивание при операции удаления третьих моляров нижней челюсти проводили тремя комбинациями методов с использованием анестетика «Ubistesin forte».

При проведении мандибулярной анестезии и щечной инфильтрационной анестезии операция удаления третьих моляров была полностью безболезненной в 69,1% случаев. Данная комбинация методов наименее эффективна (p≤0.01). При проведении дополнительной инфильтрационной анестезии ретромолярного треугольника вмешательства были полностью безболезненны в 84,6% случаев. При проведении дополнительной внутрикостной анестезии треугольника случаев недостаточного обезболивания нами зафиксировано не было(p≤0,01) (рис. 4).

В настоящем исследовании при обезболивании резцов нижней челюсти применяли три комбинации методов местного обезболивания. Наиболее эффективным методом обезболивания при операции удаления резцов была интралигаментарная анестезия (рис. 5).

В группе 2в обезболивание было эффективным в 89,2% случаев. Незначительную болезненность при проведении оперативного вмешательства наблюдали в 10,8%. Случаев выраженной боли выявлено не было. Язычная инфильтрационная анестезия, выполнявшаяся нами двумя способами: локально в области удаляемого зуба и с двух сторон от средней линии — имела различную клиническую эффективность. Проведение двусторонней язычной инфильтрационной анестезии было эффективней по сравнению с локальным обезболиванием: 85,7% и 72,2% соответственно (p≤0,01). Случаи незначительной болезненности отмечены реже в группе 2б (12,2%) по сравнению с группой 2а (20,4%) (p≤0,01). Большая эффективность при проведении двухсторонней инфильтрационной анестезии может быть обусловлена большим объемом вводимого анестетика и диффузией анестетика (4% артикаин с эпинефрином 1:200 000,Ubistesin, 3M ESPE) через язычные отверстия нижней челюсти.

Таким образом, область ретромолярного треугольника и язычная поверхность нижней челюсти содержат ряд питательных отверстий, в которых проходят нервы, значимые для местного обезболивания зубов. В дистальной части ретромолярного треугольника нижней челюсти находится питательное отверстие, содержащее сосудисто-нервный пучок, связанный с нижнечелюстным нервом. С язычной стороны альвеолярной части нижней челюсти находятся питательные отверстия, в которых проходят ветви язычного нерва. Через эти каналы подъязычная ветвь язычного нерва достигает периодонта резцов и, вероятно, участвует в их сенсорной иннервации. Местная анестезия ретромолярного треугольника с использованием инфильтрационных и внутрикостных методов существенно повышает эффективность обезболивания при операции удаления третьих моляров. Двусторонняя инфильтрационная анестезия с язычной и вестибулярной сторон альвеолярной части нижней челюсти наиболее эффективна при операции удаления резцов нижней челюсти.