Метод гидравлического прессинга в комплексном лечении пациентов с хроническим вывихом суставного диска височно-нижнечелюстного сустава

*Стадии патологического процесса обозначены в соответствии с классификацией заболеваний ВНЧС П.Г. Сысолятина, В.М. Безрукова, А.А. Ильина (1997).

Одно из первых мест среди заболеваний височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) занимают внутренние нарушения. По данным разных авторов, они наблюдаются у 70—89% больных, обращающихся к стоматологу с жалобами на нарушение функции этого сочленения [4, 13, 15, 18, 19, 21, 24, 27]. «Внутренние нарушения ВНЧС» — собирательный термин, обозначающий состояния, при которых имеется патология мягкотканных элементов сустава (суставного диска, внутрисуставных связок, капсулы) и изменения их анатомических и функциональных взаимоотношений. Главными причинами внутренних нарушений являются нарушение окклюзии [3, 9, 17, 25] и неполноценность связочного аппарата ВНЧС [15, 20, 22]. В результате перерастяжения капсулы сустава и внутрисуставных связок происходит смещение суставного диска. Чаще всего встречается его переднее смещение [22]. При этом вследствие давления головки нижней челюсти на смещенную часть диска происходит его стойкая деформация. Постоянная травматизация элементов ВНЧС при движении нижней челюсти неизбежно приводит к хроническому воспалительному процессу в суставе, фиброзированию и остеоартрозу [14, 15].

Из внутренних нарушений наиболее сложным для лечения является невправляемое смещением суставного диска (по классификации П.Г. Сысолятина, В.М. Безрукова, А.А. Ильина — хронический вывих суставного диска) вследствие значительной его деформации, образования фиброзных сращений с окружающими тканями, наличием вторичного остеоартроза [21]. Традиционный метод лечения внутренних нарушений — применение окклюзионной шины (каппы). Но лечение с помощью каппы, восстановление нормальной окклюзии далеко не всегда приводит к нормализации положения суставного диска [1, 2, 10, 16, 23, 26]. Из неоперативных методов репозиции суставного диска используется гидравлический прессинг [11]. Ранее этот метод нами уже применялся, наблюдался его хороший эффект при внутренних нарушениях ВНЧС [5—8]. Но в настоящее время не определены его роль и последовательность применения в комплексном лечении данной патологии.

Цель данного исследования — определить эффективность гидравлического прессинга в комплексном лечении пациентов с хроническим вывихом суставного диска и алгоритма его применения.

Материал и методы

Обследованы 440 человек (348 женщин и 92 мужчины), в возрасте от 18 до 60 лет с хроническим вывихом суставного диска. Основными жалобами пациентов были ограничение открывания рта, боль при движениях нижней челюсти и хруст в ВНЧС. Для уточнения диагноза при внутренних нарушениях ВНЧС примененяют магнитно-резонансную томографию (МРТ), которая у наших пациентов выявила стойкое переднее смещение суставного диска, его деформацию разной степени и дегенерацию. Вначале лечения для всех пациентов врачом-ортодонтом были изготовлены индивидуальные мягкие миорелаксирующие каппы. Пациенты были разделены на 3 группы. 1-я группа (248 человек) — пациенты, которым с целью репозиции суставного диска применялись только каппы в течение 3—6 мес, 2-ю составили 208 пациентов 1-й группы, применение каппы у которых в течение указанного срока не привело к изменению положения суставного диска или определялась лишь частичная его репозиция.

У них при продолжении использования каппы применен метод гидравлического прессинга. Проводилась пункция верхнего или нижнего пространства пораженного ВНЧС, для его увеличения и расширения суставной щели вводили от 0,7 до 1 мл 1% раствора лидокаина гидрохлорида. Объем пунктированного пространства ВНЧС при этом увеличивается и создаются условия, при которых благодаря введению раствора диск занимает правильное положение по отношению к головке нижней челюсти. Кроме того, вводимый местный анестетик оказывает миорелаксирующее действие на верхнюю головку латеральной крыловидной мышцы, способствуя снятию ее гипертонуса. Число артропункций с целью гидравлической репозиции варьировало в зависимости от их эффективности от 4 до 6, по 1 артропункции 1—2 раза в неделю. 3-я группа (192 человека) была представлена пациентами с хроническим вывихом суставного диска, которым последовательно применяли метод гидравлического прессинга, затем каппу, при недостаточной эффективности которой повторяли курс гидравлического прессинга. Все пациенты прошли комплексное обследование: томография ВНЧС, МРТ ВНЧС, консультация ортодонта или стоматолога-ортопеда, при необходимости — консультация ревматолога.

Контроль репозиции суставного диска осуществлялся сонографически [12, 13]. Сонографическое исследование проводилось на высокоразрешающем оборудовании линейным датчиком с частотой 12 МГц. Все артропункции выполнялись под контролем УЗИ, одновременно осуществлялась киносъемка изображения на мониторе аппарата УЗИ. Сонографическое исследование всем пациентам выполнялось до артропункции, во время артропункции и сразу после нее, а также через 1 нед для определения стабильности результатов. Кроме того, УЗИ осуществлялось перед применением каппы, после окончания ее применения, а также для контроля ежемесячно в процессе ее ношения. При наличии болевого синдрома, обострении синовита ВНЧС по показаниям назначались нестероидные противовоспалительные препараты (нимесулид, целекоксиб), комплексные гомеопатические препараты (Траумель «С», Цель «Т»), физиотерапевтические процедуры (ультрафонофорез с гидрокортизоном, магнитотерапия).

Результаты и обсуждение

Результаты применения каппы у пациентов 1-й группы (248 человек) с хроническим вывихом суставного диска представлены на рис. 1.

Рисунок 1. Эффективность применения каппы у пациентов 1-й группы с хроническим вывихом суставного диска ВНЧС.

Из рис. 1 видно, что за 6 мес применения каппы нормализация положения суставного диска отмечалась лишь в 14,4% случаев, улучшение — у 43,8%, но почти у половины пациентов его положение не изменилось. Тем не менее 47 человек из тех, у кого улучшения положения диска, согласно данным УЗИ, не достигнуто, отмечали ослабление боли при движениях нижней челюсти и снижение выраженности ощущения напряжения мышц, но после прекращения применения каппы эти симптомы возвращались. Следует отметить, что эффективность применения каппы у пациентов с хроническим вывихом суставного диска индивидуальна и зависит от давности патологического процесса, выраженности склерозирования в суставе, деформации суставного диска и головки нижней челюсти вследствие вторичного остеоартроза. Так, у одних пациентов некоторое улучшение положения суставного диска наступало в первые 1—2 мес, но в дальнейшем улучшения могло не наблюдаться, у других оно наступало на 5—6-м месяце применения каппы.

Как уже отмечалось, во 2-ю группу вошли 208 пациентов 1-й группы, у которых нормализации положения суставного диска при пользовании каппой не произошло (у 4 из этих больных гидравлический прессинг не применялся, у 2 из них в анемнезе имелась аллергия на местные анестетики, и 2 отказались от инвазивного вмешательства в сустав).

У всех пациентов перед артропункцией проводилось УЗИ ВНЧС. При этом у 16 выявлены признаки острого воспалительного процесса в суставе — снижение эхогенности диска или его части, а также перифокальный отек прилежащих мягких тканей без четких контуров. Примеры обострения синовита ВНЧС представлены на рис. 2.

Рисунок 2. Результаты УЗИ ВНЧС пациентки Н. (а) и пациентки Д. (б). Снижение эхогенности диска и перифокальный отек прилежащих мягких тканей без четких контуров.

Артропункция у этих пациентов могла быть дополнительной травмой и оказать отрицательное влияние на течение воспалительного процесса в суставе. Поэтому метод гидравлического прессинга у них использовали только после купирования острого воспалительного процесса консервативными методами, подтвержденного результатами УЗИ.

Хорошие результаты и положительная динамика при одновременном применении каппы и метода гидравлического прессинга наблюдались у 66,1% пациентов (рис. 3).

Рисунок 3. Результат лечения 208 пациентов с хроническим вывихом суставного диска ВНЧС методом гидравлического прессинга с одновременным применением каппы при недостаточной ее эффективности. а — нормализация положения диска, движение его в полном объеме; б — значительное улучшение положения диска — движение его в полном объеме, сохраняется его переднее вправляемое смещение; в — улучшение положения диска, появление небольшой его подвижности, сохраняется невправляемое смещение диска; г — без изменений.

Во время проведения УЗИ на экране монитора хорошо визуализировались головка нижней челюсти, суставной диск, определялось его патологическое положение, измерялась степень смещения диска на всех этапах исследования. Следует отметить, что задние отделы суставного диска и головки нижней челюсти не всегда достаточно хорошо визуализировались, но, поскольку у всех наших пациентов наблюдалось переднее смещение суставного диска, контроль за нормализацией его положения был всегда возможен. Кончик пункционной иглы на экране монитора при УЗИ определялся довольно легко (даже при введении небольшого количества раствора хорошо было видно раздвигание им тканей). Определялись положение иглы по отношению к элементам сустава, степень расширения суставной щели. Таким образом, имелась возможность корректировать положение иглы и количество вводимого раствора. УЗИ проводилось непосредственно перед артропункцией, во время артропункции и через 10 мин после нее. Этого времени было достаточно для равномерного распределения введенного раствора в полости сустава и гемостаза в месте инъекции. На этапах исследования измерялись изменение размеров суставной щели и положения суставного диска.

После нескольких артропункций у 55 человек положение суставного диска нормализовалось, что подтверждалось результатами УЗИ (рис. 4).

Рисунок 4. Репозиция суставного диска ВНЧС у пациента К. (а, б) и у пациентки С. (в, г) с хроническим вывихом суставного диска с помощью метода гидравлического прессинга под контролем УЗИ (а, в — до артропункции; суставной диск смещен кпереди и деформирован; б, г — после артропункции; суставной диск расправлен и равномерно распределен над головкой нижней челюсти).

Клинически репозиция диска проявлялась прекращением боли, восстановлением движений нижней челюсти в полном объеме. При измерении анатомических образований ВНЧС во время УЗИ до и после артропункции получены следующие данные: наблюдали статистически значимое уменьшение толщины передней части суставного диска с 3,42±0,10 до 3,15±0,13 мм, увеличение толщины его задних отделов с 3,58±0,5 до 3,26±0,20 мм (р<0,05), увеличение величины перемещения диска относительно головки нижней челюсти с 2—3 до 10—12 мм. Таким образом, данные сонографического исследования позволяют сделать вывод, что суставной диск в результате внутрисуставного введения лидокаина сместился кпереди, т.е. положение его улучшилось. Нормализация или улучшение положения суставного диска при применении метода гидравлического прессинга, по-видимому, связано с расширением суставной щели и созданием условий для возвращения смещенной и деформированной части суставного диска, с разрушением отдельных фиброзных сращений внутри сустава, а также с релаксацией латеральной крыловидной мышцы. Кроме того, возможно, жидкость (1% лидокаин), введенная в нижний отдел сустава, оказывает давление на поверхность диска, что способствует его перемещению.

Практически у всех пациентов с хроническим вывихом суставного диска было ограничено открывание рта, а у 23 из них — до 2,0—2,5 см, что являлось препятствием для снятия слепка и изготовления каппы. У таких больных с целью создания предпосылок для улучшения позиции суставного диска и увеличения степени открывания рта метод гидравлического прессинга использовали перед применением каппы. Результаты применения этого метода у пациентов 3-й группы представлено на рис. 5 (1).

Рисунок 5. Результаты сочетанного применения метода гидравлического прессинга и каппы у пациентов с хроническим вывихом суставного диска ВНЧС. 1 — результат применения гидравлического прессинга у 192 пациентов 3-й группы до применения каппы; 2 — результат применения каппы у 106 пациентов с хроническим вывихом суставного диска ВНЧС после проведения курса гидравлического прессинга; 3 — результат последовательного применения метода гидравлического прессинга, каппы, гидравлического прессинга на фоне применения каппы у 47 пациентов с хроническим вывихом суставного диска; а — нормализация положения диска, движение его в полном объеме; б — значительное улучшение положения диска — движение его в полном объеме, сохраняется его переднее вправляемое смещение; в — улучшение положения диска, появление небольшой его подвижности, сохраняется невправляемое смещение диска; г — без изменений.

Нормализация положения диска достигнута у 45 пациентов из 192, значительное улучшение — у 86, у 61 больного или эффекта не было, или отмечалась слабовыраженная положительная динамика. Однако следует отметить, что нормализация или значительное увеличение подвижности суставного диска достигнуто у 58,2% пациентов. Клинически это проявлялось нормализацией или значительным увеличением степени открывания рта. Далее всем больным было назначено ношение каппы, даже тем, у кого положение суставного диска нормализовалось (с целью закрепления полученного результата). Результаты применения каппы у пациентов 3-й группы, у которых курс гидравлического прессинга не привел к нормализации положения диска, продемонстрированы на рис. 5 (2). Данные гистограммы свидетельствуют о том, что практически у половины пациентов улучшения положения суставного диска не отмечено или несколько увеличилась его подвижность, что послужило показанием к повторному курсу гидравлического прессинга. Результаты последовательного применения метода гидравлического прессинга, каппы, гидравлического прессинга на фоне использования каппы у пациентов с хроническим вывихом суставного диска ВНЧС и выраженным ограничением открывания рта представлены на рис. 5 (3). Почти у половины пациентов достигнуты нормализация положения суставного диска и полное восстановление объема движений нижней челюсти. Пациенты с восстановленным положением диска информированы о том, что абсолютная норма в суставе отсутствует и возможен рецидив смещения диска, вероятность повторной дислокации диска сохраняется, так как остаются растянутыми внутрисуставные связки и капсула, а у большинства обследованных имеются морфологические изменения головки нижней челюсти артрозного характера.

Все пациенты наблюдались у ортодонта или стоматолога-ортопеда, проводилось по показаниям соответствующее лечение. У 43 пациентов полученный результат закрепился, у 4 произошел рецидив смещения суставного диска. В одном из этих случаев пациентка без ведома врача прекратила носить лечебную каппу, в другом длительно находилась в кресле стоматолога с широко открытым ртом во время лечения зубов, в 3-м, 4-м случаях рецидив произошел без видимых причин.

У 38,8% пациентов этой группы открывание рта также нормализовалось, но появился щелчок при перемещениях нижней челюсти (произошло возвращение в предыдущую стадию заболевания — вентральной дислокации суставного диска с репозицией). Возможно, при дальнейшем лечении у них следует применить артроскопию и лаваж ВНЧС. У 8,5% пациентов отмечалось лишь незначительное улучшение положения диска и у 4,3% изменений не отмечено; пациентам 2 последних категорий показано хирургическое лечение.

Изложенное позволяет заключить, что:

1. Лечение пациентов с внутренними нарушениями ВНЧС должно быть комплексным с участием стоматолога-хирурга, ортодонта или стоматолога-ортопеда, а при необходимости — и врача-терапевта (ревматолога).

2. При сочетании метода гидравлического прессинга и окклюзионной шины (каппы) у пациентов с хроническим вывихом суставного диска нормализация положения диска достигается в 38,8% случаев.

3. Применение комплексного лечения у пациентов с внутренними нарушениями ВНЧС приводит к восстановлению объема движений нижней челюсти в 87,2% наблюдений.

4. При значительном ограничении открывания рта у пациентов с хроническим вывихом суставного диска перед использованием каппы целесообразно применение метода гидравлического прессинга для достижения большей подвижности суставного диска. Если эффективность каппы недостаточна, необходим повторный курс гидравлического прессинга.