При подготовке зуба под несъемные протезы велика вероятность травмирования десневого края и связанного с этим кровотечения, которые приводят к нечеткости рельефа оттиска, потере точности модели и, следовательно, к нарушению прилегания края самой коронки [2, 4].

Несмотря на это, часть авторов считают, что оттиски должны сниматься непосредственно после завершения препарирования зубов. При этом одни полагают, что основанием для этого является полное отсутствие травматизации при препарировании, например при создании наддесневого уступа. Другие предлагают бороться с последствиями травмы (кровотечением) путем нанесения специальных гелей и обработки борами из керамики (тканевым триммером) [7].

Сочетание названных методов потенцирует их эффективность в достижении четкости оттиска, но они не только не ослабляют возможные последствия травмы краевого пародонта, но и сами могут ее вызвать или усилить [5—7, 9]. Поэтому большинство авторов по разным причинам пропагандируют отсроченную методику получения слепков: чаще всего — через 6—7 дней после препарирования зубов, поскольку такой срок требуется для формирования рубца и конфигурация десневого края не меняется [3, 7]. При препарировании одновременно с кюретажем и поддесневом расположении уступа слепки рекомендуют снимать уже через 2—3 нед [2]. После хирургического удлинения коронки зуба рецессия появляется в сроки от 6 нед до 6 мес после операции, и начало протезирования должно быть отложено на такой же срок [8]. При оценке гемодинамики пародонта методом лазерной допплерографии после оперативной подготовки обоснован срок формирования контура десны в 20—30 дней [5].

Изменения микрососудов пародонта и нарушения кровотока являются главными диагностическими признаками состояния трофики его тканей [1]. После препарирования при интактном пародонте возникают застойные явления, которые существенно ослабляются через 2 нед, но еще сохраняются. При воспалении десны и пародонта эти изменения выражены еще сильнее [6].

Вопрос о выборе времени получения оттисков после препарирования остается дискуссионным. Не изучены вопросы состояния кровоснабжения пародонта непосредственно после препарирования зубов со здоровым пародонтом, а также в ближайшие и отдаленные сроки после завершения препарирования. Решение этих вопросов будет способствовать профилактике хронического локализованного пародонтита, рецессии десны после ортопедического лечения несъемными протезами, увеличит сроки пользования ими.

Цель исследования — изучение сроков восстановления кровотока после препарирования зубов со здоровым пародонтом для обоснования выбора времени снятия окончательного оттиска и повышения качества ортопедического лечения несъемными протезами.

Обоснованы 53 пациента (29 женщин и 24 мужчины) с клинически здоровым пародонтом, проходившие ортопедическое лечение с применением 64 литых комбинированных мостовидных протезов. Пациентам было подготовлено в общей сложности 118 зубов с прямым уступом (90°) под металлокерамические коронки. Препарирование проводилось максимально осторожно: при обязательной ретракции нитями и защите десневого края гингивальными протекторами. Ретракционные нити Roeko stay put non impregna («Langenau», Германия) без давления вводились в зубодесневую борозду пакером на 30 мин. В 1-ю группу вошли пациенты, которым проводилась ретракция десны, но зубы (39) не препарировались, во 2-ю — пациенты с уступом на уровне десневого края (39 зубов). В 3-й группе (40 зубов) уступ опускался в зубодесневую бороздку на глубину 0,1—0,2 мм. Контролем служили симметричные зубы. У всех обследованных определены биотипы десны по Х.П. Мюллеру [10] и уровень расположения вершины костного альвеолярного гребня относительно свободного десневого края по J. Kois [9].

Кровоснабжение тканей пародонта изучали с помощью ультразвуковой допплерографии (УЗДГ). Измерения проводились в стандартных условиях: температура окружающей среды — 22—24 °С, в первой половине дня; артериальное давление (АД) у исследуемых пациентов — в пределах 115—125/70—80 мм рт.ст. Использовали ультразвуковой высокочастотный допплерограф «Минимакс-Допплер» и стандартную точку локации (самая глубокая точка уровня десневого края) и датчика 25 МГц.

Из всех показателей УЗДГ мы выбрали: линейный показатель — максимальную систолическую скорость по кривой средней скорости (V_аs), измеряемую в см/с; объемный показатель — максимальную объемную систолическую скорость по кривой средней скорости (Q_аs), измеряемую в мл/с; P_i — индекс пульсации (Гослинга); R_i — индекс сопротивления кровотоку дистальнее места измерения (Пурсело).

Поскольку на показатели кровотока, даже периферического, оказывают влияние множество факторов (АД, физическая нагрузка перед исследованием, эмоциональное состояние и т.д.) и добиться идентичного состояния у одного и того же пациента перед каждым исследованием практически невозможно, мы изучали реактивность сосудистого русла пародонта. В качестве агента воздействия по методике Н.Н. Белоусова [1] использовался пищевой лед, который на 10 с прикладывали к слизистой оболочке в точке локации. Затем повторно проводили исследование УЗДГ и мониторинг показателей линейной скорости кровотока для определения времени, за которое V_аs приблизится к показателям до холодовой пробы. Показатель реактивности в группе на каждом этапе равнялся процентному соотношению средних показателей скорости кровотока в группе до и после пробы. Затем сравнивали эти данные на разных этапах исследования. Исследование проводилось до препарирования, сразу после его завершения, через 5—7, 12—14, 20—21 и 28—30 дней. Статистическая обработка результатов осуществлялась с помощью программной системы Statistica for Windous (версия 5.11).

Во всех основных и контрольной группах V_аs до ретракции и препарирования различалась по критерию Стьюдента статистически недостоверно (p<0,05). В 1-й группе после ретракции V_аs возросла до 0,798±0,012 см/с, через 30 мин начала медленно снижаться, через 1 нед полностью восстановилась. При анализе реактивности сосудистого русла пародонта после холодовой пробы в этой группе V_аs достоверно снижалась почти в одинаковой степени (в среднем на 21,91%) на всех этапах исследования. Но если до ретракции на восстановление этого показателя потребовалось 2 мин, то сразу после ретракции и через 30 мин это происходило только через 4 мин. Несмотря на полное восстановление величины V_аs через 1 нед, нормализация показателей после холодовой пробы была замедлена в 2 раза. Только через 12—14 дней восстановились как абсолютное значение V_аs, так и время, необходимое для восстановления показателя после пробы.

Во 2-й группе (при создании уступа на уровне десневого края) повреждение было минимальным, поэтому травма не определялась ни визуально, ни по нарушениям микроциркуляции: существенных сдвигов V_аs не произошло. После воздействия холода V_аs достоверно снизилась в среднем на 25,03%. Для ее восстановления после пробы на 2-м и 3-м этапах исследования требовалось 4 мин (в 2 раза больше, чем до препарирования). Через 1 нед величина V_аs и время соответствовали аналогичным показателям до исследования.

При поддесневом уступе (3-я группа) колебания значений V_аs были самыми заметными: сразу после препарирования от 0,723±0,012 см/с V_аs выросла до 0,868±0,016 см/с, через 30 мин слегка снизилась до 0,857±0,015 см/с. Через 1 нед у большинства обследуемых она нормализовалась, но в среднем была повышена, составляя 0,787±0,032 см/с. Исключение составили 2 пациента, у которых по-прежнему выявлялись отчетливые сдвиги микроциркуляции. При более детальном опросе и осмотре выяснилось, что у одного из них нарушилась фиксация временного пластмассового протеза, а у второго обнаружен обильный зубной налет в результате погрешностей гигиены, связанных с командировкой пациента. Таким образом, среднее значение V_аs осталось повышенным даже через 1 нед. Восстановление показателя произошло через 12—14 дней. При исследовании реактивности после пробы среднее значение V_аs достоверно снизилось на 24,88%. Время восстановления в этой группе было самым длительным: от 2 мин до препарирования оно увеличилось до 6 мин сразу после него, через 30 мин уменьшилось до 5 мин, через 1 нед составляло 4 мин и только через 2 нед вновь стало равным 2 мин. Различия между опытными и контрольной группами стали статистически значимыми после препарирования и ретракции сразу после вмешательства, через 30 мин и через 1 нед (p>0,05). Существенной оказалась разница не только в величине показателей микроциркуляции, но и во времени их восстановления после холодовой пробы. Q_аs менялась подобным образом, но вследствие более низких величин различия были не такими демонстративными. Это можно отнести и к колебаниям индексов Гослинга и Пурсело (см. таблицу).

Из 53 обследованных у 26 (49,06%) был толстый биотип десны по Х.П. Мюллеру, а у остальных 27 (50,94%) — тонкий [10]. Расположение вершины альвеолярного гребня относительно поверхности десны по J. Kois [9] у 43 (81,13%) было нормальным (около 3 мм с вестибулярной стороны и 4 мм с проксимальных сторон при наличии соседних зубов), у 7 (13,21%) — низким (>3 и 4 мм соответственно), а у остальных 3 (5,66%) — высоким (<3 и 4 мм). Анализ колебаний показателей в зависимости от типа десны выявил более существенные изменения и медленное восстановление при тонком биотипе и высоком положении альвеолярного гребня, особенно при поддесневом уступе, даже в случае его минимального погружения.

Таким образом, наше исследование подтвердило данные о том, что препарирование зубов и ретракция десневого края могут оказать травматическое воздействие на пародонт [2—4, 6, 7, 9, 10]. Сдвиги показателей кровообращения зависят от степени травмы, которая определяется уровнем расположения уступа. Изучение показателей реактивности по методике Н.Н. Белоусова [1], несмотря на восстановление абсолютных значений V_аs и Q_аs, позволяет улавливать тонкие нюансы нарушений кровотока даже при относительном равенстве их величин. Более длительный период, необходимый для возврата параметров после холодовой пробы, свидетельствует о неполном восстановлении кровообращения в десневом крае, т.е. о незавершенности репаративных процессов.

Полученные данные подтверждают мнение [4, 7] о том, что ретракция десны должна проводиться максимально атравматично, осторожно со строгим соблюдением допустимого времени экспозиции нитей.

Ятрогенная травма и воспаление могут привести к образованию рецессий десны. Поэтому снимать оттиски в день оперативной подготовки зуба можно только при препарировании уступа на уровне десневого края и выше его. При формировании поддесневого уступа целесообразно оценивать степень возникающей травмы не только визуально, а изучать микроциркуляцию в краевом пародонте методом допплерографии (лазерной или ультразвуковой), особенно при тонком биотипе десны, длительном препарировании (увеличена продолжительность ретракции), подготовке проксимальных поверхностей боковых зубов (при трудностях и нарушении обзора). Поэтому, несмотря на то, что в 86,67% случаев показатели микроциркуляции у пациентов с поддесневым уровнем расположения уступа через 1 нед после препарирования близки к нормальным, окончательное решение о времени получения рабочего оттиска врач должен принимать индивидуально, оценивая состояние десневого края, учитывая степень нанесенной травмы, скорость репаративных процессов, уровень гигиены и другие общие и местные факторы.