Известно, что ортодонтическое и эндодонтическое лечение зубов, выполнение оперативных вмешательств, а также проведение местной анестезии на нижней челюсти (НЧ) может вызывать травму нижнего альвеолярного нерва (НАН), а также его концевой ветви — подбородочного нерва [1, 4, 6]. Установлено, что более 70% стоматологов когда-либо наблюдали случаи возникновения у пациентов сенсорных нарушений в области иннервации НАН после стоматологических манипуляций [9]. Определено, что травматическая невропатия НАН вследствие стоматологического лечения выявляется в 6—40% случаев в зависимости от вида вмешательства [10] и у 63—85,2% пациентов с патологией третьей ветви тройничного нерва [4]. По данным ряда авторов, распространенность повреждения НАН как осложнения дентальной имплантации на НЧ составляет от 8,5 до 33% [1]. Кроме того, невропатия НАН относится к классу заболеваний челюстно-лицевой области, которые могут сопровождаться стомалгией и прозопалгией и на которые приходится 3—6% объема стоматологической патологии [3]. Указанная патология нерва сопровождается увеличением психосоматических нарушений по мере удлинения сроков заболевания, что неминуемо отражается на качестве жизни пациентов [7].

Приведенные факты характеризуют проблему комплексного восстановительного лечения больных травматической невропатией НАН не только как медицинскую, но и как социальную, требующую дальнейшего изучения. В современной медицинской практике известны разные методы комплексного лечения больных невропатией НАН: фармакологические, хирургические, рефлексотерапия, гирудотерапия, гипербарическая оксигенация, психотерапия, методы восстановительной медицины и физиотерапии. Все больший интерес вызывают сочетанные методы физико-фармакологического воздействия, позволяющие значительно увеличить эффективность лечения [5].

Установлено, что флюктурирующий ток оказывает выраженное обезболивающее, противовоспалительное, нейростимулирующее и нейротрофическое действие, что способствует нормализации проводимости периферических нервов и купированию болевого синдрома [2]. Известно также, что антихолинэстеразный препарат ипидакрин (нейромидин) оказывает выраженное действие на все звенья в цепи процессов проведения возбуждения вследствие дополнительной блокады калиевой проницаемости мембраны нервного волокна, в результате чего улучшается проводимость не только двигательных, но и чувствительных нервных волокон [8].

Цель исследования — повысить эффективность лечения больных с нарушением функции НАН путем сочетания физико-фармакологического воздействия флюктурирующего тока и препарата ипидакрин.

Проведено комплексное обследование и лечение 12 пациентов (3 мужчин и 9 женщин) в возрасте от 21 года до 58 лет с нарушением функции НАН. Для оценки эффективности терапии нами был разработан специальный протокол комплексного обследования, в котором регистрировались данные субъективного, объективного и дополнительного обследования пациентов с нарушением функции НАН. Объективное обследование включало в себя: сбор анамнеза, данных о развитии заболевания; определение показателей модифицированного болевого опросника, визуальной аналоговой шкалы (ВАШ) интенсивности боли, диагностического опросника невропатической боли DN4, теста «самочувствие, активность, настроение» (САН); обследование включало внешний осмотр; осмотр полости рта; оценку состояния височно-нижнечелюстных суставов и жевательных мышц, местного неврологического статуса с оценкой площади сенсорных нарушений кожных покровов нижней губы и подбородка. Из дополнительных методов обследования использовали рентгенологическое исследование, электроодонтодиагностику (ЭОД) зубов НЧ, исследование порогов чувствительности кожных покровов нижней губы и подбородка, биоимпедансометрию тканей пародонта иннервируемой области, реопародонтографию в области ментального отверстия.

Базовая терапия заключалась в использовании витаминных препаратов (мильгамма, нейромультивит), нестероидных противовоспалительных препаратов — НПВП (нимесулид, целекоксиб, кеторолак). Все пациенты находились под динамичным наблюдением врача-невролога с назначением при необходимости специфической медикаментозной терапии. При наличии гнойно-воспалительных процессов, пломбировочного материала или имплантата в области сосудисто-нервного пучка НЧ проводилось хирургическое вмешательство для устранения причины травмы и компрессии нервного ствола с последующей антибактериальной, противовоспалительной и гипосенсибилизирующей терапией.

В схему лечения дополнительно к базовой терапии включали флюктуофорез 0,5% раствора ипидакрина (нейромидина) по разработанной методике, предусматривающей продольное и поперечное наложение электродов в проекциях нижнечелюстного и ментального отверстий. Курс флюктуофореза составлял 10 дней, ежедневно. Для улучшения качества наложения активного электрода и его контакта со слизистой оболочкой нами было разработано специальное устройство для электрофореза в области ментального отверстия (приоритетная справка №2012105027 от 14.02.12).

После лечения (через 7 дней) положительная динамика отмечена у 10 пациентов из 12. Степень восстановления функции НАН после лечения строго зависела от степени повреждения нервного ствола и срока обращения больных от начала заболевания.

По данным теста САН выявлено улучшение самочувствия на 13,4%, активности — на 9,2%, настроения — на 14% (p<0,05), по данным ВАШ — уменьшение интенсивности боли на 47,6% (p<0,05), по данным опросника DN4, сумма баллов, отражающих симптомы невропатической боли, уменьшилась на 19,6% (p<0,05). Оценка площади сенсорных нарушений кожи выявила уменьшение площади на 73,3% (p<0,05). ЭОД зубов НЧ с нарушенной чувствительностью показала восстановление чувствительности нерва в иннервации зубов на 44,1% (p<0,05) относительно среднего значения нормы. По результатам исследования порогов чувствительности кожи отмечено восстановление нерва в чувствительности кожных покровов относительно среднего значения нормы: порог ощущений (ПО) уменьшился на 27,9%, порог боли (ПБ) — на 33,1%, уровень выносливости боли (УВБ) — на 37,4% (p<0,05). По данным биоимпедансометрии установлено снижение уровня гидратации внеклеточной среды на 27,4% (при частоте 5кГц) и на 39% (при частоте 20 кГц), а также уровня гидратации внутриклеточной среды на 37% (при частоте 50 кГц) и на 43,2% (при частоте 100 кГц) относительно среднего значения нормы (p<0,01). Реопародонтография в области ментального отверстия выявила уменьшение значения индекса периферического сопротивления (ИПС) на 78,6% (p<0,01) относительно среднего значения нормы.

Приводим клинический пример.

Пациент С., 41 года, обратился с жалобами на боль и онемение в области нижней губы и подбородка слева, возникшие 5 мес назад после удаления зуба 38.

По данным модифицированного болевого опросника и ВАШ, на стороне поражения отмечен болевой синдром: а) спонтанная, сильная (7 баллов по ВАШ), постоянная, тупая (ломящая) боль с дескриптором «мучающая»; б) вызванная боль (возникала при зевании, широком открывании рта) средней силы (5 баллов по ВАШ), ежедневная, длится секунды, острая (стреляющая) с дескриптором «беспокоящая».

Опрос и оценка неврологического статуса пациента выявили на стороне поражения сенсорные нарушения: снижение всех видов чувствительности (гипестезия, гипалгезия), восприятие легкого болевого раздражения как сильную боль (гипералгезия), восприятие тактильного воздействия как болевого (аллодиния), необычные неболевые ощущения в виде чувства онемения, покалывания (парестезия). Площадь поверхности кожи с нарушенной чувствительностью — 12,6 см²(рис. 1, а).

Показатели теста САН: высокий уровень самочувствия (5,8 балла) и настроения (6,0 балла), средний уровень активности (4,6 балла). Данные опросника DN4 (5 баллов) указывают на наличие невропатической боли. Ортопантомография выявила нарушение непрерывности компактной пластинки нижнечелюстного канала в области удаленного зуба 38 (рис. 2).

При ЭОД зубов НЧ с сохраненной пульпой определено повышение порога чувствительности зубов 31 (7 мкА), 46 (9 мкА), 47 (12 мкА) по отношению к верхнему значению нормы, а также снижение порога чувствительности зуба 41 (1 мкА) по отношению к нижнему значению нормы (рис. 3,а).

Выявлено повышение порогов чувствительности кожи нижней губы на пораженной стороне (слева) по отношению к контрольной стороне (справа) и значениям нормы: ПО слева — 4,7 мА, справа — 2,4 мА; ПБ слева — 17,9 мА, справа — 10,3 мА; УВБ слева — 57,2 мА, справа — 33,8 мА (рис. 4, а).

По данным биоимпедансометрии установлен повышенный уровень гидратации внеклеточной среды при частоте 5 кГц (1,15) и внутриклеточной среды при частоте 100 кГц (1,14) по сравнению со значениями нормы, что отражает наличие воспалительных процессов в иннервируемых тканях (рис. 5, а).

Исследование периферической гемодинамики (реопародонтография) в области ментального отверстия выявило вазоконстрикцию с пораженной стороны (слева) относительно контрольной стороны (справа) и значений нормы за счет повышения ИПС до 133,3% (рис. 6, а).

Пациенту было назначено следующее лечение:

— комплекс витаминов: нейромультивит — по 1 таблетке 2 раза в сутки в течение 10 дней;

— обезболивающие, НПВП: целекоксиб (целебрекс) — 200 мг, по 1 капсуле 2 раза в сутки после еды в течение 10 дней;

— физико-фармакологическое лечение: флюктуофорез 0,5% раствора ипидакрина (нейромидина), форма тока — монополярная (выпрямленная), сила тока — 0,5—0,6 мА, плотность тока —0,66—0,8 мА/см², методика воздействия — продольная, курс лечения — 10 дней.

Через 7 дней после лечения получены следующие результаты.

Анализ данных модифицированного болевого вопросника и ВАШ показал полное купирование спонтанной боли; установлено, что вызванная боль вместо ежедневной стала периодической с уменьшением по интенсивности на 40% относительно прежнего значения (на 2 балла по ВАШ).

Данные опроса и оценка неврологического статуса пациента на стороне поражения: симптомы гипералгезии, аллодинии полностью купированы; площадь поверхности кожи с нарушенной чувствительностью уменьшилась до 1,2 см2 (на 90,5%) — см. рис. 1, б.

Согласно показателям теста САН, самочувствие улучшилось на 3,4% (на 0,2 балла), настроение — на 1,7% (на 0,1 балл). Данные опросника DN4: сумма баллов уменьшилась с 5 до 4 (на 20%).

ЭОД зубов НЧ с сохраненной пульпой выявила восстановление чувствительности нерва в иннервации зубов на 37,5% относительно среднего значения нормы, чему сопутствовало снижение порога чувствительности зубов 31 (4 мкА) и 47 (8 мкА) — см. рис. 3, б.

Данные исследования порогов чувствительности кожи свидетельствуют о восстановлении чувствительности нерва в иннервации кожных покровов на 37,2% относительно среднего значения нормы: ПО слева — 4,2 мА (уменьшился на 18,2%), справа — 3,7 мА; ПБ слева — 14,2 мА (уменьшился на 43%), справа — 11,5 мА; УВБ слева — 37,0 мА (уменьшился на 50,4%), справа — 36,4 мА (см. рис. 4, б).

По данным биоимпедансометрии, уровень гидратации внеклеточной среды снизился на 23,3% (при частоте 5 кГц) и на 50% (при частоте 20 кГц), уровень гидратации внутриклеточной среды — на 62,7% (при частоте 50 кГц) и на 71,4% (при частоте 100 кГц) относительно среднего значения нормы, что указывает на устранение воспалительных процессов в иннервируемых тканях (см. рис. 5, б).

При исследовании периферической гемодинамики (реопародонтография) в области ментального отверстия определено снижение ИПС на 65,6% относительно среднего значения нормы, что свидетельствует об уменьшении вазоконстрикции и нормализации кровотока в области иннервации НАН слева (см. рис. 6, б).

В результате патогенетической направленности воздействия флюктуофореза 0,5% раствора ипидакрина происходят значительное восстановление нарушенной чувствительности нерва (на 32,8% — по данным исследования порогов чувствительности кожи, на 44,1% — по данным ЭОД, на 73,3% — по данным оценки площади нарушенной чувствительности кожи; p<0,05), подавление болевых ощущений (на 47,7% по ВАШ и на 30,6% по данным опросника DN4; p<0,05), улучшение периферической гемодинамики (на 78,6% по данным реопародонтографии; p<0,01), снижение степени воспалительных процессов в тканях пародонта (на 36,6% по данным биоимпедансометрии; p<0,01), улучшение самочувствия (на 13,4%), активности (на 9,2%) и настроения (на 14%) согласно тесту САН (p<0,05).

Таким образом, результаты исследования свидетельствуют об эффективности применения данного метода сочетанной физико-фармакологической терапии при комплексном лечении больных с нарушением функции НАН.