Введение

В последние годы отмечается устойчивое число беременностей и родов у девушек-подростков. Сведения о дальнейшем развитии девушек-подростков после прерывания беременности противоречивы [1—3]. Следует отметить, что беременность в юном возрасте является серьезным испытанием, так как протекает в условиях функциональной незрелости организма, неадекватности адаптационных механизмов. Девочки-подростки с наступлением беременности больше предрасположены к развитию патологических состояний [4, 5]. Возникают условия для развития осложнений беременности и родов, таких как преэклампсия, невынашивание, кровотечение.

Наиболее уязвимой оказывается система кровообращения [6, 7]. Это состояние еще больше подвержено изменению в связи со стрессом, вредными привычками [3]. При исследовании гемодинамики используют различные неинвазивные методы: ультразвуковые, допплерографию, трансвагинальную эхографию. Наиболее ценную информацию о центральной и периферической гемодинамике дает реография. При исследовании центральной гемодинамики важно определить ее функциональное состояние. Принципы исследования должны быть основаны на клинико-экспериментальном, функционально-динамическом подходе к изучению тонуса сосудов, их реактивности [6, 7]. Тонус и реактивность сосудов дают представление о гемодинамических и адаптивных механизмах [1, 8, 9]. Несмотря на все эти аспекты, состояние здоровья девушек-подростков, имеющих ранние половые контакты, еще недостаточно изу- чено в различных его проявлениях [2—4].

Цель исследования — изучить состояние центральной и периферической гемодинамики у девушек-подростков после прерывания беременности на позднем сроке.

Материал и методы

Под нашим наблюдением в родильных домах Владивостока находились 109 юных беременных (основная группа), поступивших для прерывания беременности на поздних сроках. У всех девушек-подростков основной группы беременность наступила на первом году половой жизни. Беременность была нежеланной. В качестве метода контрацепции использовали презерватив.

Контрольную группу составили 50 девушек, не имевших беременности.

У девушек-подростков обеих групп менструальный цикл установился сразу, в возрасте до 15 лет, менструации были по 3—6 дней через 28—31 день, умеренные, безболезненные, регулярные. Пациентки обеих клинических групп были сопоставимы по возрасту. Возраст пациенток основной группы варьировал от 12 до 15 лет, средний возраст 14,2±0,5 года. В контрольной группе — от 13 до 15 лет, средний возраст 13,2±1,0 года.

Критерии включения: нормально развивающаяся маточная беременность на сроке 13—21 нед; возраст от 12 до 15 лет, на момент поступления отсутствие тяжелой соматической патологии, наследственных заболеваний крови, аллергии на применяемые препараты. Температура тела ниже 37 ºС.

Критерии исключения: неразвивающаяся беременность с наличием кровотечения, открытие шейки матки, на момент поступления наличие тяжелой соматической патологии, наследственных заболеваний крови. Температура тела выше 37,1ºС, ранее выявленные аллергические реакции на применяемые препараты.

При прерывании беременности на поздних сроках у девочек-подростков руководствовались Приказом Минздравсоцразвития РФ №736 от 03.12.07 «Об утверждении перечня медицинских показаний для искусственного прерывания беременности». У 98 пациенток определены показания, указанные в разделе «Физиологическое состояние. Состояние физиологической незрелости беременной женщины до достижения возраста 15 лет». У 11 девочек-подростков в возрасте 15 лет беременность была прервана по медицинским показаниям — по поводу пороков развития плода. Вопрос о прерывании беременности решался перинатальным консилиумом.

Приказом Минздрава России от 01.1112 №572н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю «Акушерство и гинекология» (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий) (с изменениями на 12.01.16) определена приоритетная технология прерывания беременности в I и II триместрах — медикаментозный метод (комбинированное применение мифепристона и мизопростола) [10, 11].

Перед проведением процедуры медикаментозного аборта всем девушкам-подросткам было выполнено УЗИ для подтверждения факта и срока беременности. Лабораторное исследование перед прерыванием беременности включало общепринятые методы, регламентированные Приказом Минздрава России №434, и включало анализ мазка для оценки степени чистоты влагалищного содержимого, анализ крови на RW, гепатиты В и С, ВИЧ, определение группы крови, резус-фактора.

Во всех случаях медикаментозное прерывание беременности было выполнено при наличии добровольного информированного согласия родителей или опекунов пациенток. После прерывания беременности во II триместре хирургическое выскабливание стенок полости матки или вакуум-аспирация не требовались. Пациентки выписывались на 5-й день без осложнений.

Состояние центральной и периферической гемодинамики у девушек-подростков обследованных групп определяли методом тетраполярной реографии. Гемодинамические исследования у пациенток основной группы проводились через 2 нед и 6 мес после прерывания беременности. В качестве регистрирующего устройства использовали четырехканальный компьютерный полиграф П4Ч-02 «Кредо». Запись реограмм осуществлялась в положении пациенток на спине при задержке дыхания на полувыдохе. Для исключения постуральных расстройств под поясничную область справа подкладывали валик. Проводилась синхронная запись основной и дифференцированной реограммы, ЭКГ (1 отведение) и ФКГ (250 Гц). Системное артериальное давление рассчитывали по формуле Короткова. Для исследования центральной гемодинамики использовали следующие показатели:

1. Систолическое и диастолическое давление.
2. Ударный объем (УО) крови определяли по формуле:

УО=L·Аd·T/Z·0,0004705882 мл/мин,

где L — расстояние между электродами, см; Т — период изгнания крови, с; Ad — амплитуда систолической волны дифференциальной реограммы, мм; Z — базальный импеданс, определяемый по шкале реографа, kHz; 0,0004705882 — коэффициент, зависящий от пересчета для согласования единиц измерения.

1. Минутный объем (МО) сердца определяли по формуле:

МО=(УО·ЧСС)/1000 л/мин,

где ЧСС — частота сердечных сокращений в 1 мин.

1. Среднее гемодинамическое давление определяли из соотношения: СГД=0,7·АДд+0,3·АДс (мм рт.ст.).
2. Ударный и сердечный индекс определяли по формулам:

УИ=УО/S, мл/м².

СИ=МО/S, мл/м²,

где S — площадь тела, рассчитываемая как:

S=0,007184·Масса тела·50,425·Рост·50,725 м².

1. Общее периферическое сопротивление сосудов (ОПСС) рассчитывали по формуле:

ОПСС=79,92·СГД/МОК, дин·с·см^–5.

1. Коэффициент экономичности кровообращения (КЭК) определяли по формуле:

КЭК=(САД–ДАД)·ЧСС.

Состояние периферической гемодинамики (маточный кровоток) изучали с помощью реографии и допплерометрии.

При реографии использовали показатели:

1. Реографический систолический индекс (РСИ, МоМ), отражающий величину пульсового притока крови.
2. Амплитудно-частотный показатель (АЧП), характеризующий интенсивность кровообращения.
3. Максимальная скорость быстрого кровенаполнения (V_max, мл/с), отражающая наполнение сосудов мелкого и среднего калибра.

При оценке маточного кровотока с помощью допплерометрии оценивали:

1. ПИ — пульсовой индекс.

ПИ=МССД–МСДК/ССК, МоМ,

где ССК — средняя скорость кровотока; МССК — максимальная скорость систолического кровотока; МСДК — минимальная скорость диастолического кровотока.

1. ИР — индекс резистентности, вычисляемый по формуле:

ИР=МССК–МСДК/МССК, МоМ.

1. СДО — соотношение максимальной систолической скорости кровотока к минимальной диастолической скорости, МоМ.
2. V_a/V_d — отношение акцелеративной (V_a) к децелеративной (V_d) площади допплерограммы.

Для расчета и обработки полученных данных была использована программа «РЕО» на основе управления базами данных (SUBD) Parabox для IBM PC-совместимого компьютера.

Результаты и обсуждение

Через 2 нед после прерывания беременности на позднем сроке у подростков наблюдалась тенденция к снижению САД, снижение ДАД, СГД учащение ЧСС, увеличение МО, существенное возрастание КЭК (табл. 1).

Выявленные изменения указывали на развитие вегетативного дисбаланса (усиление как холинергических влияний, так и развитие симпатикотонии) и сопровождались формированием энергетически затратных адаптационных системных реакций сердечно-сосудистой системы (КЭК в основной группе был увеличен на 28% в сравнении с таковым в контрольной группе), что обеспечивало адекватное кровообращение после аборта (УО, СИ оставались на уровне контрольной группы).

Через полгода после аборта характер изменений системной гемодинамики у подростков оставался прежним, но был более выраженным (табл. 2).

Развитие гипотонии указывало на возрастание холинергических влияний. Дисбаланс вегетативной нервной системы проявлялся и в развитии симпатикотонии — ЧСС в основной группе подростков была на 15% выше, чем в контрольной группе. Увеличение КЭК в 1,4 раза, а ОППС на 18% в сравнении с показателями контрольной группы свидетельствовало о развитии энергетически затратных компенсаторных реакций системной гемодинамики.

Логично предположить, что у девушек-подростков после аборта формирование компенсаторных реакций системной гемодинамики и миокарда было связано с нарушением функционального состояния кровообращения в матке, что и подтверждалось данными реографии матки.

При визуальном изучении реограмм в основной группе девушек-подростков после аборта были выявлены комплексы с низкой амплитудой реографической волны, патологическим наклоном восходящей части, с деформированными верхушками (закругления, заострения, в виде плато, двугорбые), смещением инцизуры в верхнюю треть катакроты, с резко выступающей диастолической кривой. Это отражало снижение артериального притока крови в исследуемую область и затруднение венозного оттока крови.

Несмотря на снижение САД и ДАД, в основной группе девушек-подростков отмечалось увеличение ОПСС при том же уровне СГД и МО, что должно проявляться снижением артериального притока в сосуды матки (табл. 3).

Это подтверждалось динамикой реографических показателей маточного кровотока: снижением РСИ на 36%, АЧП на 11%, V_max — на 25% после аборта в сравнении с показателями контрольной группы.

Нарушения маточного кровотока через полгода после прерывания беременности на поздних сроках оставались выраженными и проявлялись в снижении артериального притока и в увеличении венозного кровенаполнения сосудов матки (табл. 4).

На достоверное снижение кровенаполнения сосудов матки указывали дефицит пульсового кровенаполнения сосудов матки (8%), интенсивность кровообращения (18%), уменьшение времени кровенаполнения сосудов матки практически наполовину по сравнению с контрольной группой.

При проведении допплерометрии у 42 (38,5%) девушек-подростков после аборта было выявлено уменьшение кровотока в маточных артериях, а также снижение диастолического компонента кровотока и появление дикротической выемки в фазу ранней диастолы (табл. 5).

Примечание. ОПК — относительная плотность кровотока.

В контрольной группе данные изменения наблюдались только у 5 девочек с патологической прибавкой массы тела. Относительная плотность кровотока (ОПК) у девушек-подростков основной группы имела тенденцию к снижению по сравнению с таковой у девочек из контрольной группы.

Сравнительный анализ скоростей кровотока в правой и левой маточных артериях не установил достоверных отличий в отклонениях показателей общего периферического сосудистого сопротивления, которое в среднем составило 7,4±0,25%.

Через полгода после прерывания беременности на позднем сроке изучаемые допплерометрические показатели резко изменялись за счет увеличения периферической резистентности сосудов матки (табл. 6).

У 100% обследованных как в основной группе, так и в контрольной было выявлено снижение показателей скорости кровотока в маточных артериях, относительной плотности кровотока, повышение индексов резистентности и отношений акцелеративной к децелеративной площади допплерограммы. Эти нарушения достоверно чаще встречались в группе девушек-подростков после прерывания беременности (p<0,05), что, по-видимому, связано с инволюцией матки в послеабортном периоде, и проявлялось в резком снижении диастолического компонента кровотока маточных артерий.

Известно, что процессы регенерации, репарации, инволюции матки в послеабортном периоде в немалой степени зависят от адекватного кровотока в сосудах матки (ее дуговых артериях). При нарушении регионального маточного кровотока наблюдается замедление окислительно-восстановительных, репарационных процессов в эндометрии, мышце матки, что может приводить к тканевой гипоксии тазовых органов. Развитие хронической железодефицитной анемии приводит к распространенной гипоксии многих органов, в том числе в репродуктивной системе, а формирование патологических энергетически затратных компенсаторных реакций усиливает энергетический дефицит, способствует развитию хронических заболеваний в репродуктивной системе.

Заключение

Таким образом, прерывание беременности на позднем сроке у девушек-подростков сопровождалось как региональными нарушениями маточного кровотока, так и компенсаторными изменениями центральной гемодинамики. Последние не только имели определенный патологический характер, являясь следствием снижения маточного кровообращения, но и сопровождались повышением энергетических затрат.

Наши исследования показали, что как центральные гемодинамические нарушения, так и региональные нарушения маточного кровотока отмечались и у девушек контрольной группы. Однако в группе девушек-подростков после аборта на позднем сроке эти нарушения (снижение артериального притока и затруднения венозного оттока крови в сосудах матки) наблюдались значительно чаще и были более выраженными по сравнению с таковыми в контрольной группе уже в раннем послеабортном периоде.

Через полгода после прерывания беременности во II триместре беременности нарушения регионарного и системного кровообращения становились более выраженными, что, вероятно, может приводить к замедлению окислительно-восстановительных, репарационных процессов в эндометрии, мышце матки, тканевой гипоксии тазовых органов, замедлению восстановления органов репродуктивной системы, а в отдаленном анамнезе — к серьезным нарушениям репродуктивной функции. Проведенное исследование в очередной раз доказывает, что необходимо активно проводить мероприятия по первичной профилактике крайне нежелательной беременности у девочек и девушек-подростков. Для этого требуются усилия всего общества в целом по воспитанию высоконравственного человека. Ведущая роль в изучении состояния, контроля и коррекции становления девочки—девушки—женщины—матери принадлежит органам здравоохранения, акушерам-гинекологам, которые должны активно вмешиваться в этот сложный биологический, социальный, психологический процесс и управлять им.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Ю.И. Ишпахтин;

Сбор и обработка материала — Л.С. Матюшкина;

Написание текста — Л.Е. Кривенко;

Редактирование — Л.Е. Кривенко.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.