Топографоанатомические изменения в строении височно-нижнечелюстного сустава при нарушении окклюзии

Дисфункция височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) — одно из самых распространенных заболеваний челюстно-лицевой области. Частота заболеваний ВНЧС увеличивается с возрастом. Симптомы дисфункции ВНЧС наблюдаются у 14—20% детей и подростков и у 50—80% взрослых [1—3].

В молодом возрасте причиной клинических проявлений, относящихся к ВНЧС, чаще всего бывают аномалии прикуса, смещения зубов вследствие удаления соседних, осложнения при удалении ретинированных третьих моляров. В старшем возрасте клинические проявления дисфункции ВНЧС заметно преобладают у лиц, лишившихся моляров или протезированных с погрешностями, при повышенной стираемости твердых тканей зуба, нарушении активности жевательных мышц, преобладании психогенных факторов и других причин [5].

Заболевания ВНЧС у людей с психическими расстройствами обнаруживаются значительно чаще, чем у лиц без таковых. Переутомление, эмоциональное напряжение, стрессовое состояние способствуют повышению тонуса жевательной мускулатуры и предрасполагают к заболеваниям ВНЧС [6, 7].

Любое нарушение синхронности или амплитуды движений в ВНЧС приводит к нарушению правильного положения суставного диска. В результате суставной диск может смещаться в богатое сосудами и расположенное позади границы сустава позадисуставное пространство или вперед, медиально или латерально. При этом возникают «шумовые» явления в суставах, асимметрия и ограничения в открывании рта. Изменения тонуса мышц, обеспечивающих функцию сустава, и растянутость внутрисуставных связок могут стать причиной фиксации диска с развитием переднего, заднего, медиального или латерального блока, фиксирующего нижнюю челюсть в положении закрытого рта или препятствующего его открытию [4].

Исследователи и клиницисты всегда интересовались топографоанатомическим строением ВНЧС. В настоящее время нет единого мнения по вопросам, касающимся особенностей изменения топографоанатомического строения ВНЧС при нарушениях окклюзии. В литературе отсутствуют также сведения о возникающих при нарушениях окклюзии изменениях, происходящих в окружающих сустав тканях и сосудисто-нервных образованиях.

Цель настоящей работы — изучение анатомо-топографических изменений в строении ВНЧС в норме и при нарушениях окклюзии.

Топографоанатомические исследования проводили на 20 препаратах-комплексах, взятых у трупов взрослых людей с нарушениями окклюзии. Предварительно весь морфологический материал был разделен на 3 группы в зависимости от формы черепа: с длинной и узкой формой — долихоцефалы, с промежуточной — мезоцефалы, с короткой и широкой — брахиоцефалы. Данные, полученные после распила замороженных анатомических блоков в сагиттальной и фронтальной плоскостях, зарисовывания, фотографирования и морфометрии всех анатомических образований, заносились в протоколы.

Топографоанатомическое исследование ВНЧС показало, что на 12 препаратах имелось нормальное анатомическое расположение элементов ВНЧС. При внешнем осмотре головка нижней челюсти — губчатого строения, окаймлена тонким слоем компактной кости, а ее передневерхняя поверхность покрыта волокнистым хрящом. На передней ее поверхности имелась крыловидная ямка — место прикрепления нижнего пучка латеральной крыловидной мышцы. Головка нижней челюсти занимала центральное положение по отношению к нижнечелюстной ямке. Расстояние от дна суставной ямки до вершины суставной головки — 6,0 мм с левой стороны и 6,5 мм — справа. Суставной бугорок представлен в виде компактного образования, имеющего губчатое строение лишь в краниальных отделах. Передний скат пологий, а задний крутой. Высота суставного бугорка — 12 мм справа и слева. Между головкой нижней челюсти и нижнечелюстной ямкой располагался суставной диск клиновидной формы. Нижняя его часть повторяла форму головки, верхняя — нижнечелюстной ямки. Диск состоял из плотной соединительной ткани с включением хрящевых клеток. В заднем отделе суставной диск продолжался в соединительнотканную биламинарную зону, связывающую задний отдел впадины и заднюю часть головки. ВНЧС разделялся диском на 2 этажа. Диск по краям был сращен с капсулой сустава (рис. 1).

На 8 препаратах выявлены изменения в строении сустава при частичной потере зубов на верхней и нижней челюстях. Установлено, что анатомические изменения в строении ВНЧС наблюдались у долихоцефалов, брахицефалов и мезоцефалов. По нашим наблюдениям, все нарушения в строении ВНЧС были связаны с отсутствием нижних моляров на стороне измененного сустава. При отсутствии зубов на нижней челюсти ее головка смещалась кзади, в результате компрессии сдавливались кровеносные сосуды, расположенные в позадисуставном пространстве. Поэтому были нарушены кровоснабжение и венозный отток от суставного диска, капсулы сустава и головки нижней челюсти. Задневерхняя связка суставного диска, прикрепленная к нижнечелюстной ямке, и задненижняя связка суставного диска, фиксированная к головке нижней челюсти, были растянуты, что способствовало смещению суставного диска вперед и вбок (латерально или медиально).

Обнаружено, что на 4 препаратах (из 8) в позадисуставном пространстве полностью отсутствовали кровеносные сосуды. Это пространство было заполнено рыхлой соединительной тканью и содержало прослойки жира, а суставной диск легко смещался в разные стороны (рис. 2).

— головка нижней челюсти вследствие отсутствия зубов-антагонистов была смещена в заднюю часть нижнечелюстной ямки;

— компрессия диска головкой нижней челюсти привела к сдавливанию кровеносных сосудов, расположенных в задней части сустава, и нарушению кровоснабжения и венозного оттока от суставного диска, капсулы сустава и головки нижней челюсти, а следовательно, и к потере эластичности суставного диска и растяжению его связок в местах их прикрепления;

— вследствие компрессии суставной диск был смещен в переднемедиальную сторону, а его медиальная часть деформирована с образованием заворота;

— тонкая латеральная часть суставного диска располагалась на дне нижнечелюстной ямки и была перфорирована из-за сдавления ее головкой нижней челюсти;

— смещенный в медиальную сторону суставной диск вызвал компрессию в латеральной крыловидной мышце, что привело к нарушению ее функции и образованию в ней множества сухожильных волокон, а также сжатию средней артерии мозговой оболочки;

— вследствие этого корковые центры коры головного мозга через чувствительное ядро тройничного нерва и моторное ядро усилили тонус и степень сокращения жевательных мышц, что привело к смещению суставного диска в переднемедиальную сторону; в результате смещения суставного диска образовался рефлекторный гипертонус мышц, напрягающих барабанную перепонку и небную занавеску, вызывая нарушения в них и приводя к шумовым явлениям в ВНЧС;

— последствием смещения суставного диска явилось стойкое образование переднемедиального блока в ВНЧС, который также изменил функцию сустава и привел к необратимым нарушениям (рис. 3).

Таким образом, весь жевательный аппарат является сложной многоуровневой функциональной системой. Топографоанатомическое исследование доказало, что нарушения целостности зубных рядов вызывают изменение не только функции ВНЧС, но и всех прилежащих к нему анатомических структур. В начальных стадиях дисфункции ВНЧС (частичная потеря зубов) при правильно проведенном консервативно-ортопедическом лечении возможны сохранение и восстановление нормальной функции сустава. Но при развившихся сложных нарушениях в анатомических образованиях ВНЧС, с неуправляемым смещением суставного диска, показано применение хирургических малоинвазивных методов лечения в сочетании с ортопедическими.

Топографоанатомические исследования ВНЧС при нарушениях окклюзии могут способствовать правильному выбору тактики лечения, улучшению подготовки врачей и студентов в медицинских вузах на кафедрах анатомии человека, топографической анатомии, челюстно-лицевой хирургии и других кафедрах хирургического профиля.