13—16 апреля 2019 г. в отеле «Маритим» в Анталии (Турция) состоялась XX конференция Дунайской лиги по борьбе с тромбозами и геморрагиями. Эта лига была организована в 1983 г. странами, имеющими границу по реке Дунай. Советский Союз был также представлен в этой организации. Председателями конференции были профессор К. Кавакли (Турция), профессор Д. Микович (Сербия).

Основными проблемами конференции являлись врожденные дефекты системы гемокоагуляции, лечение гемофилии, патология гемокоагуляции у женщин, диагностика болезни Виллебранда, патология тромбоцитов, тромбофилия, профилактика тромбозов при лапароскопических операциях, лечение легочной тромбоэмболии.

Что же полезного для акушеров-гинекологов было в докладах прошедшей конференции?

В теме гемофилия, довольно далекой от нашей специальности, был сделан интересный вывод — предостережение о том, что выработка ингибиторов к VIII фактору свертывания крови очень часто встречается при использовании рекомбинантного VIII фактора по сравнению с препаратами, полученными из плазмы доноров.

В докладе проф. Д. Микович отмечено, что у женщин с болезнями нарушения свертывания крови меноррагия встречается в 30% наблюдений, самой частой причиной этого является болезнь Виллебранда I типа, при которой содержание фактора Виллебранда составляет менее 30 МЕ/дл. При синдроме потери плода обследование должно исключать патологию фибриногена и XIII фактора свертывания крови; при выявленных врожденных дефектах гемостатических факторов перед родоразрешением следует обеспечить уровень дефицитных факторов более 50 МЕ/дл в случае родоразрешения через естественные родовые пути, либо абдоминальным способом с последующим профилактическим применением препаратов в течение 3—4 дней после самопроизвольных родов и в течение 5—7 дней после родоразрешения кесаревым сечением для предупреждения кровотечений.

При выступлении проф. Имре Бодо (Венгрия) о современных критериях диагноза болезни Виллебранда появлялась обеспокоенность в связи с тем, что в Москве пока не существует учреждения, где могут поставить диагноз этого заболевания с указанием подтипа патологии.

В докладе D. Uesim (Франция), посвященном гемокоагуляции при беременности, была подчеркнута роль болезни Виллебранда в генезе поздних послеродовых кровотечений. По мнению автора, в III триместре беременности целесообразен мониторинг количества FVIII и фактора Виллебранда при их уровнях менее 50 МЕ/дл; для нормализации показателей «FVIII, концентрация», «фактор Виллебранда, концентрация» коагуляционной активности требуется 1—2 нед, в течение которых остается риск позднего послеродового кровотечения, поэтому проведение тестов для определения концентрации указанных факторов через 3—5 дней после родов является обязательным.

Течение беременности у носителей гена гемофилии должно сопровождаться определением пола плода в сыворотке материнской крови; в случае определения мужского пола инвазивный анализ ворсин хориона подтверждает диагноз, и семья принимает решение о пролонгировании беременности. Родоразрешение должно проводиться при содержании FVIII и FIX выше 50 МЕ/дл; кесарево сечение не снижает риск развития внутричерепных кровоизлияний, при родах через естественные родовые пути следует избегать как затяжных родов, так и инструментального родоразрешения. У пациенток повышен риск послеродовых кровотечений. Рекомендации по ведению новорожденных: не должна производиться выписка ранее 5—6-го дня после родов, через 2—4 нед следует практиковать вызов в стационар для клинического и лабораторного обследования.

Ряд докладов был посвящен синдрому «липких тромбоцитов» (sticky platelet syndrom — SPS). Синдром характеризуется гиперагрегацией тромбоцитов в ответ на очень низкие концентрации аденозинфосфатной кислоты (АДФ) и адреналина, имеет семейный анамнез и рассматривается в качестве врожденной тромбофилической тромбоцитопатии. По данным Словацкого национального регистра тромбофилических состояний, синдром SPS был выявлен у 776 (24%) из 3127 пациентов и был связан с такими нозологическими формами, как артериальный тромбоз, инсульт, инфаркт миокарда, мигрень; женщины составляли ⅔ пациентов с SPS-синдромом. Препарат выбора при лечении SPS-синдрома — аспирин. При синдроме SPS, по данным Л. Станчаковой (Словакия), в 20% наблюдений встречается привычный выкидыш. При диагнозе синдрома SPS у пациенток без клинических проявлений показано применение препаратов ацетилсалициловой кислоты до беременности, во время нее и в послеродовом периоде. В случае установления генетических причин синдрома SPS выявлено к настоящему времени 16 однонуклеарных полиморфизмов (SNP — single nucleotide polymorphism), связанных с формированием синдрома (Юрай Сокол, Словакия).

В лекции одного из ведущих гематологов мира Ф. Розендаля подчеркивалась проблема малой эффективности диагностики врожденной тромбофилии в эпидемиологии тромбозов в связи с высокой стоимостью тестов и редкостью встречаемой патологии.

По нашему мнению, лучшим среди докладов конгресса было сообщение Э. Зарик (Черногория) о мутации протеина S как фактора риска неблагоприятного акушерского прогноза. Описана семья, в которой родилась девочка, гомозиготная по гену PROS-I, с содержанием протеина S менее 10%; с момента рождения у ребенка отмечались судороги, гипертермия, тромбоз церебральных вен. Проводилось лечение антикоагулянтами и свежезамороженной плазмой. При обследовании родителей установлено, что они оба являются гетерозиготными носителями гена PROS-I, расположенного в 3-й хромосоме. У матери было снижено содержание протеина S — 49%, у отца — нормальное. Следующий ребенок этой пары — мальчик; он является гетерозиготным носителем гена PROS-I и клинически здоров. Биопсия хориона позволяет поставить пренатальный диагноз гомозиготного носительства этого гена — практически смертельного заболевания для человека.

В выступлении Д. Вуселич (Сербия) подчеркивалась необходимость профилактики тромбоэмболических осложнений при лапароскопических операциях, что, к сожалению, связано с увеличением количества геморрагических осложнений после вмешательства.

На специализированной «русской» секции было сделано 5 докладов. Наиболее интересным из них был доклад проф. Т. Аболиной о 5 наблюдениях тромбоза у новорожденных с гипергомоцистеинемией и полиморфизмом генов, регулирующих фолатный цикл: 4 тромбоза синусов мозга и 1 тромбоз брюшной аорты. От МОНИИАГа было представлено 2 доклада на темы церебральных венозных тромбозов у беременных и мониторинга гепаринотерапии у беременных с тромбозами и тромбофилией, которые вызвали интерес у аудитории.

Какие выводы следует сделать после посещения данного конгресса?

1. Далеко не каждые гематолог и сосудистый хирург способны квалифицированно проконсультировать беременных с тромботическими и геморрагическими осложнениями.

2. Ахиллесовой пятой современной клинической медицины является лабораторная диагностика заболеваний, связанных с нарушениями гемокоагуляции.

3. Необходимо создание Национального Российского регистра тромбофилических состояний и коагулопатий.

Сведения об авторах

Мельников А.П. — к.м.н.; e-mail: promel1980@yandex.ru; https://orcid.org/0000-0002-7426-9040;

Будыкина Т.С. — д.м.н.; e-mail: budyt@mail.ru; https://orcid.org/0000-0001-9873-2354;

Травкина А.А. — к.м.н.; e-mail: arinamamba@mail.ru, https://orcid.org/0000-0003-0494-74-13;

Кащук М.Г. — аспирант; e-mail: marina.kaschchuk@yandex.ru; https://orcid.org/0000-0003-2679-3734