Особенности препарирования зубов при субгингивальном расположении циркулярного уступа

Среди основных стратегий профилактики осложнений со стороны тканей пародонта после эстетической ортопедической реабилитации важнейшую роль играет минимизация травмы мягких тканей при поддесневом размещении уступа [11].

Многочисленными исследователями [2, 4, 6] установлено, что край уступа должен располагаться таким образом, чтобы не нарушать «биологическую ширину» зуба. Клинические исследования показали, что расположение циркулярного уступа на расстоянии 0,5 мм и более от эпителиального прикрепления снижает риск воспалительного ответа со стороны тканей пародонта [9, 10]. На клиническом приеме, в большинстве случаев, самым важным фактором, определяющим поддесневой уровень расположения реставрации, является адекватная оценка глубины зубодесневой борозды [5, 7]. Вариативность морфометрических параметров биологической зоны и ее анатомические особенности создают сложности в ее реальной оценке, и, как следствие, неточности локализации поддесневой границы препарирования относительно эпителиального прикрепления, что может привести к осложнениям со стороны тканей пародонта (гингивит, пародонтит, рецессия).

Цель работы — обоснование протокола препарирования с субгингивальным расположением циркулярного уступа при эстетической реабилитации с учетом морфометрической оценки краевого пародонта.

Необходимость погружения края реставрации в зубодесневую борозду определяется врачом на этапе планирования лечения в зависимости от клинической ситуации (материал реставрации, тип улыбки, изменение цвета зубов, пожелания пациента, кариес корня, улучшение ретенции коронки и т.д.). Проводя оценку морфометрических параметров в аспекте определения уровня субгингивального расположения уступа, необходимо добиться стабилизации состояния тканей пародонта (устранить все клинические симптомы воспаления), с анализом общего состояния здоровья. При наличии сопутствующей патологии необходимо совместно с врачом-интернистом тщательно оценить соматический статус пациента.

Визуальная оценка морфотипа пародонта (толстый, тонкий, нормальный) может ограничить показания к субгингивальному расположению границы препарирования (см. рис. 1—4 на цв. вклейке).

Перед инструментальным обследованием биологической зоны необходимо сформировать уступ на уровне края свободной десны. Используется бор с определенным диаметром кончика рабочей части, в зависимости от планируемой толщины будущей реставрации (см. рис. 5—7 на цв. вклейке).

Одним из методов определения морфометрических параметров зубодесневой борозды является зондирование. Глубина зубодесневой бороздки измеряется градуированным зондом непосредственно перед формированием окончательного уступа (до проведения анестезии) в тех участках, где планируется расположение границы препарирования субгингивально. Трудность в определении реальной глубины бороздки этим методом заключается в том, что кончик зонда в разной степени погружается в ткань эпителиального прикрепления [7], средняя толщина которого составляет 0,97 [8] (см. рис. 8 на цв. вклейке).

Пример расчета. Если при измерении глубина пенетрации бороздки зондом составила 1,6 мм, то расчет глубины бороздки производится следующим образом: 1,6 мм — 1 мм (0,97) = 0,6 мм. Подбор инструментов производится для зубодесневой бороздки глубиной 0,6 мм. (0,6:2=0,3 мм), следовательно, 0,3 мм — это максимально допустимое погружение в зубодесневую бороздку при ее глубине 0,6 мм (см. рис. 9 на цв. вклейке).

Были сформированы таблицы средних значений морфометрических параметров зубодесневой борозды у практически здоровых лиц и лиц с соматической патологией (сахарный диабет, дисплазия соединительной ткани). При исследовании данных параметров учитывалась не только глубина, но и ширина бороздки, что в большей степени будет определять ее конфигурацию. С этой целью был предложен метод определения морфометрических параметров десневой бороздки с помощью получения двухслойного силиконового оттиска [5] (см. рис. 10 на цв. вклейке).

После анализа биологической зоны приступают к раскрытию десневой бороздки. Используется дифференцированный подход к методу ретракции десны, учитывающий морфометрические данные пародонта и соматическую патологию пациента.

При формировании пришеечного уступа ниже свободного края десны важным фактором является контроль погружения инструмента в зубодесневую бороздку [5]. Нами не рекомендуется использовать край нити, введенной в бороздку, как ориентир уровня расположения окончательного уступа, поскольку при ее размещении в бороздке она также может погружаться в эпителиальное прикрепление (см. рис. 11 на цв. вклейке).

Для этого подбирается алмазный бор со сходящимся кончиком (угол 120—135°) с учетом величины планируемого погружения в зубодесневую бороздку (см. рис. 14 на цв. вклейке).

Формирование окончательного уступа проводится после установки ретракционной нити, что минимизирует травму эпителия зубодесневой борозды. После финишной обработки уступа на зуб фиксируется провизорная реставрация.

Таким образом, представленный протокол препарирования, включающий адекватную оценку морфометрических параметров (рис. 15), позволяет врачу уменьшить риск повреждения тканей пародонта во время препарирования с субгингивальным расположением края реставрации путем контролируемого погружения режущих инструментов заданной конфигурации и величины. Расположение края реставрации на безопасном расстоянии от эпителиального прикрепления в области дна зубодесневой бороздки сводит к минимуму риск возникновения осложнений со стороны тканей пародонта.