Бактериальный вагиноз (БВ) — это состояние, характеризующееся заменой Lactobacillus spp. анаэробными микроорганизмами Gardnerella vaginalis, Prevotella, Atopobium vaginae, Mobiluncus spp., Bacteroides spp. [1].

Глобальная заболеваемость бактериальным вагинозом варьирует в широких пределах, по различным оценкам составляет от 8 до 75%, поэтому эта патология остается актуальной и для врачей-практиков, и для ученых всего мира [2]. Такой повышенный интерес мирового врачебного сообщества к проблеме БВ обусловлен высокой частотой рецидивов и связанных с ним возможных осложнений как у гинекологических больных, так и во время беременности и родов. Доказано, что наличие БВ ассоциировано с повышенным риском заражения ВИЧ-инфекцией и другими инфекциями, передаваемыми половым путем, а также с повышенной частотой невынашивания беременности, преждевременных родов и послеродовых осложнений [3].

Установлено, что после терапии БВ уже в течение года рецидив развивается у 58% женщин (еще у 12% формируется промежуточный тип микрофлоры, 4—6 баллов по шкале Ньюджента) [4, 5].

Профилактика рецидивирующего течения БВ позволяет снизить частоту рецидивов, но не позволяет полностью исключить эпизоды БВ при отмене лечения. Возобновление БВ после окончания противорецидивной терапии может быть также связано с присутствием во влагалище некультивируемых или трудно культивируемых, не чувствительных к лекарственным средствам микроорганизмов, которые не были верифицированы у пациентки до начала терапии.

Проблемы терапии рецидивов БВ обусловлены сложностью патогенеза и этиологии. Так, в литературных источниках появляется большое количество данных о том, что БВ вызван дисбалансом всей экосистемы влагалища по составу, структуре, числу микробных биотопов влагалища. Предполагают, что важным фактором в становлении типа микробиоценоза влагалища являются особенности иммунного ответа организма-хозяина и/или генетические особенности макроорганизма [6]. Коррекция микробиоценоза у таких пациенток может быть безрезультатной [6]. Рецидивы БВ связывают с образованием биопленок, устойчивых бактериальных ассоциаций, формирующих резистентность бактерий к различным антибактериальным препаратам [7, 8].

Второй этап терапии (дотация пробиотических средств) позволяет удлинить безрецидивный интервал [9]. На втором этапе комплексного лечения пациенток с БВ может быть использован препарат мульти-гин актигель. Гель мульти-гин актигель — это препарат, который имеет в своей структуре оригинальный, созданный на основе биоактивных полисахаридов биологически активный комплекс 2QR. Гель мульти-гин актигель не имеет запаха, компонентов животного происхождения, опасных химических веществ, консервантов или гормоноподобных веществ, поэтому его использование абсолютно безвредно и надежно.

В соответствии с инструкцией к препарату, комплекс 2QR содержит сетчатый сополимер галактоарабинана и полиглюкуроновой кислоты, ксантановую смолу, глицерин, каприлилгликоль с рН 4,1. Комплекс 2QR обладает исключительной способностью блокировать механизм адгезии анаэробных бактерий и таким образом нейтрализует действие этих бактерий, улучшает структуру слизистой оболочки влагалища, способствует нормализации рН [10—12].

Снижение рН влагалища до оптимальных показателей приводит к уменьшению размножения бактерий-анаэробов, разрушению защитных биологических пленок и восстановлению количества собственных лактобацилл [12, 13].

Варианты возможности предотвращения рецидивов БВ продолжают активно изучаться. В последние годы активно разрабатываются не только принципиально новые по химическому составу препараты, но и различные схемы сочетания и длительности применения уже известных лекарственных средств для борьбы с рецидивами БВ.

Цель исследования — изучить эффективность, переносимость, безопасность и противорецидивную активность мульти-гин актигеля на втором этапе терапии женщин репродуктивного возраста с БВ.

Задачи исследования — определить эффективность и безопасность применения мульти-гин актигеля в качестве терапии второго этапа при БВ; сравнить длительность ремиссии после использования мульти-гин актигеля и геля вагинального в одноразовых тюбиках, содержащего 225 мг активного вещества — молочную кислоту — и вспомогательные компоненты — гликоген, натрия лактат, гидроксипропилметилцеллюлозу, пропиленгликоль, воду.

Материал и методы

В период с марта 2018 г. по март 2019 г. нами проведено сравнительное исследование по изучению эффективности, переносимости, безопасности и противорецидивной активности препарата мульти-гин актигеля в качестве варианта второго этапа лечения пациенток с бактериальным вагинозом.

В исследовании приняли участие 90 пациенток в возрасте от 18 до 45 лет (средний возраст 30,2±2,5 года), которым был поставлен диагноз рецидивирующий бактериальный вагиноз.

Формирование групп исследования, сбор данных анамнеза, жалоб пациенток, оценка клинических симптомов проводились на амбулаторном приеме в ООО «Мира».

На каждую участницу исследования была заполнена специально разработанная статистическая карта наблюдения, где были учтены возраст, пол, профессия, наличие вредных привычек и производственных факторов, сексуальная функция, менструальная и детородная функции, перенесенные соматические и гинекологические заболевания.

Все участницы исследования предъявляли жалобы на обильные выделения из половых путей, жжение, зуд, дискомфорт в области половых органов. Жалобы на «рыбный» запах влагалищных выделений отмечали 86 (96%) женщин.

Число рецидивов, по данным анкет, было от 3 до 6 в год. При анализе результатов обследования нами было выявлено, что обе группы не имели статистически значимых различий по возрасту, анамнезу, клиническим проявлениям, данным микробиологического обследования.

По данным анкетирования наших пациенток, гетеросексуальные половые контакты с одним партнером были у 70 (77,8%), у 10 (11,1%) — гетеросексуальные половые контакты с одним партнером с использованием орального и/или анального секса, 5 (5,6%) пациенток состояли в гомосексуальных отношениях и 5 (5,6%) указали на гетеросексуальные отношения более чем с одним партнером.

Никотиновая зависимость выявлена у 70 (78%) пациенток, участвовавших в исследовании.

По данным акушерско-гинекологического анамнеза пациенток, включенных в исследование, нормальный менструальный цикл был у 84 (93,4%), обильные менструальные кровотечения при регулярном менструальном цикле диагностированы у 4 (4,4%), вторичная олигоменорея выявлена у 2 (2,2%).

Диагноз БВ ставили на основании общепринятых рекомендаций R. Amsel и соавт. с использованием соответствующих критериев [14]. Сочетание трех из перечисленных ниже четырех признаков свидетельствует о наличии БВ. Критерии постановки диагноза БВ:

1) наличие гомогенных беловато-серых выделений, равномерно распределяющихся по стенкам влагалища;

2) повышение уровня влагалищного рН>4,5;

3) положительный тест с 10% раствором гидроокиси калия (присутствие специфического запаха несвежей, гнилой рыбы) — определение летучих аминов;

4) обнаружение в нативных препаратах или «грам-мазках» «ключевых клеток».

Лабораторное подтверждение диагноза проводилось следующими методами:

— pH-метрией влагалищной жидкости с помощью тест-полоски «Кольпо-тест рН» («Биосенсор АН»);

— методом микроскопического исследования мазка (полуколичественно). Этот метод дает возможность оценки общей бактериальной обсемененности, состояния эпителиального слоя влагалища, лейкоцитарной реакции, структуры микрофлоры, выявления дрожжеподобных грибов рода Candida, влагалищных трихомонад Trichomonas vaginalis и гонококковой инфекции. Такой метод является «золотым стандартом» диагностики бактериального вагиноза, при которм чувствительность составляет 100%;

— методами полимеразной цепной реакции (ПЦР) в режиме реального времени (Фемофлор-16) — определения наличия/отсутствия широкого спектра клинически значимых условно-патогенных микроорганизмов, в том числе микоплазм и уреаплазм, а также грибов рода Candida, количественной оценки геномной ДНК человека (КВМ — контроль взятия биоматериала), бактериальной обсемененности [15].

Критерием включения в данное исследование стало наличие у пациенток в возрасте от 18 до 45 лет лабораторно подтвержденного БВ. Критериями исключения пациенток из исследования стали: беременность, наличие клинически значимых заболеваний (острых и хронических), в том числе онкологических, эндокринологических нарушений, наличие у пациенток инфекций, передаваемых половым путем, прием менопаузальной гормональной терапии или использование комбинированных оральных контрацептивов.

Рандомизация пациенток, участвующих в исследовании, проводилась методом случайной выборки с использованием компьютерной программы Exel. Пациентки, выбранные для исследования, были разделены на две репрезентативные группы.

Согласно «Клиническим рекомендациям по диагностике и лечению заболеваний, сопровождающихся патологическими выделениями из половых путей» от 2019 г. [16], основным направлением в лечении БВ должна являться элиминация повышенного количества анаэробных микроорганизмов, что достигается применением этиотропных препаратов группы 5-нитроимидазола или клиндамицина. Для своего исследования мы использовали в качестве препарата первой линии 2% крем клиндамицина фосфата.

1-ю группу (n=45) составили пациентки, получавшие в качестве терапии первого этапа 2% крем клиндамицина фосфата в течение 7 дней по 1 дозе вагинально на ночь. В качестве поддерживающей терапии на втором этапе пациентки применяли гель мульти-гин актигель по 1 аппликации 2 раза в день в течение 5 дней, а далее по пролонгированному режиму использования 1 раз в 3 дня в течение 6 мес.

2-ю группу (n=45) составили пациентки, получавшие в качестве терапии первого этапа 2% крем клиндамицина фосфата в течение 7 дней по 1 дозе вагинально на ночь. Для второго этапа терапии использовали вагинальный гель, содержащий в качестве активного вещества молочную кислоту (225 мг) и вспомогательные компоненты — гликоген, натрия лактат, гидроксипропилметилцеллюлозу, пропиленгликоль, воду (1 раз в неделю в течение 6 мес).

Для оценки эффективности препарата мульти-гин актигель как средства профилактики рецидивов, всем пациенткам, включенным в протокол исследования, проводились тест pH-метрии влагалищной жидкости, микроскопическое исследование мазка и ПЦР в реальном времени (Фемофлор-16) на 28—30-й, 80—90-й день и 110—120-й день с момента окончания лечения.

Критериями излечения и отсутствия рецидивов были: отсутствие жалоб и клинических проявлений БВ при гинекологическом осмотре и отрицательные результаты контрольных лабораторных исследований (отсутствие ключевых клеток, микроорганизмов, ассоциированных с бактериальным вагинозом, — бактерий: Streptococcus spp., Gardnerella vaginalis + Prevotella bivia + Porphyromonas spp., Enterobacterium spp., Atopobium vaginae, Staphylococcus spp., Ureaplasma urealiticum, Mycoplasma hominis, Prevotella spp., Megasphera spp., Eubacterium spp., Leptotrichia spp. + Sneathia spp. + Fusobacterium spp., Peptostreptococcus spp. и других микроорганизмов, а также Lactobacillus spp. и общего количества бактерий.

Отсутствие рецидива БВ считали эффективным результатом двухэтапной терапии пациенток с БВ в пролонгированном режиме в течение 6 мес.

Результаты

Анализ изменения жалоб больной и клинических проявлений БВ показал существенную положительную динамику в обеих группах уже после первого контрольного обследования (14 дней после окончания лечения), и хороший противорецидивный эффект сохранялся на 3-м и 6-м месяцах в обеих группах (таблица).

Эффективность терапии оценивалась и по критериям Амселя через 14 дней после окончания основного курса двухэтапного лечения, через 1, 3 и 6 мес у пациенток обследуемых групп с рецидивирующим БВ. В обеих группах была отмечена высокая эффективность, которая составила через 6 мес в 1-й группе 89%, т.е. отсутствие жалоб и клинических проявлений заболевания у 40 больных, во 2-й группе — 91% — отсутствие жалоб и клинических проявлений БВ у 41 пациентки, без статистически достоверных различий между группами (р=0,5).

Данные рН-метрии до начала исследования, при первом визите, достоверно не различались между группами. К концу первого месяца в обеих группах у большинства пациенток было отмечено снижение рН влагалища до нормальных значений — менее 4,5, и такая тенденция сохранилась в обеих группах и до окончания исследования — через 3 и 6 месяцев соответственно (рис. 1).

На фоне проводимой терапии отмечалась положительная динамика в обеих группах по показателю аминового теста (рис. 2), его значения статистически не отличались в обеих группах (р>0,5).

Уменьшение количества «ключевых клеток», содержание лейкоцитов менее 10 в поле зрения, единичная кокковая флора при микроскопическом исследовании влагалищных мазков и появление отрицательного аминового теста зарегистрировано в обеих группах обследования в 100% наблюдений при контрольном исследовании. Через 3 мес у 2 (4%) обследуемых в каждой группе, а через 6 мес у 5 (11%) пациенток 1-й группы и у 4 (9%) 2-й группы были выявлены клинические и лабораторные признаки рецидива заболевания. Полученные результаты согласуются с данными литературных источников [3, 4]. БВ рецидивирует у 30—60% больных в течение 3—6 мес от начала двухэтапного лечения. У пациенток 1-й группы, получавших лечение по двухэтапной схеме с пролонгированным использованием интравагинального введения препарата мульти-гин актигель (по 1 дозе 2 раза в неделю в течение 3 и 6 мес), эффективность терапии была не менее высокой, чем у пациенток 2-й группы, получавших терапию вагинальным гелем, содержащим в качестве активного вещества молочную кислоту (р=0,5), и составила 89 и 91% соответственно.

Восстановление микробиоты влагалища оценивалось по данным ПЦР в режиме реального времени (Фемо-флор-16). Было отмечено быстрое восстановление равновесия между комменсалами и условно-патогенными микроорганизмами влагалищной микробиоты в обеих группах уже к первому контрольному обследованию, которое сохранилось в 89 и 91% соответственно до 6-го месяца (р=0,5). В обеих группах было отмечено достоверное увеличение количества лактобацилл в общей бактериальной массе через 3 и через 6 мес лечения по сравнению с исходными данными. При первом визите в обеих группах количество лактобацилл достоверно не различалось и было сниженным, менее 10⁷ ГЭ/мл¹. На фоне лечения через 3 и 6 мес в обеих группах количество лактобацилл было в пределах нормы и составило концентрацию более 10⁸ ГЭ/мл (р=0,2).

При заключительном визите нами оценивалась эффективность, переносимость, удобство использования предложенных препаратов по отзывам пациенток (заполнение анкет). Большинство пациенток — 42 (94%) 1-й группы и 45 (100%) 2-й группы отметили удобство применения препаратов, особенно при наличии одноразовых аппликаторов геля, содержащего молочную кислоту. У 2 (4%) пациенток 1-й группы отмечен зуд и жжение влагалища при использовании мульти-гин актигеля и у 3 (6%) пациенток 2-й группы — геля, содержащего молочную кислоту, что, возможно, обусловлено индивидуальной повышенной чувствительностью к химическим составляющим препаратов, но терапия пациентками была продолжена.

Заключение

Результаты проведенного исследования полностью совпадают с данными большинства других российских и зарубежных работ, продемонстрировавших высокую эффективность двухэтапной терапии БВ.

Традиционно в двухэтапной терапии БВ в качестве препарата второго этапа применяются пробиотики, различные штаммы лактобактерий в виде вагинальных капсул, суппозиториев, растворов, таблеток, содержащих не менее 10⁶ живых микроорганизмов, что прописано в «Клинических рекомендациях по диагностике и лечению заболеваний, сопровождающихся патологическими выделениями из половых путей» от 2019 г. [16].

Наше исследование показало, что препарат мульти-гин актигель хорошо переносится пациентками, удобен и прост в применении, имеет минимальные побочные эффекты даже при длительном использовании. Отмечена высокая приверженность к продолжению использования мульти-гин актигеля у наших пациенток.

Таким образом, данные нашего исследования показали возможность использования мульти-гин актигеля в качестве альтернативного, эффективного и безопасного препарата для проведения второго этапа терапии больных с БВ и профилактики рецидивов путем нормализации pH и создания благоприятной среды для восстановления лактобактерий в вагинальном биотопе пациенток.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Ю.А. Журавлева;

Сбор и обработка материала — Н.А. Гептинг, А.Н. Паршина, Л.В. Бунеева, Г.Д. Гитт, Ю.А. Журавлева;

Написание текста — Ю.А. Журавлева;

Редактирование — Ю.А. Журавлева

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

¹ГЭ/мл — количество геномных эквивалентов клеток микроорганизмов в 1 мл биологического образца.