Особенности регионарного метастазирования плоскоклеточного рака полости рта, выявляемого при профилактических лимфодиссекциях

Романов И.С.

Отдел хирургии опухолей головы и шеи РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН;
Отделение опухолей головы и шеи Научно-клинического центра онкологии Дирекции Международных медицинских центров им. Великого Сапармурата Туркменбаши МЗ и МП Туркменистана

Яковлева Л.П.

Удинцов Д.Б.

Джумаев М.Г.

Циклаури В.Т.

ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России;
ФГБУ «Российский онкологический центр им. Н.Н. Блохина» РАМН, Москва, Российская Федерация

Особенности регионарного метастазирования плоскоклеточного рака полости рта, выявляемого при профилактических лимфодиссекциях

Авторы:

Романов И.С., Яковлева Л.П., Удинцов Д.Б., Джумаев М.Г., Циклаури В.Т.

Подробнее об авторах

Журнал: Стоматология. 2012;91(6): 52‑54

Загрузок: 26

Скачать PDF

Связаться с автором

Оглавление

Как цитировать:

Романов И.С., Яковлева Л.П., Удинцов Д.Б., Джумаев М.Г., Циклаури В.Т. Особенности регионарного метастазирования плоскоклеточного рака полости рта, выявляемого при профилактических лимфодиссекциях. Стоматология. 2012;91(6):52‑54.
Romanov IS, Iakovleva LP, Udintsov DB, Dzhumaev MG, Tsiklauri VT. Regional metastatic disease in oral SCC identified by preventive lymphatic nodes dissection. Stomatology. 2012;91(6):52‑54. (In Russ.)

Читать метаданные

На большом клиническом материале - 159 больных раком полости рта с невыявленными при клиническом исследовании регионарными метастазами в лимфатические узлы шеи - оценены особенности метастазирования рака полости рта. При патоморфологическом исследовании регионарные метастазы выявлены у 24,5% пациентов. Наиболее часто метастазами поражались субдигастральные лимфатические узлы (IIA) - 69,2%, подчелюстные лимфатические узлы (IB) - 34,2%, средние глубокие яремные лимфатические узлы (III) - 28,2%. Поражение IV уровня (нижние глубокие яремные лимфатические узлы) отмечено в 5,2% случаев. С одинаковой частотой (2,6%) обнаруживалось поражение следующих уровней: VA (лимфатические узлы бокового треугольника) и VB (лимфатические узлы надключичной области). Исследование демонстрирует необходимость выполнения шейной диссекции с удалением всех уровней возможного регионарного метастазирования.

Ключевые слова:

рак полости рта

регионарные метастазы

профилактические лимфодиссекции

Авторы:

Романов И.С.

Яковлева Л.П.

Удинцов Д.Б.

Джумаев М.Г.

Циклаури В.Т.

Закрыть метаданные

Широко известно, что наличие регионарных метастазов при плоскоклеточном раке полости рта является одним из наиболее важных факторов прогноза выживаемости [6—8]. Именно регионарные метастазы наряду с рецидивом первичной опухоли — наиболее частые причины смерти больных плоскоклеточным раком полости рта. Поражение метастазами регионарных лимфатических узлов (ЛУ) снижает 5-летнюю выживаемость этих пациентов, по данным разных авторов, почти вдвое [2, 10, 11].

В литературе проводятся противоречивые сведения об ожидаемом выявлении пораженных метастазами ЛУ (pN+) при выполнении профилактических шейных лимфодиссекций (ЛД). Эти данные колеблются от 20 до 45% [2, 4, 12, 14]. Данные о поражении разных уровней шеи также достаточно разноречивы как в зарубежной литературе [5, 14], так и в отечественной [1, 2].

Цель нашего исследования — оценить особенности поражения метастазами регионарных ЛУ, выявляемого при профилактических шейных ЛД.

Материал и методы

В исследование были включены 159 пациентов с плоскоклеточным раком полости рта, у которых при клиническом обследовании не было выявлено метастатического поражения шейных ЛУ. Гистологически у всех больных был подтвержден плоскоклеточный рак. Всем пациентам были выполнены профилактические шейные ЛД в процессе первичного лечения. Проводя анализ, мы опирались на классификацию уровней регионарных ЛУ шеи, предложенную Robbins в 2000 г. [13] и являющуюся самой современной на сегодняшний день. Анализировали данные историй болезни, амбулаторных карт, ультразвуковых исследований шеи, записи в протоколах оперативных вмешательств и результаты патоморфологических исследований.

Были произведены 172 шейные ЛД: 159 — на гомолатеральной стороне, 13 — на контралатеральной. Выполняли фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи (модифицированная радикальная шейная ЛД III типа) в традиционном объеме с удалением ЛУ уровней I, II, III, IV и V по Robbins [13].

В табл. 1

представлены данные о распространении первичного опухолевого процесса (индекс T системы TNM). У небольшого числа пациентов распространение опухолевого процесса классифицировалось как T1 и T4 (0,6 и 11,3% соответственно), у подавляющего большинства пациентов — как Т2 и Т3 (у 29,6 и 58,5% соответственно), т.е. у 88,1% от общего числа больных.

В табл. 2

представлена локализация первичного опухолевого процесса. Наибольшее число пациентов имели опухоли языка — 56,6% (n=90), далее шли пациенты с опухолями на слизистой оболочке дна полости рта (ДПР) — 23,9% (n=38). Небольшие группы составили больные с локализацией опухоли на слизистой оболочке щеки (6,3%), на слизистой ретромолярной области — РМО (4,4%) и на слизистой оболочке альвеолярного отростка нижней челюсти — АО н/ч (7,5%). Совсем немного было пациентов с опухолями альвеолярного отростка верхней челюсти (АО в/ч) — 2 (1,3%) пациента. При раке языка (n=90), опухолевые процессы имели следующие локализации: передние ²/₃ — у 46 (51,1%) пациентов, задняя треть — у 20 (22,2%), тотальное поражение языка — у 24 (15,1%).

Результаты и обсуждение

При патоморфологическом исследовании у 39 (24,5%) пациентов из 159 было выявлено метастатическое поражение ЛУ шеи. Поражение 1 ЛУ (pNl) определено у 23 (59%) пациентов, множественное метастатическое поражение гомолатеральной стороны шеи (pN2b) — у 13 (33,3%) и множественное поражение метастазами ЛУ обеих сторон шеи (pN2c) — у 3 (7,7%).

Поражение 1 уровня лимфатического аппарата шеи обнаружено у 26 (66,7%) пациентов из 39, 2 уровней — у 9 (23,1%), 3 уровней — у 4 (10,3%). Важно отметить, что более чем у ²/₃ пациентов (66,7%) метастазы локализовались на 1 уровне ЛУ и у ¹/₃ пациентов с выявленным метастатическим поражением (pN+) оно распространялось на 2 и 3 уровня регионарных ЛУ шеи.

Распределение регионарных метастазов по уровням шеи показано на рис. 1.

Рисунок 1. Распределение регионарных метастазов по уровням шеи.

Наиболее часто (в 69,2% случаев) метастазами были поражены субдигастральные ЛУ (IIA) и подчелюстные (IB) — 34,2% случаев; традиционно считаются ЛУ 1-го порядка [7] при регионарном метастазировании плоскоклеточного рака полости рта, что косвенно подтверждается и нашими данными. Доказательством этого является и то, что именно в этих зонах встречалось одиночное поражение ЛУ шеи. Поражение III уровня (средние глубокие яремные ЛУ) встречалось реже — у 28,2% больных. Поражение IV уровня (нижние глубокие яремные ЛУ) отмечено в 5,2% случаев. С одинаковой частотой (2,6%) обнаруживалось поражение следующих уровней: VA (ЛУ бокового треугольника) и VB (ЛУ надключичной области).

Интересны данные об изолированном поражении зон регионарного метастазирования (рис. 2).

Рисунок 2. Изолированное регионарное метастазирование 1 уровня.

Поражение ЛУ 1 уровня отмечено у 26 (66,7%) пациентов. Изолированные поражения 1 уровня регионарного метастазирования были в подчелюстных узлах (IB) — у 11 (42,3%) пациентов, субдигастральных (IIА) — у 14 (53,9%) и у 1 (3,8%) пациента — в нижних глубоких яремных ЛУ (IV). При поражении средних глубоких яремных ЛУ (III уровень) обнаруживались также метастазы еще в 1 или 2 уровнях. Поражение метастазами надключичных ЛУ (VA уровень) или ЛУ бокового треугольника (VB уровень) обычно сопровождалось поражением не менее чем еще 2 уровней регионарного метастазирования. Интересен клинический случай, когда при патоморфологическом исследовании был выявлен изолированный метастаз в нижние глубокие яремные ЛУ (IV уровень) на гомолатеральной стороне шеи при раке слизистой оболочки ДПР. Это еще раз напоминает нам о том, что при плоскоклеточном раке полости рта процессу лимфогенного метастазирования свойственно так называемое явление «проскакивания» метастазами I и II уровня, подчелюстных и субдигастральных ЛУ, и изолированное появление их, например, в III, или, как в данном наблюдении, в IV уровне.

Анализ количества пациентов с регионарными метастазами (pN+) в зависимости от индекса Т показал, что у пациентов с распространением первичной опухоли соответствующей стадии Т1 скрытое поражение регионарных ЛУ не выявлялось (табл. 3).

Сравнение основных групп — T2 и T3 — выявило увеличение количества метастазов с 19,1 до 27,8%. Это дает основание считать, что более вероятно выявление скрытых метастазов при более распространенных опухолевых процессах. При увеличении стадии распространения первичной опухоли (Т) не выявляется более распространенного метастатического поражения. Правда, появляется больше пациентов с поражениями 3 уровней при стадиях Т3 и T4 (соответственно 11,6 и 25%), тогда как при Т2 поражение метастазами 3 уровней не встречалось. Это подтверждает мнение, согласно которому независимо от распространения первичного опухолевого процесса объем выполняемой профилактической шейной ЛД не должен изменяться, необходимо удалять ЛУ шеи по единому плану.

Стоит отметить, что нами не выявлены факторы, оказывающие влияние на вероятность обнаружения скрытого метастатического поражения. Современное дооперационное стадирование опухолевого процесса в полости рта не позволяет прогнозировать вероятность выявления регионарных метастазов. Практически при всех стадиях и локализациях опухолевых процессов вероятность обнаружения скрытых регионарных метастазов при рутинном анализе патоморфологического материала составляет около 25%, т.е. у каждого 4-го больного. Объем и количество выявляемых метастазов при проведении так называемых профилактических шейных ЛД напрямую зависит от качества дооперационной диагностики и от того, что у некоторого числа больных есть микрометастазы, которые невозможно выявить современными диагностическими методами.

Сложным остается вопрос: необходимо выполнять шейную ЛД в традиционном объеме с удалением всех групп ЛУ или можно сократить ее до так называемой селективной шейной ЛД [6] с удалением только ЛУ I—III уровней, т.е. лишь до уровня средних глубоких яремных ЛУ?

По результатам нашего исследования, возможно «проскакивание» метастазов в нижние группы ЛУ без поражения подчелюстных и субдигастральных.

Необходимость удаления ЛУ этих групп (VA и VB) при элективных шейных ЛД является камнем преткновения при обсуждении объемов стандартных функциональных шейных ЛД. Эти группы ЛУ традиционно входят в блок тканей, удаляемых при функциональной шейной ЛД (фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи), производимой при раке полости рта как с элективной, так и с лечебной целями. Как мы видим, при выполнении профилактических шейных ЛД из 39 пациентов с выявленным метастатическим поражением (pN+) у 2 метастазы были бы оставлены на шее в случае выполнения им селективной шейной ЛД, рекомендуемой некоторыми авторами [6, 14].