Введение
Полип эндометрия представляет собой выступающее над поверхностью эндометрия локальное разрастание желез и стромы эндометрия вокруг сосудистого ядра [1]. Распространенность полипов эндометрия составляет от 7,8 до 34,9% и коррелирует с характером изучаемой выборки, в постменопаузе может достигать 6% [2]. Однако реальную заболеваемость оценить крайне сложно, поскольку почти 44,4% полипов эндометрия у женщин репродуктивного возраста и почти 36,1% полипов у женщин в постменопаузе бессимптомны [3]. Заболеваемость неуклонно растет с возрастом, достигая пика в пятом десятилетии жизни, и лишь после менопаузы постепенно снижается [2].
Известно, что возраст, сахарный диабет, артериальная гипертония, ожирение, бесплодие, синдром поликистозных яичников и прием тамоксифена способствуют появлению полипов эндометрия [1, 2]. Кроме того, рассматривается роль генетических предикторов в их развитии [4].
Клиническое значение полипов эндометрия связано с сопутствующими аномальными маточными кровотечениями, а также с риском озлокачествления в перспективе в рак эндометрия. Злокачественной трансформации подвергается в среднем 4,8% полипов эндометрия [5, 6]. Риск малигнизации пропорционален возрасту с пиком в постменопаузе (12,9%) [2, 7].
Установлена связь между полипами эндометрия и другими доброкачественными заболеваниями матки, такими, как миома матки, полипы шейки матки и эндометриоз [8]. В МКБ-10 включено заболевание «полип тела матки», имеющее код N84.0.
В последние годы активно исследуется роль ароматазы — фермента, конвертирующего С19-стероиды в эстрогены — в генезе полипов эндометрия [1, 9, 10]. Поэтому вполне вероятно, что полиморфизм гена, кодирующего ароматазу, может быть вовлечен в процесс образования полипов эндометрия.
Цель исследования — оценка распространенности аллелей и генотипов полиморфизма rs2414098 гена CYP19A1 и исследование их ассоциации с риском возникновения полипов эндометрия.
Материал и методы
Обследованы 199 женщин, проживающих на территории Республики Татарстан (РТ). Основная группа была представлена 98 пациентками с диагнозом «полип эндометрия», подтвержденным результатами гистологического исследования (N84.0). Контрольную группу составила 101 пациентка. У пациенток этой группы в анамнезе отсутствовали аномальные маточные кровотечения и диагноз «полип эндометрия». Эти женщины поступили на оперативное лечение в гинекологическое отделение ГАУЗ ГКБ №7 Казани по поводу опущения или выпадения половых органов (N81). По результатам гистологического исследования у всех пациенток контрольной группы выявлена атрофия эндометрия.
Критерии включения женщин в исследование: длительное проживание на территории РТ, белая раса, наличие полипов эндометрия либо атрофии эндометрия. Критерии исключения пациенток из исследования: гиперплазия эндометрия без атипии, атипическая гиперплазия эндометрия, рак эндометрия.
Женщины подписывали добровольное информированное согласие на участие в клиническом исследовании. Учитывалось правило конфиденциальности и постулаты Хельсинкской декларации.
Тестирование однонуклеотидного полиморфизма (single-nucleatide polymorphism — SNP) rs2414098 гена CYP19А1 было проведено методом полимеразной цепной реакции в реальном времени на базе ЦНИЛ Казанского ГМУ Минздрава России. Использовался метод с привлечением зондов TagMan. Материалом для исследования явилась дезоксирибонуклеиновая кислота (ДНК), выделенная из лимфоцитов венозной крови пациенток. Амплификация1 и детекция2 участков исследуемых генов были проведены на амплификаторе «ДТ-96».
Статистический анализ. Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием программного обеспечения Microsoft Excel версии 2013 для Windows. Кроме того, применяли пакет прикладных программ GraphPad Prism 8.2.0. При помощи критерия Колмогорова—Смирнова была проверена гипотеза о нормальности распределения признаков. Для представления количественных данных с нормальным распределением использовали среднее арифметическое (М) и стандартное отклонение (SD). Распределения, отличные от нормального, описывали медианой (Me) и первым и третьим квартилями в формате Me [Q1; Q3].
Для выявления статистической значимости различий средних величин при нормальном распределении был применен критерий t Стьюдента. Для показателей с распределением, отличным от нормального, применяли непараметрический метод с использованием критерия Манна—Уитни. Статистически значимыми считали различия при p<0,05. Проведены оценка подчинения распределения генотипов выборок закону Харди—Вайнберга и тест χ2, а также оценен показатель отношения шансов (ОШ).
Результаты
Средний возраст женщин основной группы составил 45,3±10,4 года, контрольной — 70,5±5,4 года (p<0,001). Абсолютно все пациентки контрольной группы были в возрасте 65 лет и старше, поскольку с увеличением возраста шанс появления новых полипов эндометрия уменьшается. Выявлено статистически значимое отличие по числу беременностей, родов и артифициальных абортов у пациенток разных поколений (таблица). Средний возраст менархе у пациенток обследованных групп был примерно одинаковым.
Клинико-анамнестическая характеристика пациенток обследуемых групп
| Показатель | Основная группа, n=98 | Контрольная группа, n=101 | p |
| Менструальная и репродуктивная функция: | |||
| Возраст менархе, годы Me [Q1; Q3] | 13 [12,0; 14,0] | 13 [12,0; 14,0] | 0,85 |
| Число беременностей Me [Q1; Q3] | 3 [1,0; 5,0] | 5 [3,0; 7,0] | <0,001 |
| Число родов Me [Q1; Q3] | 1 [1,0; 2,0] | 2 [2,0; 2,0] | <0,001 |
| Самопроизвольный выкидыш, М (SD) | 13 (13,3) | 13 (12,8) | 0,93 |
| Медицинский аборт, М (SD) | 54 (55,1) | 75 (74,3) | <0,001 |
| Срочные роды, М (SD) | 81 (82,6) | 98 (97,03) | <0,001 |
| Перенесенные и сопутствующие экстрагенитальные заболевания, М (SD): | |||
| Болезни органов пищеварения | 43 (43,8) | 60 (59,4) | 0,02 |
| Болезни крови (анемия) | 23 (23,4) | 6 (5,9) | <0,001 |
| Болезни эндокринной системы | 45 (45,9) | 59 (58,4) | 0,1 |
| Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани | 13 (13,2) | 16 (15,8) | 0,75 |
| Болезни органов дыхания | 10 (10,2) | 19 (18,8) | 0,17 |
| Болезни системы кровообращения | 39 (39,8) | 76 (75,2) | <0,001 |
| Болезни мочеполовой системы, в том числе мочевыделительной системы | 18 (18,3) | 10 (9,9) | 0,08 |
| Болезни молочной железы | 20 (20,4) | 7 (6,9) | 0,1 |
| Болезни глаза | 5 (5,1) | 5 (4,95) | 0,7 |
| Перенесенные и сопутствующие гинекологические заболевания, М (SD): | |||
| Миома матки | 43 (43,8) | 37 (36,7) | 0,05 |
| Аденомиоз | 39 (39,8) | 9 (8,9) | <0,001 |
| ВЗОМТ | 12 (12,2) | 1 (0,9) | <0,001 |
| Эктопия шейки матки | 16 (16,3) | 24 (23,8) | 0,78 |
| Внематочная беременность | 9 (9,2) | 6 (5,9) | 0,28 |
| Доброкачественные образования яичника | 12 (12,2) | 13 (12,9) | 0,94 |
| Бесплодие | 14 (14,3) | 4 (4) | 0,001 |
Примечание. ВЗОМТ — воспалительные заболевания органов малого таза.
Среди гинекологических заболеваний у пациенток основной группы с патологией эндометрия в сопоставлении с контрольной группой чаще встречались воспалительные заболевания органов малого таза — ВЗОМТ (12,2% против 0,9%; p<0,001), аденомиоз (39,8% против 8,9%; p<0,001) и бесплодие (14,3% против 4%; p=0,001).
Распределение распространенности вариантов полиморфизма rs2414098 гена CYP19А1 в двух обследуемых группах подчинялось равновесию Харди—Вайнберга (χ2=0,004, p=0,95 и χ2=0,04, p=0,85 соответственно).
Пациенток, гомозиготных по мутантному аллелю C (CC), гетерозиготных (CF) и гомозиготных по нормальному аллелю A (AA) генотипов rs2414098, в основной группе соответственно было 56 (57,1%), 36 (36,7%) и 6 (6,1%), тогда как в контрольной группе число таких пациенток составило 34 (33,7%), 50 (49,5%) и 17 (16,8%) соответственно. Распространенность генотипов и аллелей SNP rs2414098 гена CYP19A1 у пациенток контрольной группы оказалась сопоставимой с распространенностью в европейской популяции (генотипы: CC — 35,8%, CA — 47,7%, AA — 16,5%; аллели: C — 59,6%, A — 40,4%) [8].
Распространенность аллеля C (75,5% против 58,4%; χ2=13,1; p=0,0003; ОШ 2,19; 95% ДИ 1,43—3,37) и генотипа CC (57,1% против 33,7%; χ2=11,07; p=0,0011; ОШ 2,62; 95% ДИ 1,48—4,67) была значительно выше у пациенток основной группы с полипами эндометрия по сравнению с таковой в контрольной группе. При этом распространенность аллеля A (41,6% против 24,5%; χ2=13,1; p=0,0003; ОШ 0,45; 95% ДИ 0,29—0,7) и генотипа AA (16,8% против 6,1%; χ2=5,58; p=0,02; ОШ 3,1; 95% ДИ 1,17—8,24) была значительно выше у пациенток контрольной группы по сравнению с основной (см. рисунок).
Распространенность аллелей (а) и генотипов (б) полиморфизма rs2414098 гена СYP19А1 у пациенток с полипами эндометрия (ПЭ) и контрольной группы.
Таким образом, увеличение распространенности мутантного аллеля C и генотипа CC однонуклеотидного полиморфизма rs2414098 достоверно ассоциировано с риском развития полипов эндометрия, в то время как повышенная распространенность аллеля A и гомозиготного генотипа AA этого полиморфизма свидетельствуют об уменьшении риска появления такой патологии. Наличие аллеля C и генотип CC rs2414098 — факторы, ассоциированные с риском развития полипов эндометрия.
Обсуждение
Полипы эндометрия вместе с гиперплазией эндометрия и эндометриальной аденокарциномой относятся к пролиферативным заболеваниям эндометрия. Их развитие и прогрессирование подчиняются одинаковым патофизиологическим механизмам [11]. Морфологически внутри полипов эндометрия могут присутствовать элементы гиперплазии эндометрия [4]. Моноклональная эндометриальная гиперплазия даже может способствовать развитию полипов эндометрия [11].
Рассматривается несколько молекулярных механизмов, ответственных за патогенез полипов эндометрия. Это аномальная продукция факторов роста и регуляторов апоптоза в эндометрии, гиперэкспрессия ароматазы, локальное воспаление и генетические причины [2, 11, 12]. Например, известно, что внутри полипа эндометрия по сравнению с окружающим эндометрием в достоверно большем количестве секретируется мембранный протеин p63 — регулятор пролиферации эпителия [12]. Продукция фермента ароматазы внутри полипа эндометрия также становится аномальной.
Ароматаза — главный поставщик эстрогенов в кровоток у женщин в постменопаузе [11]. Это протеин — монооксигеназа, катализирующая синтез холестерола, многих липидов и последний этап биосинтеза эстрогенов — реакцию превращения андростендиона и тестостерона в эстрон и эстрадиол соответственно [13, 14].
Описаны прогрессивное увеличение активности ароматазы в жировой ткани разных участков тела с увеличением возраста, а также ассоциация между ожирением, возрастом и экспрессией ароматазы в эндометрии [11]. В нормальном циклически изменяющемся эндометрии менструирующих женщин активность ароматазы отсутствует, и пролиферация эндометрия стимулируется эстрогенами, продуцируемыми растущим фолликулом. В исследовании, проведенном H. Maia и соавт. [10], выявлено более частое наличие активности ароматазы в полипе эндометрия по сравнению с нормальным эндометрием. По данным T. Su и соавт. [9], экспрессия ароматазы в полипе эндометрия выше, чем в окружающем его эндометрии и нормальном эндометрии.
Указанные механизмы могут способствовать локальной и системной гиперэстрогении с повышением концентрации рецепторов эстрогенов (ER) и сниженной экспрессией рецепторов прогестерона (PR) в клетках желез полипов эндометрия в сравнении с окружающим эндометрием. В клетках стромы полипов эндометрия наблюдается снижение концентрации ER и PR. Это может препятствовать децидуальным изменениям стромы полипа и приводит к невозможности отторжения полипа при менструации [15].
Согласно данным базы «Genecards: The Human Gene Database», синтез ароматазы кодирует ген CYP19A1 [16]. Этот ген является высокополиморфным, т.е. содержит большое количество полиморфизмов. Полиморфизмы генов не представляют собой непосредственную и обязательную причину развития заболевания, но они могут создавать больший или меньший риск его развития в зависимости от действия разных внешних факторов. Однонуклеотидные полиморфизмы интрона CYP19A1 могут изменять сплайсинг (сшивание, сращивание) матричной РНК (мРНК), что приводит к изменению активности CYP19A1 и потенциально влияет на восприимчивость к заболеванию [17].
Взаимосвязь различных генетических факторов с развитием полипов эндометрия начала широко изучаться в 90-х годах прошлого столетия. P. Dal Cin в 1995 г. [цит. по 2] указал на цитогенетические изменения, возникающие внутри полипов эндометрия. Это перегруппировки в областях 6p21-22, 12q13-15 и 7q22 в клетках полипов эндометрия. J. Hu в 2011 г. [цит. по 2] указал на повышенное соотношение РНК генов — регуляторов апоптоза — bcl-2/bax. Установлены ассоциации полиморфизма rs2854746 гена IGFBP3 [18], а также сочетания генетических маркеров, регулирующих метаболизм цитокинов в организме [4].
T. Takeda и соавт. [19] в 2019 г. установили, что внутри полипов эндометрия, не подвергавшихся лечению, часто встречаются мутации семейства генов гена RAS, которые могут играть важную роль в онкогенезе и в образовании множественных полипов эндометрия. Это было доказано с помощью полногеномного секвенирования [19].
Заключение
Ранее нами были опубликованы данные о том, что имеются ассоциации однонуклеотидного полиморфизма rs2414098 гена CYP19А1 с повышением риска развития гиперплазии эндометрия. Было выявлено, что аллель C и генотип CC rs2414098 являются значимыми факторами риска появления гиперплазии эндометрия без атипии [20]. В настоящем исследовании установлено, что мутантный аллель C и генотип CC однонуклеотидного полиморфизма rs2414098 гена CYP19А1 статистически значимо увеличивают шанс развития полипов эндометрия, что подтверждает наличие единого патогенеза развития полипов и гиперплазии эндометрия без атипии.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Р.И. Габидуллина
Сбор и обработка материала — Г.А. Смирнова, Е.В. Валеева, А.Ш. Зарипова
Статистическая обработка — Р.И. Габидуллина, Г.А. Смирнова, А.В. Ганеева
Написание текста — Р.И. Габидуллина, Г.А. Смирнова
Редактирование — Р.И. Габидуллина, А.В. Ганеева
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Participation of the authors:
Concept and design of the study — R.I. Gabidullina
Data collection and processing — G.A. Smirnova, E.V. Valeeva, A.Sh. Zaripova
Statistical processing of the data — R.I. Gabidullina, G.A. Smirnova, A.V. Ganeeva
Text writing — R.I. Gabidullina, G.A. Smirnova
Editing — R.I. Gabidullina, A.V. Ganeeva
Authors declare lack of the conflicts of interests.
1От англ. amplification — распространение.
2От англ. detection — обнаружение.