Несмотря на достижения клинической фармакологии и хирургического пособия, актуальной проблемой в гинекологии остаются послеоперационные осложнения [1—4]. Согласно данным отечественных исследователей нагноение послеоперационной раны возникает у 2—4% пациенток [5, 6], эвентрация — у 0,5—2,3% [7], повреждение органов брюшной полости — у 1,6% [8], внутрибрюшные кровотечения — у 0,25% [9].

Перспективным направлением в настоящее время является применение в гинекологии программы ускоренного выздоровления — «Fast track».

Основываясь на анализе патофизиологических сдвигов, происходящих в организме в ответ на хирургическую травму, датский анестезиолог-реаниматолог H. Kehlet предложил мультидисциплинарную программу ускоренного выздоровления после хирургического вмешательства — enhanced recovery after surgery — ERAS, или fast track surgery (FTS), позволившую улучшить результаты лечения хирургических больных [10, 11]. Автором было доказано, что применение этой программы снизило процент сердечно-сосудистых и дыхательных осложнений, ускорило восстановление моторной функции кишечника, что привело к более ранней реабилитации [12, 13]. Первоначально данная программа была разработана для плановых оперативных вмешательств в колопроктологии [14—17]. С течением времени концепция fast track успешно внедрилась в хирургию, гинекологию, ортопедию, урологию, онкологию [18—20].

Ключевые позиции хирургии FTS — это отказ от премедикации, использование миниинвазивных хирургических технологий, использование регионарной или мультимодальной аналгезии без системного использования опиоидов, отказ от рутинного использования дренажей и зондов, раннее энтеральное питание, ранняя активизация пациента [21—23].

Наиболее часто используются 10—15 из следующих элементов мультимодальной программы FTS [24]:

1. Дооперационное информирование пациента.

2. Отказ от механической подготовки кишечника перед операцией.

3. Отказ от предоперационного голодания больного и применение специальных углеводных смесей за 2 ч до операции.

4. Отказ от премедикации.

5. Профилактика тромбоэмболических осложнений (ТЭО).

6. Антибиотикопрофилактика.

7. Малоинвазивная хирургия.

8. Целенаправленная инфузионная терапия.

9. Регионарная анестезия и короткодействующие анестетики.

10. Отказ от рутинного дренирования брюшной полости.

11. Интраоперационная нормотермия.

12. Отказ от опиоидов в послеоперационном периоде.

13. Профилактика тошноты и рвоты.

14. Раннее энтеральное питание.

15. Ранняя активизация пациентов.

Безусловно, программа «Fast track» может быть применена в оперативной гинекологии, что позволит улучшить результаты лечения.

Первым элементом программы «Fast track» является дооперационное информирование пациентки. На этом этапе врач оценивает объективный статус пациентки и проводит с ней беседу о программе предстоящего лечения. Доказано, что подробная беседа способствует уменьшению страха и тревоги, что благоприятно влияет на течение послеоперационного периода [26].

Отказ от механической подготовки кишечника перед операцией. Достоверно доказано, что механическая подготовка толстой кишки приводит к развитию дегидратации и в настоящее время считается необоснованной процедурой [27].

Отказ от предоперационного голодания и применение углеводных смесей до операции. Доказано, что длительное предоперационное голодание приводит к нарушению обмена углеводов и развитию послеоперационной инсулинорезистентности. Обзор 22 рандомизированных исследований не выявил связи между временем последнего приема пищи перед операцией и риском аспирации [27, 28]. Согласно концепции программы «Fast track» с целью профилактики нарушений углеводного обмена всем пациенткам, за исключением больных сахарным диабетом, рекомендован прием 150 мл раствора глюкозы или декстрозы за 2 ч до операции [29].

Отказ от премедикации. Еще одним элементом программы «Fast track» на дооперационном этапе является отказ от премедикации. Обоснованием тому служит тот факт, что применение седативных препаратов на предоперационном этапе существенно удлиняет время пробуждения после наркоза и препятствует ранней активизации пациенток после операции [30].

Профилактика тромбоэмболических осложнений и антибиотикопрофилактика. Целесообразным считается применение эластической компрессии нижних конечностей и назначение гепарина не менее чем за 2 ч до начала операции и клексана не позднее 12 ч после операции [32]. В рамках программы «Fast track» определение сроков назначения антикоагулянтов рекомендовано проводить совместно с анестезиологами-реаниматологами, оценивая клинический статус и риск развития геморрагических осложнений в послеоперационном периоде [33].

Профилактика гнойно-септических осложнений. Согласно данным российского многоцентрового исследования частота развития гнойно-воспалительных осложнений после лапаротомий составляет 9,4—27,3% [34]. Нагноение послеоперационной раны значительно ухудшает результаты лечения, требует повторных оперативных вмешательств, назначения длительных курсов антибиотикотерапии [35]. Достоверно доказано, что проведение антибиотикопрофилактики так же эффективно, как и продолжительный курс антибиотикотерапии в послеоперационном периоде [36, 37].

Малоинвазивная хирургия. Одной из самых распространенных гинекологических операций является гистерэктомия [25]. Выбор хирургического доступа при гистерэктомии зависит от показаний к операции, навыков хирурга, наличия сопутствующей патологии, оснащенности лечебного учреждения. Абдоминальный доступ является наиболее распространенным в тех случаях, когда опухоль матки имеет большие размеры, есть вероятность малигнизации и требуется ревизия органов брюшной полости [38]. Согласно концепции программы «Fast track» оперативный доступ должен быть малоинвазивным — лапароскопическим или влагалищным [39, 40]. Это позволяет снизить интраоперационную травму, кровопотерю, интенсивность болевого синдрома в послеоперационном периоде. Доказано также, что во время лапароскопии брюшина повреждается в меньшей степени, соответственно, риск развития спаечных осложнений меньше [28]. Доказано, что длительность стационарного лечения пациенток после лапароскопических гистерэктомий достоверно ниже, чем у пациенток с лапаротомным доступом [41, 42].

Целенаправленная инфузионная терапия. Бесконтрольная инфузия на интраоперационном этапе может привести к гипер- или гиповолемии [43]. Гиперволемия может приводить к нарушению оксигенации и замедлению репарации тканей [44]. Доказано, что объем интраоперационной инфузии не может быть константой или определяться на основании нестабильных гемодинамических показателей, а должен подбираться индивидуально для каждой пациентки [45].

Короткодействующие анестетики и регионарная анестезия. Сбалансированная анестезия является центральным звеном программы «Fast track». Использование быстро- и короткодействующих летучих и внутривенных анестетиков, опиоидов и миорелаксантов позволяет сократить продолжительность восстановительного периода. Это позволяет сделать анестезию более управляемой и сократить время пробуждения [46]. Вместе с тем интраоперационный мониторинг биспектрального индекса дает возможность избежать излишнего воздействия седативных средств [47]. Применение во время гистерэктомий регионарной анестезии позволяет максимально сократить использование препаратов, угнетающих нервную, сердечно-сосудистую, дыхательную системы [48].

Эпидуральная анестезия обеспечивает блокаду афферентных болевых сигналов в послеоперационном периоде, что приводит к уменьшению необходимости использования наркотических анальгетиков [48, 49].

Отказ от рутинного дренирования брюшной полости. Основными задачами дренирования брюшной полости являются эвакуация раневого отделяемого и ранняя диагностика кровотечения [4]. При этом достоверно доказано, что уже через 12—24 ч после операции дренажи перестают функционировать ввиду прикрытия просвета дренажа сальником, стенками внутренних органов [11]. Кроме того, имеются данные, что спаечная болезнь развивается чаще в случаях использования дренажей [27], в связи с чем многие хирурги и гинекологи отказываются от рутинного дренирования брюшной полости [11].

Интраоперационная нормотермия. Периоперационная гипотермия приводит к развитию осложнений: пролонгации действия миорелаксантов, нарушения гемостаза, увеличения интраоперационной кровопотери, повышения риска развития раневой инфекции в послеоперационном периоде, усиления ишемии миокарда и возникновения аритмий [50]. Целесообразно начинать согревание пациентки до момента введения в наркоз с последующим продолжением согревания в условиях операционной. Следует также обеспечить подогрев инфузионных растворов до температуры 37 °C [51].

Отказ от опиоидов в послеоперационном периоде. Важным элементом программы «Fast track» в послеоперационном периоде является адекватное обезболивание. Достоверно известно, что течение послеоперационного периода во многом определяется качеством аналгезии [52]. Послеоперационная боль вызывает эмоциональный дискомфорт пациента, активирует симпатико-адреналовую систему, запускает механизмы формирования хронического болевого синдрома [53].

Традиционно для аналгезии в послеоперационном периоде применяют наркотические анальгетики. При этом использование опиатов приводит к ряду нежелательных последствий, таких как угнетение сознания, дыхательного центра, развитие пареза желудочно-кишечного тракта [54]. Согласно рекомендациям программы «Fast track» для аналгезии используют комбинации нестероидных противовоспалительных средств (НПВС), парацетамол и в исключительных случаях опиоиды [55]. Применение комбинации НПВС позволяет добиться не только анальгетического, но и жаропонижающего и противовоспалительного эффектов, а также снизить степень седации [56].

Профилактика тошноты и рвоты. Развитие тошноты и рвоты в послеоперационном периоде существенно ухудшает течение реабилитации после операций. С целью профилактики развития тошноты и рвоты за 30 мин до окончания оперативного пособия пациенткам дают дексаметазон в дозе 4—8 мг и ондансетрон в дозе 4—8 мг [16].

Раннее энтеральное питание. Традиционно энтеральное питание начинается после восстановления моторики кишечника — в среднем на 3—5-е сутки [57]. Известно, что дегенеративные изменения клеток кишечного эпителия возникают уже через 48 ч покоя. При этом раннее энтеральное питание улучшает кровообращение кишечника и приводит к быстрому восстановлению его моторной функции [58]. Исходя из этих данных, программа «Fast track» рекомендует начинать энтеральное питание уже через 6 ч после окончания оперативного вмешательства [13].

Ранняя активизация. Последним компонентом программы «Fast track» является ранняя активизация. Достоверно известно, что ранняя активизация улучшает функцию дыхания, уменьшает мышечную слабость, а также снижает риск развития тромбоэмболических осложнений [59].

Основная цель использования программы «Fast track» в гинекологии — максимально ранняя реабилитация пациентки после операции, уменьшение периода стационарного лечения, снижение количества послеоперационных осложнений и материальных затрат на лечение. Поскольку главной причиной всех возникающих послеоперационных проблем является все же операционная травма, задача врачей — минимизировать степень хирургической агрессии и ее последствий для пациента. Эффективность концепции «Fast track» в оперативной гинекологии зависит от слаженной работы акушеров-гинекологов, анестезиологической службы, реабилитологов, клинических фармакологов, среднего медицинского персонала, специалистов диагностических служб, а также от участия и заинтересованности самой пациентки.

Сведения об авторах

Сулима А.Н. — д.м.н.; e-mail: gsulima@yandex.ua; https://orcid.org/0000-0002-2671-6985

Баснаева А.Д. — клинический ординатор; e-mail: office@csmu.strace.net; https://orcid.org/0000-0003-0308-8151