Проблема лечения рака слизистой оболочки полости рта (СОПР) одна из наиболее актуальных в онкологии. Данный вид патологии занимает в мире 6-е место среди злокачественных новообразований. СОПР представляет собой поражение разных анатомических зон: языка, дна полости рта, слизистой оболочки альвеолярных отростков верхней и нижней челюсти, твердого неба, щеки. Поражение вышеперечисленных органов значительно ухудшает качество жизни пациентов вследствие нарушения акта глотания, жевания, речи, изменения внешнего вида, выраженного болевого синдрома. Заболевание характеризуется агрессивностью течения и высоким риском метастазирования в регионарные лимфатические узлы, а при распространенных опухолевых процессах повышается и риск отдаленного метастазирования.

Лечение СОПР — мультидисциплинарная проблема. Применяется лучевая терапия, лекарственное лечение и хирургическое вмешательство. Эти методы могут сочетаться.

По рекомендациям ESMO от 2008 г. [1] при выборе тактики лечения пациентов с плоскоклеточным раком СОПР на ранних стадиях заболевания (I—II) международным стандартом является либо хирургическое лечение, либо ЛТ в самостоятельном варианте. Считается, что эти методы одинаково эффективны с точки зрения локорегионарного контроля над заболеванием. Однако этот вывод основан только на анализе ретроспективных клинических исследований, поскольку рандомизированные исследования, посвященные этому вопросу, не проводились. Стандартным подходом к лечению местно-распространенных операбельных опухолей считается хирургическое лечение с последующей ЛТ или химиолучевой терапией (ХЛТ) с включением только платиновых производных при высоком риске прогрессирования. Неблагоприятные морфологические признаки — положительный или близкий край резекции (R1, R0, R+), экстракапсулярное распространение регионарных метастазов, толщина опухоли >6 мм, наличие периневральной, перивазальной инфильтрации, раковых эмболов в лимфатических сосудах, низкая дифференцировка опухоли.

Считается, что выполнение операции на 1-м этапе комплексного или комбинированного лечения позволяет клиницистам по данным детального морфологического исследования удаленной опухоли обоснованно определить режим послеоперационной (адъювантной) ЛТ или ХЛТ с проведением лучевой терапии по радикальной программе (в суммарной очаговой дозе до 70 гр), что невозможно в предоперационном (неоадъювантном) режиме [2].

На протяжении многих лет мы придерживались тактики проведения предоперационной (неоадъювантной) ХЛТ. По данным как зарубежных, так и отечественных авторов, 5-летняя безрецидивная выживаемость при применении неоадъювантной ХЛТ колеблется от 53 до 62% [3—5]. Комбинированное лечение с операцией на 1-м этапе выполнялось лишь в тех случаях, когда инфильтративная опухоль, располагавшаяся в передних или боковых отделах полости рта, вызывала тризм, кровоточивость, выраженный болевой синдром и алиментарные нарушения [4, 5].

В настоящее время отчетливо наметились тенденции к международному объединению специалистов в области лечения опухолей головы и шеи с целью выработки стандартов терапии таких больных. При этом эталоном терапии безоговорочно считают вариант комплексного или комбинированного лечения с хирургическим вмешательством на первом этапе. Подобный подход, с нашей точки зрения, неоднозначен. Мы предприняли исследование, целью которого явилось сравнение эффективности результатов комплексного и комбинированного лечения больных с опухолями СОПР, получавших неоадъювантную (предоперационную) ХЛТ, и результатов лечения пациентов, которым на 1-м этапе проводилось хирургическое вмешательство. На основании подобного сравнения возможна разработка показаний к каждому виду лечения с учетом локализации, распространенности опухолевого процесса и прогностических факторов, определяющих тактические подходы к выбору послеоперационной (адъювантной) терапии.

Опираясь на клинические данные и результаты морфологического исследования операционного материала у первично оперированных больных, выбирали тактику послеоперационной консервативной терапии. При отсутствии неблагоприятных прогностических факторов проводили послеоперационную ЛТ по радикальной программе (СОД до 66 Гр). Если по данным морфологического исследования удаленной опухоли имелись 1 или несколько неблагоприятных признаков, применяли послеоперационную ХЛТ в конкурентном режиме с использованием платиновых производных: ЛТ до СОД 66 Гр по 2 Гр в день в течение 5 дней в неделю и цисплатин по 100 мг/м² 1 раз в 3 нед на фоне ЛТ или при наличии противопоказаний для введения цисплатина — карбоплатин AUC 1,5 еженедельно на фоне ЛТ.

К неблагоприятным прогностическим факторам мы относили экстранодулярное распространение опухоли в регионарных метастазах, наличие опухоли по краю резекции (R1, R0), толщину опухоли ≥6 мм, наличие периневральной или перивазальной инвазии, инвазии по лимфатическим щелям, множественное поражение лимфатических узлов.

За период с 2007 по 2010 г. в нашей клинике пролечены 169 пациентов с первичным раком СОПР (табл. 1).

У всех пациентов диагностирован морфологически подтвержденный рак СОПР. У первично оперированных больных в 54 (53%) наблюдениях диагностирован рак языка. Рак слизистой оболочки дна полости рта выявлен в 32 (31,4%) случаях. У 6 (5,8%) больных опухолевый процесс локализовался в ретромолярной области, у 6 (5,8%) — на альвеолярном отростке нижней челюсти. В 3 (2,9%) наблюдениях выявлен рак щеки и в 1 (1,1%) — рак альвеолярного отростка верхней челюсти.

В группе неоадъювантной ЛТ или ХЛТ также преобладали процессы с локализацией на языке у 34 (60,7%) больных, рак слизистой оболочки дна полости рта выявлен у 19 (34%) человек. В 3 (5,3%) случаях — рак слизистой оболочки альвеолярного отростка нижней челюсти.

В группе больных, получавших только хирургическое лечение (n=11), во всех случаях диагностирован рак языка.

Среди больных преобладали мужчины — 103 (61%) пациента, женщин было 66 (39%). Средний возраст мужчин был несколько ниже, чем у женщин — 52,5 и 58,6 года соответственно.

В табл. 2

Из всей группы 81 пациент получал послеоперационную (адъювантную) ЛТ в дозе 60—66 Гр. 21 пациенту в адъювантном режиме была проведена конкурентная ХЛТ: ЛТ при СОД 66 Гр с 2-кратным введением цисплатина по 100 мг/м² (с интервалом в 21 день). При этом необходимо отметить, что у всех больных данной группы обнаружены прогностически неблагоприятные признаки по данным морфологического исследования удаленной опухоли.

В 24% наблюдений (n=5) обнаружен «положительный» край резекции (R0 или R1), у 81% (n=17) больных выявлено экстранодулярное распространение опухоли. Во всех наблюдениях первичная опухоль имела большую толщину (от 1 до 1,5 см), при этом у 19% больных (n=4) она была >2,1 см.

55 больным выполнялась предоперационная (неоадъювантная) ХЛТ или ЛТ (СОД — 50 Гр с (или без) предварительных 2 курсов полихимиотерапии с использованием цисплатина и 5-фторурацила).

Сводные результаты лечения по всем группам терапии представлены в табл. 3,

Результаты исследования дают возможность сделать лишь предварительные выводы. Для получения точных и статистически достоверных данных необходим дальнейший набор первичных пациентов с продлением сроков динамического наблюдения. Тем не менее складывается впечатление, что выполнение операции на 1-м этапе позволяет индивидуализировать подход к выбору тактики послеоперационного лечения с учетом неблагоприятных клинических и морфологических признаков. Применение ЛТ или ХЛТ в послеоперационном периоде при наличии неблагоприятных морфологических признаков после резекции опухоли дает более высокие показатели безрецидивной выживаемости в ближайшие (в течение 2 лет) сроки от начала лечения. Хирургическое лечение в монорежиме при ограниченных опухолевых образованиях обеспечивает достаточно хороший локорегионарный контроль. Необходим дальнейший набор таких пациентов.